下肢損傷合并同側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位延誤診治15例分析

金傳峰

（山東省淄博市第四人民醫(yī)院急診外科，山東 淄博 255067）

隨著現(xiàn)代交通運輸業(yè)的高度發(fā)達及工業(yè)化的進展，高能量創(chuàng)傷所致的多發(fā)性、復(fù)雜性車禍傷遞年增加，導(dǎo)致下肢損傷合并同側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生率逐年增加。但是下肢損傷合并同側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位具有突發(fā)性、復(fù)雜性等特點，導(dǎo)致早期確診率低，髖關(guān)節(jié)脫位漏診率高[1]，對患者的預(yù)后和治療帶來一定的困難，造成二次創(chuàng)傷，增加治療經(jīng)費，甚至遺留嚴重的后遺癥，也易形成醫(yī)療糾紛。我院收治此類傷共15例，診治體會分析如下。

1 資料與方法

本組：男13例，女2例，年齡28～55歲，平均38歲，職業(yè)以貨車司機較多，有12人，致傷原因：高速行車相撞致擠壓傷14例，塌方埋壓傷1例。下肢損傷類型：單純股骨干骨折6例，股骨+脛腓骨骨折2例，股骨+足碾壓傷2例，踝關(guān)節(jié)脫位+足碾壓傷3例，脛腓骨骨折+足跗骨骨折2例。其中開放性骨折5例（股骨開放性2例，脛腓骨開放性3例），脫位方式：后脫位13例，前脫位2例，均為閉合性脫位。合并傷：伴有創(chuàng)傷失血性休克9例，脾破裂2例，顱腦損傷3例，創(chuàng)傷性濕肺6例，多發(fā)性肋骨骨折合并血氣胸2例。所有患者再首次檢查時沒有進行髖關(guān)節(jié)X線檢查，或者進行了髖關(guān)節(jié)X線檢查但是檢查結(jié)果有誤，延遲檢查或者漏診時間為：2小時～45天。發(fā)現(xiàn)時間：術(shù)中發(fā)現(xiàn)4例，入院3天發(fā)現(xiàn)5例，入院10天發(fā)現(xiàn)3例，入院1月發(fā)現(xiàn)2例，入院45天發(fā)現(xiàn)1例。治療方法：術(shù)中發(fā)現(xiàn)4例均即行手法復(fù)位成功，入院3天發(fā)現(xiàn)5例均在硬膜外麻醉下手法復(fù)位成功，入院10天發(fā)現(xiàn)3例中，其中2例在硬膜外麻醉下手法復(fù)位成功，1例給予股骨髁上牽引2周后復(fù)位成功，入院1月發(fā)現(xiàn)2例，先行骨牽引2周，在硬膜外麻醉下手法復(fù)位成功1例，切開復(fù)位1例，入院45天發(fā)現(xiàn)1例，因該病人家屬要求轉(zhuǎn)往其它醫(yī)院治療，形成了醫(yī)療糾紛，治療情況不詳。

2 結(jié) 果

本組15例病人，其中6例病人是外地，失去了隨訪，1例病人轉(zhuǎn)往外院，8例病人得到了隨訪，隨訪時間：1～3年，根據(jù)髖關(guān)節(jié)功能Matta評分法[2]術(shù)后髖痛、行走及髖關(guān)節(jié)功能，每一項均分為1～6分，總分18分為優(yōu)，15～17分為良，12～14分為可，＜12分為差。本組病例優(yōu)3例，良4例，可1例。后遺癥：創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎3例，股骨頭壞死1例。

3 討 論

致脫位原因： 本組15例患者都是由交通事故或者塌方擠壓導(dǎo)致的脫位，由沿股骨干的縱向擠壓力、撞擊力或者其它力[3]，導(dǎo)致患者的股骨干骨折合并同側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位，大多認為是連續(xù)損傷的結(jié)果。Cook等學(xué)者[4]指出，如果患者的屈髖處于屈膝位時，膝關(guān)節(jié)受到擠壓力、撞擊力或者其它力的沖擊時，有可能最先導(dǎo)致患者的股骨干骨折，骨折抵消一部分力之后，剩余的力沿著患者的股骨干近端連續(xù)向上方傳遞，進而導(dǎo)致患者髖關(guān)節(jié)脫位。一旦患者的髖關(guān)節(jié)處于屈曲內(nèi)收內(nèi)旋位的時候，因此患者的股骨頭位于髖臼的外下后緣，髖臼的外下后緣髖臼緣較低，最容易損傷。因此當有力導(dǎo)致患者的下肢損傷的同時或損傷后一小段時間內(nèi)，由于力的持續(xù)而導(dǎo)致患者的髖關(guān)節(jié)脫位，這種脫位方式通常不會導(dǎo)致患者的髖臼骨折。若患者的髖關(guān)節(jié)內(nèi)收屈曲在45°左右的位置的時候[4]，擠壓力、撞擊力或者其它力作用于患者的膝部導(dǎo)致患者的髖關(guān)節(jié)首先脫位。

