間歇性導尿在加速康復外科中的應用進展

王娜，周明，朱毅，王莉，劉贊，蔡小霞

近年來，加速康復外科的開展越來越深入，通過多學科合作模式，優(yōu)化圍手術期的管理方案，減少留置尿管或者盡早拔管，并取得較好的臨床效益[1]。同時我們也發(fā)現(xiàn)一些問題，未留置尿管、盡早拔除尿管可能會增加急性尿潴留的發(fā)生率；留置尿管則會增加尿路感染的風險。圍手術期減少患者尿潴留、尿路感染的發(fā)生，有利于手術的恢復，減少住院時間，是加速康復外科護理管理的重要內容。

尿潴留是外科手術后最常見的并發(fā)癥之一，定義標準目前尚未統(tǒng)一，發(fā)病率為5%～70%[2]。圍手術期患者出現(xiàn)尿潴留的原因眾多，前列腺增生疾病導致機械性梗阻、神經源性膀胱導致動力性梗阻，導致排尿困難的發(fā)生率較高[3]。此外盆腔部位的手術、椎管內麻醉方式、鎮(zhèn)痛藥物的使用、年齡、性別等成為影響排尿的主要因素[4-6]。導尿技術是臨床上解決尿潴留的重要方式，留置尿管2d內、3～5d、6～9d，尿路感染的發(fā)生率分別為6.9%、25.8%和40.5%，留置尿管的時間與尿路感染的發(fā)生率呈正相關[7]。間歇性導尿是導尿術的一種方式，按照操作標準，分為無菌間歇性導尿、清潔間歇性導尿。1966年，由Guttman引入[8]，目前間歇性導尿作為A級證據(jù)在神經源性膀胱患者中廣泛應用[9]。在外科手術中，由于原發(fā)或繼發(fā)病變導致中樞神經系統(tǒng)或者周圍神經系統(tǒng)受到損害而出現(xiàn)神經源性膀胱，導致患者出現(xiàn)長期的排尿困難。而非神經源性膀胱患者圍手術期發(fā)生尿潴留是由上述因素綜合作用下導致的，是短期可恢復的排尿障礙。因此，本文重點討論間歇性導尿在加速康復外科非神經源性膀胱患者中的應用，筆者通過檢索Pubmed、Cochrane、Elsevier、中國知網、萬方、維普數(shù)據(jù)庫，總結間歇性導尿在骨科(非脊髓損傷手術)、胃結直腸外科、婦產科、泌尿外科4個系統(tǒng)圍手術期的應用現(xiàn)狀。

1 圍手術期尿潴留的發(fā)生機制

圍手術期發(fā)生尿潴留的原因較為復雜，藥物、神經源性、心理精神、機械梗阻、年齡以及長期留置尿管后導致的膀胱功能下降等因素都會影響患者正常排尿。研究表明，采取椎管內麻醉，術后尿潴留的發(fā)生率高達44%[4]。主要因為麻醉藥物阻滯支配逼尿肌的骶副交感神經，使得排尿反射減弱或消失，脊髓麻醉作用下血管擴張，導致低血壓的出現(xiàn)。故而術中術后增加補液量，術后1～2h內尿液生成增多[5]。此外手術時間、麻醉藥物的劑量以及術后使用鎮(zhèn)痛泵都成為術后發(fā)生尿潴留的相關因素[6]，圍手術期患者精神高度緊張，膀胱過度活動，盆底肌肉收縮無力；老年男性前列腺增生導致尿道梗阻，長時間留置尿管引起膀胱功能障礙，肌肉收縮異常，難以排尿；70歲以上的老人，由于盆底肌松弛，成為影響術后尿潴留的獨立因素[7]。但也有研究表明，年齡大于56歲已經是引起術后尿潴留的影響因素[10]。

