分析髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)用低分子肝素與利伐沙班抗凝對(duì)隱性失血的影響

陳茂偉

(山東聊城市魯西骨科醫(yī)院 ， 山東 聊城 252000 )

在骨科中，髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)屬于常見(jiàn)的大手術(shù)，在手術(shù)后會(huì)形成深靜脈血栓，是一類嚴(yán)重的并發(fā)癥，當(dāng)栓子出現(xiàn)脫落時(shí)會(huì)出現(xiàn)肺栓塞，對(duì)患者的生命安全造成影響，引發(fā)醫(yī)療糾紛。而常應(yīng)用于預(yù)防深靜脈血栓的藥物為低分子肝素和利伐沙班，抗凝藥物的應(yīng)用[1-2]，人們也逐漸重視出血等并發(fā)癥。隱性出血形式特殊，屬于一類看不見(jiàn)、難以估量的失血，在臨床中很少得到重視，但是隱性出血對(duì)于人體來(lái)說(shuō)依然存在一定的影響，因此藥物的使用需要結(jié)合隱性失血進(jìn)行選擇。在對(duì)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者通常會(huì)選擇低分子肝素和利伐沙班進(jìn)行抗凝治療，2種藥物作用機(jī)制存在一定的差異，需要進(jìn)行效果分析。本研究在我院進(jìn)行髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者應(yīng)用低分子肝素和利伐沙班，分析其影響，現(xiàn)作報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：本研究主要選取2016年7月-2017年7月在我院進(jìn)行髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者60例作為研究對(duì)象，將其進(jìn)行隨機(jī)平均分組，包括A、B2組。A組:男性患者有19例，女性患者有11例，年齡范圍為54-69歲，平均年齡為64.1歲，其中進(jìn)行全髖置換的有21例，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換的有9例；B組:男性患者有18例，女性患者有12例，年齡范圍為55-67歲，平均年齡為63.4歲，其中進(jìn)行全髖置換的有23例，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換的有7例。2組患者在以上一般資料沒(méi)有明顯差別。納入標(biāo)準(zhǔn):需要進(jìn)行髖、膝關(guān)節(jié)置換的患者，其中進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換的患者存在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換的患者存在股骨頸骨折以及股骨頭壞死；并且在手術(shù)之后24小時(shí)補(bǔ)液總量沒(méi)有超過(guò)2000ml，可以進(jìn)行正常血壓的維持。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)常規(guī)查便，便中有紅細(xì)胞或者是隱血陽(yáng)性者則考慮存在應(yīng)激性潰瘍。

2 方法：所有研究對(duì)象的手術(shù)均有同一組醫(yī)師完成，對(duì)其采取腰硬聯(lián)合麻醉。進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換時(shí)選取側(cè)臥位置，對(duì)其進(jìn)行外側(cè)縱向切口，均應(yīng)用生物型假體，膝關(guān)節(jié)置換則采取仰臥狀態(tài)，在氣囊止血帶下展開(kāi)手術(shù)，對(duì)其前正中縱向進(jìn)行切口，經(jīng)髕內(nèi)側(cè)入路顯露，手術(shù)后將引流管進(jìn)行放置，在24-36小時(shí)之內(nèi)將其拔除，并在術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，用藥時(shí)長(zhǎng)為3天，并選擇40mg奧美拉唑進(jìn)行每天1次靜點(diǎn)，對(duì)應(yīng)激性潰瘍進(jìn)行預(yù)防[3]。A組患者在手術(shù)后12小時(shí)開(kāi)始應(yīng)用低分子肝素鈣，用量為5000IU，每天進(jìn)行2次腹部皮下注射；B組患者在手術(shù)后12小時(shí)應(yīng)用利伐沙班，用量為10mg，每天進(jìn)行1次口服，避免形成深靜脈血栓。

3 觀察指標(biāo)[4]：在手術(shù)前以及手術(shù)后2-5天都對(duì)2組患者進(jìn)行血常規(guī)檢查，對(duì)其RBC、Hb、紅細(xì)胞壓積進(jìn)行記錄，并且對(duì)術(shù)中患者出血量、術(shù)后引流量和輸血量進(jìn)行記錄。計(jì)算隱性失血量:隱性失血量=失血總量-顯性失血量+輸血量。

5 結(jié)果：結(jié)果數(shù)據(jù)表明，A組髖關(guān)節(jié)置換隱性失血量為(565.2±10.9)ml，B組髖關(guān)節(jié)置換隱性失血量為(459.2±4.3)ml，進(jìn)行比較t=18.631，P=0.000；A組膝關(guān)節(jié)置換隱性失血量為(753.6±24.7)ml，B組膝關(guān)節(jié)置換隱性失血量為(624.6±12.1)ml，進(jìn)行比較t=20.109，P=0.000；統(tǒng)計(jì)學(xué)分析得出B組髖、膝關(guān)節(jié)置換隱性失血量比A組的少，存在明顯差別。

