經(jīng)皮腔內(nèi)肺動脈形成術(shù)手術(shù)護(hù)理配合

趙卓華，劉 融，龍麗華，趙雨莎，田 麗*

（1.云南省阜外心血管病醫(yī)院，云南 昆明 650032；2.昆明醫(yī)科大第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650032）

經(jīng)皮腔內(nèi)肺動脈成形術(shù)(PTPA)是一種全新通過介入方法治療慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）的技術(shù),這一治療方法主要是針對慢性血栓栓塞性肺動脈高壓患者所研究出的治療手段，臨床上常見的表現(xiàn)有胸痛、呼吸困難以及肺動脈壓力進(jìn)行性升高等癥狀，在對患者不適合或無法進(jìn)行肺動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)可嘗試PTPA術(shù)，可改善肺動脈血流灌注，改善心功能和運(yùn)動耐量，保證患者的預(yù)后狀況。由于患者自身條件和新開展手術(shù)技術(shù)等因素，給護(hù)理配合帶來了極大的挑戰(zhàn)。本文回顧性分析了2019年2月～2019年3月在我院成功完成的3例PTPA手術(shù)患者，在不同手術(shù)路徑的護(hù)理配合方面都積累了一定的經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

接受PTPA手術(shù)的3例CTEPH患者均為女性，年齡24～36歲，均有喘息及呼吸困難，其中1例患者出現(xiàn)昏迷并右心衰竭。入院時完成檢查:胸部X線，心電圖，采血檢查（腎功能、血細(xì)胞計數(shù)、凝血），6分鐘步行距離實驗。既往病史與曾用藥情況同一般介入檢查。

2 PTPA手術(shù)護(hù)理配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 患者準(zhǔn)備

一般同導(dǎo)管手術(shù)常規(guī)，由于PTPA通常從股靜脈入路，所以需要進(jìn)行腹股溝區(qū)備皮（下腔靜脈濾器留置病例使用頸內(nèi)靜脈入路）。根據(jù)不同麻醉方式告知術(shù)前準(zhǔn)備，留置外周靜脈通道。一般手術(shù)需要約3小時，根據(jù)患者情況女性可留置球囊導(dǎo)尿管，男性使用保險套型導(dǎo)尿管。

2.1.2 心里準(zhǔn)備

本報道中3例患者均有呼吸困難及喘息癥狀，其中1例曾昏迷合并右心衰竭，而PTPA手術(shù)為省內(nèi)新開展技術(shù)尚無許多成功病例來激勵患者，故患者術(shù)前往往緊張、焦慮，心理負(fù)擔(dān)較重；針對以上情況，術(shù)前介入護(hù)士應(yīng)主動向患者講解PTPA手術(shù)的治療原理、方法及術(shù)中可能發(fā)生的情況和處理措施，向患者介紹目前這項技術(shù)在國外的開展情況，消除患者的思想顧慮及緊張心理，增加其配合治療的信心；同時，結(jié)合音樂療法，緩解患者的緊張情緒，充分配合手術(shù)過程。

2.1.3 手術(shù)設(shè)備和耗材準(zhǔn)備

常規(guī)DSA及高壓注射器，Mac-lab心導(dǎo)管工作站配備熱稀釋心排量測定模塊，除顫器、血?dú)夥治鰞x、麻醉機(jī)、OCT、血流儲備分?jǐn)?shù)（FFR）等設(shè)備。備一次性肺血管無菌敷料包，根據(jù)患者病變情況備齊右心導(dǎo)管檢查及肺動脈造影耗材，如穿刺鞘、導(dǎo)引鞘、熱稀釋漂浮導(dǎo)管、造影導(dǎo)絲、造影導(dǎo)管、壓力導(dǎo)絲、微導(dǎo)管、指引導(dǎo)絲、指引導(dǎo)管、各型號肺血管預(yù)擴(kuò)張及后擴(kuò)張球囊等。

2.1.4 藥品準(zhǔn)備

備常規(guī)搶救藥如腎上腺素、多巴胺、阿托品、利多卡因等，無菌冰鹽水測定心排量用。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 心電護(hù)士

做好患者入導(dǎo)管室準(zhǔn)備，包括監(jiān)測系統(tǒng)的建立與無菌手術(shù)臺的建立，準(zhǔn)備手術(shù)設(shè)備及藥品，通過Mac-lab密切觀察患者的意識、呼吸、血壓等生命體征，準(zhǔn)確記錄右心導(dǎo)管檢查各部位壓力圖，心排量測定結(jié)果，記錄術(shù)中各階段使用耗材。在進(jìn)行肺動脈球囊擴(kuò)張時，記錄球囊擴(kuò)張的部位、壓力大小及時間，F(xiàn)FR血流分?jǐn)?shù)與肺血管造影血流分級（PFG）情況。