2 導尿管相關尿路感染發(fā)生機制

留置尿管是導管相關尿路感染的直接因素，而導尿管相關尿路感染與生物膜的形成及微生物的活動緊密相關。研究發(fā)現(xiàn)細菌生物膜是導致尿路感染的重要原因[11]。大多數(shù)涉及導管相關性泌尿道感染的生物膜均是微生物群落，包括有病原微生物(如大腸桿菌、綠膿桿菌)和不常見的微生物。生物膜的形成分為沉積、粘附、定植三個階段。置入尿管后，一些尿液成分(蛋白質和其他有機分子)在導管表面形成調節(jié)膜，浮游微生物黏連在導管上，通過胞外聚合物增加粘附作用，并在管壁內外進行活動。與此同時，微生物可以對抗尿液流動，在膀胱和腎臟等泌尿系統(tǒng)的其他部位進行活動，甚至可能到達血液系統(tǒng)，繼續(xù)擴大危害[12]。留置尿管的時間每延長1d，導管表面生物膜形成的風險會增加3.55倍[13]，而尿路感染率則會增加5%[14]。另外，導管內污染也是導致導尿管相關尿路感染的一個重要因素[15]，尿液在導尿管內逆行時，導尿管內細菌的移動速度比導管外快，在相同細菌數(shù)量的條件，導管腔內的菌尿發(fā)展情況更值得關注[16]。加速康復外科的理念是減少管道的留置或盡早拔管，以減少感染的發(fā)生。在膀胱管理中，導尿管本身就是尿路感染的重要原因，留置時間越久，感染的危險性越大。

3 間歇性導尿的作用機制

膀胱是位于恥骨后面的一個中空的肌肉器官，膀胱壁由平滑肌組成，受自主神經系統(tǒng)控制，在上述圍手術期多種因素作用下，導致神經(包括中樞神經和周圍神經)、膀胱逼尿肌或膀胱出口肌肉出現(xiàn)問題，影響正常的膀胱排尿[17]。間歇性導尿通過反復刺激神經肌肉、模擬生理性膀胱功能、正反饋3個方面發(fā)揮作用。首先，導尿術使用中空柔軟的導管(如硅膠管)，經過尿道，將膀胱內的尿液引出。在此過程中，近端尿道和遠端尿道受到刺激均會引起膀胱興奮性反應，并沿盆神經傳入骶髓排尿反射中樞，與此同時，脊髓將膀胱興奮性信息上傳至高級排尿反射中樞，產生尿意[18]。間歇性導尿增加導管植入次數(shù)，反復刺激神經肌肉，促進排尿反射的恢復。其次，留置尿管通過球囊將尿管固定在膀胱內，但也會帶來尿路引流不完全、膀胱和尿道損傷，而尿路引流不完全縮小了膀胱生理壓力差，增加腎臟功能受損的風險。間歇性導尿遵循病人的排尿意愿或規(guī)律，定期排空膀胱，給膀胱帶來生理性的擴張和收縮的過程，維持膀胱生理壓力差，有利于保持膀胱容量和收縮功能，減少腎臟的損害。最后，在排尿的過程中，患者主觀有較強的排尿意愿，有利于促進膀胱產生正反饋的排尿反射，加快膀胱神經肌肉功能的恢復[19]。

4 間歇性導尿在加速康復外科中的應用

間歇性導尿能夠減少圍手術期尿潴留及尿路感染的發(fā)生，以下將介紹間歇性導尿在骨科、胃結直腸外科、婦產科、泌尿外科圍手術期的應用情況。

4.1 骨科手術 研究表明，骨科手術后尿潴留的發(fā)生率為10%～44%[20]，骨盆骨折及下肢骨折術后的發(fā)生率相對較高。尿潴留會影響術后尿路感染的發(fā)生發(fā)展，并增加傷口感染的危險性[21]。在關節(jié)置換術后，尿路感染使假體感染發(fā)生的風險增加3～6倍，給術后康復帶來阻力[22-23]。根據(jù)最新的文獻研究，由于留置導尿可增加術后尿道感染，全關節(jié)置換的患者不建議進行常規(guī)導尿[24]。而間歇性導尿可以解決圍手術期尿潴留的問題。Nyma等[25]對170例髖關節(jié)置換手術的患者進行研究，結果顯示無菌間歇性導尿與留置導尿在尿路感染的發(fā)生率上沒有差異，但在膀胱功能恢復的時間上，無菌間歇性導尿組比留置導尿組的快一倍。該研究中無菌間歇性導尿組多次使用膀胱掃描，以確定膀胱容量，所花費的護理時間較多，成本較高，但病人從中獲益更多[26]。國內學者認為無菌間歇性導尿組比留置導尿組費用更少[27]。國內外研究出現(xiàn)差異的原因，可能與使用膀胱掃描進行多次監(jiān)測有關。在加速康復外科中，膀胱掃描是監(jiān)測膀胱功能的重要手段。Kort等[28]對638例采用膀胱掃描方案的病例進行回顧性研究規(guī)定，術中液體量≤1000ml，若術前膀胱容量>250ml，術中給予留置尿管，術后第二天拔除導尿管；若術前膀胱容量<250ml，進行膀胱容量監(jiān)測，不予干預，當膀胱容量>600ml，行無菌間歇性導尿，當膀胱容量<100ml，停止監(jiān)測。該研究術后尿潴留的發(fā)生率僅為12.9%。研究者還發(fā)現(xiàn)手術結束后，麻醉復蘇期間測定的膀胱容量>200ml，則最有可能發(fā)生尿潴留，其相關性達到95%，也有研究表明術前膀胱容量>270ml是術后尿潴留發(fā)生的獨立危險因素[29]。在圍手術期，間歇性導尿的間隔時間目前研究較少，可能與膀胱功能障礙的短期、暫時性特征有關。間歇性導尿的主要依據(jù)是膀胱容量，建議使用膀胱掃描儀器進行適時的評估，當膀胱容量>600ml，給予間歇性導尿，解除膀胱內高壓力，并保持膀胱內壓力<40cmH2O[30]，以期減少腎功能損傷。因此在加速康復外科的圍手術期，應該增加對患者膀胱容量的關注，術前進行風險評估，術后給予積極的誘導，減少術后尿潴留的發(fā)生率，減輕病人的痛苦。