本組患者大都是嚴重的車禍，駕駛室嚴重變形，胸、腹、下肢均有嚴重的擠壓傷，下肢在狹窄的空間內(nèi)，受到瞬間的暴力擠壓，沒有抵擋以及緩沖擠壓的時間和空間，小腿及足受到擠壓傷后殘余的暴力向上延續(xù)而致髖關(guān)節(jié)脫位。

4 漏診原因

（1）髖關(guān)節(jié)具有特殊的解剖、生理結(jié)構(gòu)，其結(jié)構(gòu)的特殊性決定了髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，且關(guān)節(jié)周圍一般有豐富的肌群，通常情況下不會發(fā)生脫位。但是在強大的擠壓力、撞擊力或者其它力的沖擊下，髖關(guān)節(jié)也會發(fā)生脫位。髖關(guān)節(jié)脫位的同時會造成髖關(guān)節(jié)周圍的軟組織損傷，且大多數(shù)患者在髖關(guān)節(jié)脫位的同時合并有身體其他部位的損傷，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)脫位的典型體征常被同側(cè)下肢的骨折、出血、畸形等體征所掩蓋。

（2）臨床上可以輕易的對下肢骨折、出血、畸形等典型的癥狀體征做出明確診斷，但是臨床上卻常常注重于其他主要合并癥的處理，而忽視或掩蓋了髖關(guān)節(jié)脫位的臨床癥狀及體征，導(dǎo)致漏診。

（3）臨床上股骨干骨折主要發(fā)生于中段，在攝X線片時，有可能僅攝到患者的膝關(guān)節(jié)，而沒有同側(cè)的髖關(guān)節(jié)，缺乏臨床經(jīng)驗的醫(yī)師可能導(dǎo)致漏診。

（4）當患者出現(xiàn)同側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位的時候，由于患者的股骨干或者小腿出現(xiàn)骨折，導(dǎo)致患者的肢體連同臀部都發(fā)生了重度腫脹，這種重度腫脹掩蓋了髖關(guān)節(jié)脫位導(dǎo)致漏診。同時，因為患者的股骨干骨折失去了支架作用，也會造成檢查困難。

（5）因該類患者均為嚴重的復(fù)合傷，病情危重，伴隨創(chuàng)傷失血性休克、昏迷、呼吸困難等危及生命的疾病，初診醫(yī)生為爭取時間搶救生命，所以只注重于較典型損傷部位的檢查，未能行細致、全面的檢查。

（6）本組患者肢體損傷嚴重，大多合并開放性傷口，出血較多，傷肢屈曲畸形，疼痛劇烈，在放射檢查時不能很好地配合，所拍出的X線片不規(guī)整，而臨床醫(yī)生在短時間內(nèi)未能仔細的閱片，只注重了損傷部位的骨折情況而忽視了髖關(guān)節(jié)脫位。

經(jīng)驗教訓(xùn)：隨著我國經(jīng)濟的不斷發(fā)展，交通運輸業(yè)及工業(yè)機械化進程不斷加快，髖關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生率越來越高。對于單純的股骨干骨折或者單純的髖關(guān)節(jié)脫位都比較容易診斷，一般不容易發(fā)生誤診。但對于髖關(guān)節(jié)脫位合并同側(cè)股骨干骨折的病人來說就比較容易造成誤診。據(jù)文獻報道漏診率高達50～60%[5]。為了盡量減少髖關(guān)節(jié)脫位的漏診、改善髖關(guān)節(jié)脫位患者的預(yù)后情況，臨床上，初診醫(yī)師應(yīng)該加深髖關(guān)節(jié)脫位的認識，了解其受傷機制。同時在進行檢查的時候，應(yīng)該注意檢查患者的股骨大轉(zhuǎn)子是否出現(xiàn)上移、患者的臀部是否捫及股骨頭突出、局部是否出現(xiàn)淤血情況等。一旦發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)該考慮患者是否出現(xiàn)了髖關(guān)節(jié)脫位，應(yīng)攝X線片進一步明確。同時對于股骨干骨折如同時伴有坐骨神經(jīng)損傷的患者，額外注意患有髖關(guān)節(jié)中心性脫位。對有股骨干中1/3以上骨折、下肢嚴重的擠壓傷伴有屈曲畸形的患者，攝X線片時應(yīng)常規(guī)包括髖關(guān)節(jié)，減少或避免漏診的發(fā)生。