2.2.2 巡回護(hù)士

配合消毒鋪巾，及時根據(jù)手術(shù)步驟提供合適的耗材，完成術(shù)中給藥。PTPA首先經(jīng)股靜脈用Seldinger穿刺法插入鞘管，進(jìn)行常規(guī)右心導(dǎo)管檢查（測定壓力），將右心導(dǎo)管（球囊契壓導(dǎo)管）留在肺動脈內(nèi)，從右心導(dǎo)管腔內(nèi)插入0.035長導(dǎo)絲，拔出導(dǎo)管和短鞘，沿長導(dǎo)絲插入PTPA專用7-8Fr長螺旋鞘并將前端插入肺動脈主干內(nèi)，作為PTPA操作安全和穩(wěn)定的支撐。再根據(jù)解剖特點(diǎn)選擇適合的指引導(dǎo)管進(jìn)入左右肺動脈與病變血管段，選擇性動脈造影，確認(rèn)定位病變部位，進(jìn)行球囊擴(kuò)張。通過FFR的測定，為高效有效地降低肺動脈壓，優(yōu)先治療血流灌注不佳的節(jié)段。運(yùn)用肺水腫預(yù)測分?jǐn)?shù)(PEPSI)判斷單次PTPA治療重點(diǎn)。

2.2.3 血管并發(fā)癥的處理配合

PTPA操作中發(fā)生的并發(fā)癥包括肺動脈穿孔、高灌注損傷、肺動脈破裂、假性動脈瘤等。護(hù)理配合及時準(zhǔn)確的提供適合的球囊進(jìn)行堵塞止血（壓迫2-5atm,15分鐘以上），測定ACT選擇對癥止血藥物治療，魚精蛋白中和；及時遵醫(yī)囑補(bǔ)液；實時監(jiān)測血流動力學(xué)變化，合理給予血管活性藥物。如球囊壓迫后仍然沒有充分止血，對于損傷部位直徑為2.0～2.5 mm的血管，可使用明膠海綿實施栓塞術(shù)；對于更大的血管，彈簧圈栓賽也是有效的，對于直徑2.5～5.0 mm，也可使用覆膜支架來進(jìn)行止血。

2.3 術(shù)后護(hù)理

PTPA術(shù)后按常規(guī)流程是不需再ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)的，大部分患者通過給氧、持續(xù)SpO2監(jiān)測、保留外周靜脈通道即可。PTPA術(shù)后常常并發(fā)肺水腫，可使用Swan-Ganz導(dǎo)管持續(xù)監(jiān)測肺動脈壓。再灌注性肺水腫時間大多在術(shù)后24小時內(nèi)，如術(shù)后氧合不良，可實施無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)。

3 討 論

隨著社會經(jīng)濟(jì)的不斷進(jìn)步，人們生活水平不斷提高，醫(yī)療事業(yè)也隨之發(fā)展，經(jīng)皮腔內(nèi)肺動脈形成術(shù)也隨之不斷的發(fā)展，對于慢性血栓栓塞性肺動脈高壓患者的病情也進(jìn)一步得到了改善[1]。經(jīng)皮腔內(nèi)肺動脈成形術(shù)作為一種新的治療方法，針對患有慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的病人，面臨的手術(shù)風(fēng)險很大，我國國內(nèi)開展這項醫(yī)療技術(shù)的醫(yī)院也不是很多，但治療的效果較好并且手術(shù)的并發(fā)癥較少，得到了醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可[2]。手術(shù)以及護(hù)理的過程要嚴(yán)格按照操作進(jìn)行，手術(shù)前的準(zhǔn)備以及手術(shù)后的護(hù)理對于病情的恢復(fù)具有重要的影響[3]。

護(hù)理人員要注重患者的心理健康，要及時與患者進(jìn)行適當(dāng)有效的溝通，告知患者其自身病情以及手術(shù)狀況，囑咐患者在手術(shù)前后各種注意事項，通過合理有效的方式使患者放松心情，增加患者對于治療的信心，促進(jìn)患者對于治療的積極配合[4]。其中術(shù)前護(hù)理包括根據(jù)研究報道顯示，良好的護(hù)理模式能夠顯著提高護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理滿意度，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)盡可能多的給予患者鼓勵與關(guān)心，消除患者的心理障礙，使患者的身心需求得到極大的滿足，提高了治療的依從性和患者的生活質(zhì)量[7]。對患者進(jìn)行必要的出院指導(dǎo)，叮囑患者進(jìn)行健康飲食，切勿勞累以及飲酒抽煙，在生活中要加強(qiáng)鍛煉，增加身體的免疫能力，手術(shù)后一個月應(yīng)及時復(fù)查，有效的進(jìn)行心理干預(yù)以及健康指導(dǎo)能夠明顯的減少疾病的并發(fā)癥以及復(fù)發(fā)率[8]。

本文編輯：吳 衛(wèi)