4.2 胃結直腸外科手術 間歇性導尿在胃結直腸外科發(fā)揮較好的作用。張國虹[31]通過對90例腹部手術患者進行研究，無菌間歇性導尿組在尿路感染、治療時間、膀胱容量、殘余尿量的結果均優(yōu)于留置導尿組，此結果與羅永艷[32]的研究是一致的，但是在疼痛評分上2組沒有差異，這可能與病人良好的依從性有關。但是這兩個研究在隨機性、研究內容、偏移控制上存在瑕疵，文獻質量等級不高，研究結果應客觀看待。此外，間歇性導尿還有利于患者早期活動，增加舒適度[33]。胃結直腸外科開展加速康復外科較早，取得較好的效益，2016中國加速康復外科圍手術期專家共識提出要減少尿管的留置或盡早拔除留置尿管，一般要求術后1～2d拔除留置尿管[34]。2018專家共識要求術后24h后拔除尿管，腹腔低位腸道切除術后留置尿管2天左右[1]。但是研究表明，僅有47%～70%的患者符合加速康復指南尿管管理要求，而幾近一半的患者需要繼續(xù)留置尿管[35]。研究表明尿管留置時間每增加1d，尿路感染的風險會增加5%。而間歇性導尿每次置入尿管會增加0.5%～20%的感染率。但是短期內間歇性導尿與留置導尿在尿路感染率上的關系還有待進一步的研究。Griffiths等[38]認為術后24h內留置尿管對預防患者發(fā)生尿潴留具有較好的效果，該研究還建議在胃腸術后2d內拔除留置導尿管。近期的一項隨機對照研究中[39]，術后48h內和48h后拔除尿管，尿潴留的發(fā)生率分別為12.4%、3.2%，48h后拔除尿管尿潴留的發(fā)生率更低。目前并沒有證據(jù)表明，術后立即拔除尿管比術后48h內留置導尿管更具有優(yōu)勢，反而增加了尿潴留發(fā)生的機會。目前，無菌間歇性導尿在胃結直腸外科的應用有限，可能與加速康復外科的理念的深入有關，針對目前存在的較多問題，筆者建議采取留置導尿聯(lián)合無菌間歇導尿的方式，或許可以減少術后尿潴留和尿路感染的發(fā)生率。針對留置導尿與無菌間歇性導尿發(fā)揮作用時間上有待進一步的探究，特別是在短期內兩者之間的效果對比。