討 論

髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床中十分常見(jiàn)，是一類大手術(shù)，手術(shù)過(guò)程中對(duì)患者造成的創(chuàng)傷相對(duì)嚴(yán)重，在手術(shù)后會(huì)形成深靜脈血栓，是一類嚴(yán)重的并發(fā)癥，當(dāng)栓子出現(xiàn)脫落時(shí)會(huì)出現(xiàn)肺栓塞，對(duì)患者的生命安全造成影響，引發(fā)醫(yī)療糾紛。同時(shí)在圍術(shù)期患者通常都會(huì)出現(xiàn)隱性失血，失血量過(guò)多的情況下則需要進(jìn)行足夠的輸血，確?；颊哐汗?yīng)處于正常水平[5]。

隱性失血的形式特殊，這類失血看不見(jiàn)、估量比較困難，在臨床中很少得到重視。一般對(duì)出血量進(jìn)行評(píng)估主要是包括手術(shù)中的出血以及術(shù)后的引流量，對(duì)于外滲在組織間隙以及在關(guān)節(jié)腔中積留的血液卻會(huì)忽略，溶血作用所引起的血紅蛋白丟失等等，都屬于隱性失血。在臨床中經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)輸血量超過(guò)術(shù)中出血量和術(shù)后引流量的總和，但依然處于貧血狀態(tài)，該現(xiàn)象就是隱性失血。針對(duì)隱性失血的原因以及機(jī)制進(jìn)行分析，主要原因是在圍術(shù)期，組織間隙中會(huì)進(jìn)入大量的血液，并且其會(huì)在關(guān)節(jié)腔中積留，會(huì)使得患者術(shù)后出現(xiàn)患肢腫脹以及皮下淤斑。也有相關(guān)研究表明[6]，隱性失血是由溶血導(dǎo)致的，在進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的過(guò)程中，止血帶松開(kāi)后的少許時(shí)間內(nèi)，下肢靜脈會(huì)出現(xiàn)突然性擴(kuò)張反應(yīng)性充血，松止血帶前下肢靜脈缺氧，間接引發(fā)纖維溶解反應(yīng)，會(huì)使得膝關(guān)節(jié)置換術(shù)出現(xiàn)過(guò)量出血。在臨床中，對(duì)于隱性失血的估計(jì)存在一定的困難，因此通常會(huì)在術(shù)后無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正患者的貧血狀況，會(huì)對(duì)患者傷口的愈合以及術(shù)后各項(xiàng)功能的恢復(fù)起到阻礙的作用。進(jìn)行關(guān)節(jié)置換的患者大都為老年人，有部分還會(huì)合并有內(nèi)科疾病，無(wú)法承受其缺血狀況，會(huì)引發(fā)一些并發(fā)癥，老年患者出現(xiàn)貧血的情況后，容易出現(xiàn)精神狀態(tài)不佳、食欲不振、體力降低的情況，對(duì)于患者的日常生活質(zhì)量會(huì)帶來(lái)不利影響，因此要達(dá)到改善患者精神、身體狀態(tài)的目的，則需要針對(duì)失血情況采取針對(duì)性的抗凝藥物進(jìn)行治療。相關(guān)資料表明[7-8]，最常應(yīng)用于髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后藥物為低分子肝素和利伐沙班。低分子肝素屬于一類低分子肝素鈣鹽，其主要是普通肝素通過(guò)亞硝酸進(jìn)行分解、強(qiáng)化所形成，具有有效的抗Xa因子和抗Ⅱa因子，其作用主要是對(duì)凝血酶的生成進(jìn)行抑制發(fā)揮作用，并且可以對(duì)血栓起到有效溶解的作用，用藥方式為皮下注射。利伐沙班可以直接用于抑制凝血，具有高選擇性，可以直接進(jìn)行口服用藥，其主要是通過(guò)抑制凝血因子X(jué)a，對(duì)凝血過(guò)程中的內(nèi)源性以及外源性途徑進(jìn)行中斷，對(duì)凝血酶的產(chǎn)生以及血栓的形成起到抑制的效果。但這2種抗凝藥物對(duì)于隱性失血具有不同的作用，本研究分別將低分子鈣素和利伐沙班應(yīng)用于髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后治療中，其中利伐沙班的效果更為顯著，對(duì)于關(guān)節(jié)置換患者的隱性失血情況具有更好的改善效果，減少患者的輸血量，有利于患者圍術(shù)期的治療，促進(jìn)患者的恢復(fù)，并且利伐沙班的用藥方式為口服用藥，方便患者在出院后預(yù)防深靜脈血栓，避免出現(xiàn)深靜脈血栓和肺栓塞，應(yīng)用價(jià)值高，可以在臨床中進(jìn)行推廣應(yīng)用，促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)[9]。

綜合可知，進(jìn)行髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者在術(shù)后可以對(duì)其使用利伐沙班進(jìn)行治療，有利于其 改善患者隱性失血情況。但在置換術(shù)后還應(yīng)該指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練加以護(hù)理，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的護(hù)理措施包括以下幾個(gè)方面：(1)踝泵練習(xí)。術(shù)后1-3天應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)行足踝的屈伸功能鍛煉，有利于預(yù)防深靜脈血栓；(2)膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)。術(shù)后3-4天鼓勵(lì)患者進(jìn)行患側(cè)膝關(guān)節(jié)的主被動(dòng)屈伸活動(dòng)，防止肌肉萎縮，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度；(3)壓腿練習(xí)。術(shù)后3-5天鼓勵(lì)患者進(jìn)行壓腿練習(xí)，對(duì)于維持膝關(guān)節(jié)功能非常重要。