4.3 婦產科手術 婦產科手術主要集中在盆腔內進行，術中對膀胱尿道及盆腔神經叢的刺激均可能影響術后自主排尿情況，其尿潴留發(fā)生率最高可達44.9%[40]。Hakvoort[26]在2011年通過問卷調查的方法，調查婦科手術后患者導尿方法的意向，結果顯示婦科手術后的患者更傾向于清潔間歇導尿的方法，這可能與操作方便且費用較低有關。有關研究對比間歇性導尿與留置導尿、兩者之間的尿路感染率，研究結果存在爭議。Millet[41]對分娩的婦女進行研究的結果顯示：清潔間歇性導尿組尿路感染率比留置導尿組高7%。占慧明等[42]的研究則證明自我清潔間歇導尿組尿路感染的發(fā)生率低于留置導尿組。這些差異可能與操作標準及尿路感染的定義不一致有關[43]。關于膀胱護理時間方面，Naik[44]通過對比無菌間歇導尿與恥骨上膀胱造瘺，結果無菌間歇性導尿組的總膀胱護理時間是明顯少于恥骨上造瘺組。隨著實驗研究的逐漸完善，對婦科圍手術期導尿研究的測量指標也逐漸增加，關于間歇性導尿應用在婦科圍手術期的優(yōu)點值得進一步探討。關于不同的導尿方式對產婦的影響，Evron[45]通過隨機試驗研究，對比無菌間歇性導尿與留置導尿對產婦產程、產后尿潴留及尿路感染的影響。結果顯示與留置導尿相比，無菌間歇性導尿可以縮短第二產程的時間，推進產程的發(fā)展，而在產程和尿道率方面，留置導尿并不比間歇性導尿更有優(yōu)勢。由此可見，間歇性導尿在婦科加速康復外科圍手術期，對處理術后尿潴留的發(fā)生更具優(yōu)勢。但是筆者認為，應盡量在相對無菌的環(huán)境下進行操作，減少尿路感染的發(fā)生。關于間歇性導尿在產科圍手術期的應用，國內尚未報道對產程的影響，值得進一步的研究。

4.4 泌尿外科手術 在加速康復外科理念的指導下，間歇性導尿除了減少患者術后的應激及并發(fā)癥的發(fā)生，還可以術后的維持治療中起到重要的作用。泌尿系統(tǒng)本身的疾病也可引起尿潴留，常見的病因為前列腺增生、泌尿系腫瘤、異物引起尿道狹窄帶來排尿困難。尿道狹窄嚴重的患者需要進行手術治療，但尿道狹窄的復發(fā)率較高，間歇性導尿可以發(fā)揮擴張尿道的作用。Khan[46]統(tǒng)計了60例非泌尿系腫瘤患者術后出現(xiàn)尿道狹窄的情況，使用清潔間歇性導尿擴張的患者術后一年尿道狹窄引發(fā)率為22%，未使用間歇性導尿組尿道狹窄復引發(fā)率為46%。因此對尿道狹窄術后的病人來說，間歇性導尿不僅可以保持尿道的生理功能，還可以通過導管擴張作用，防止尿道狹窄，起到維持治療的作用。在泌尿系手術后維持治療的過程中，要重視導管對尿道的不良反應，如疼痛、狹窄的再出現(xiàn)，以及假性通道的形成。據(jù)報道[47]，行間歇性導尿的患者中，假性通道的發(fā)生率為3%～9%。主要部位前尿道、膀胱頸部。并發(fā)癥的發(fā)生影響患者的生活質量，增加患者再入院率。因此良性前列腺增生或其他原因導致尿道狹窄的患者在使用導管擴張技術的同時，要重視此操作帶來的并發(fā)癥，當導管置入困難時應考慮發(fā)生假性通道的可能，建議進行尿道造影或膀胱鏡檢查。

5 小結

間歇性導尿在加速康復外的圍手術期的膀胱管理中，在減少留置尿管或盡早拔管的理念下，能夠進一步的減少了尿潴留、尿路感染的發(fā)生率，推動患者術后早期活動，減少住院天數(shù)，加速患者康復。目前間歇性導尿在骨科應用較為廣泛，在胃結直腸外科的研究較少，部分研究表明[38-39]，術后短期內拔除尿管導致急性尿潴留發(fā)生率的增加，間歇性導尿是我們需要思考的解決方案。在產科圍手術期應用間歇性導尿，可推動產程發(fā)展，減少產婦的痛苦，但是研究為單中心的試驗研究[46]，臨床證據(jù)不充足，試驗結果還需進一步的證實，除此之外，間歇性導尿在泌尿外科手術后起到維持治療的作用，同時應當重視間歇性導尿帶來的并發(fā)癥。

6 展望

外科手術類型復雜多樣，影響術后尿潴留發(fā)生發(fā)展因素眾多，圍手術期尿管管理策略目前尚未統(tǒng)一。未來的研究希望可以聯(lián)合多學科，提供更加科學性的研究設計、多中心的聯(lián)合研究，探討短期內，間歇性導尿與留置導尿對尿潴留、尿路感染的發(fā)生率的影響；討論留置導尿聯(lián)合間歇性導尿在加速康復外科中的效果；研究間歇性導尿在產程進展中的作用，關注間歇性導尿過程中的效果評價和并發(fā)癥。