養(yǎng)老機(jī)構(gòu)公建民營模式下老年人公共養(yǎng)老服務(wù)資源利用
——基于理論分析與實踐檢驗

江燕娟，李 放

（1.南京農(nóng)業(yè)大學(xué) 公共管理學(xué)院，江蘇 南京 210009；2.廣西財經(jīng)學(xué)院 財政與公共管理學(xué)院，廣西 南寧 530003）

一、緒論

公共養(yǎng)老服務(wù)資源作為社會保障體系的重要組成部分，可以有效減少老年人養(yǎng)老服務(wù)需要的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險，緩解老齡風(fēng)險對家庭和社會的沖擊。近年來，養(yǎng)老服務(wù)供給體系開始了一系列的深化改革，政策目標(biāo)是為了讓老年人獲得并積極利用公共養(yǎng)老服務(wù)資源，從而解決個體老年人與家庭的養(yǎng)老服務(wù)需求及養(yǎng)老風(fēng)險問題，特別是面向高齡、空巢及失能老年人的養(yǎng)老服務(wù)。通過政府向社會組織購買服務(wù)、公建民營等形式委托社會組織經(jīng)營管理等政策手段，擴(kuò)大了服務(wù)供給，也帶來了諸如服務(wù)質(zhì)量難以保障、服務(wù)對象滿意度不足、對貧困人群關(guān)注不夠等問題。本文選取廣西南寧市城鎮(zhèn)公建民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)作為案例，并結(jié)合社會服務(wù)第三方治理的理論框架，從理論和實踐兩個層面，分析養(yǎng)老機(jī)構(gòu)公建民營模式能否顯著增加老年人對公共養(yǎng)老服務(wù)的利用，并對存在的問題進(jìn)行分析，提出對策建議。

二、研究回顧與理論框架

（一）研究回顧

公共服務(wù)理論源起于19世紀(jì)后期，由社會政策學(xué)派瓦格納提出，對應(yīng)于公共產(chǎn)品概念的公共服務(wù)理念，他明確指出公共服務(wù)是基于公共財政提供的公共產(chǎn)品。此后，公共服務(wù)確立作為公共產(chǎn)品體系的一部分。1970年代，是公共服務(wù)研究的一個轉(zhuǎn)折點，隨著公共管理運(yùn)動的興起，“有限政府”理念應(yīng)運(yùn)而生，公共服務(wù)供給的核心組成部分——公共服務(wù)的供給主體和供給效率，得到廣泛討論，這一階段，公私合營供給社會服務(wù)的理念進(jìn)入公共服務(wù)供給領(lǐng)域。薩拉蒙（1995）用經(jīng)驗研究的方法對全球范圍內(nèi)的非營利部門的規(guī)模、結(jié)構(gòu)、籌資和作用進(jìn)行了測量和研究，對政府與非營利部門的關(guān)系現(xiàn)實、服務(wù)提供的合作模式、服務(wù)對象關(guān)注等進(jìn)行了深入研究，進(jìn)而提出社會提供何種水平的公共產(chǎn)品以及怎么去付費、公私如何合作等實踐領(lǐng)域中的工具性問題。這些研究對與民間組織等進(jìn)行合作供給公共服務(wù)、公平與效率、資源利用研究提供了理論框架和邏輯依據(jù)。

國內(nèi)對公共服務(wù)利用研究主要集中在以下：1.公共養(yǎng)老服務(wù)資源在人群中分配的研究。馬玉娜（2018）的研究以機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為例，通過分析“空間－制度”的互動，提出對公共福利資源進(jìn)行重新配置，以達(dá)到資源的區(qū)域公平分配目標(biāo)；包先康（2017）指出，以建構(gòu)多元主體的協(xié)同性認(rèn)知，實現(xiàn)對多元主體力量的有效整合，建構(gòu)農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)協(xié)同供給模式，實現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)資源對農(nóng)村人群的覆蓋；2.對公共醫(yī)療衛(wèi)生資源利用的研究。這些研究主要基于醫(yī)療資源的分布和醫(yī)療保險利用等視角，對醫(yī)療衛(wèi)生資源在不同人群中的分布進(jìn)行研究。如，胡宏偉（2012）基于大型調(diào)研數(shù)據(jù)，分析社會醫(yī)療保險對老年人衛(wèi)生服務(wù)利用的影響；成杰等（2015），基于城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對老年人衛(wèi)生服務(wù)項目的開展現(xiàn)狀，分析老年人對衛(wèi)生服務(wù)利用情況及影響因素。研究多集中在東部沿海地區(qū)，西部地區(qū)公共養(yǎng)老服務(wù)資源分配和利用的研究較少，而隨著勞動力的外流，西部省份老齡化及空巢老年人比例在不斷攀升，公共養(yǎng)老服務(wù)需求問題突出，這些現(xiàn)象亟待理論研究和政策進(jìn)一步的關(guān)注。

（二）理論分析框架

社會服務(wù)理論認(rèn)為，公共部門利用大量的第三方機(jī)構(gòu)來實施政府職能，從而構(gòu)成一個“第三方治理”的體系。在這個體系中，政府作為公共服務(wù)的資金提供者和監(jiān)管者，非營利組織作為服務(wù)提供者，公共部門與第三方執(zhí)行者共享對公共資金的支出和公共權(quán)威運(yùn)用方面的裁量權(quán)。①美.萊斯特.M.薩拉蒙著，田凱譯，公共服務(wù)中的伙伴——現(xiàn)代福利國家中政府與非營利組織的關(guān)系[M].商務(wù)印書館，2008：43.非營利組織從誕生之日起就有著服務(wù)于“公共”的目標(biāo)，遍布兒童救助、教育、醫(yī)療以及面向個人、機(jī)構(gòu)、社區(qū)等廣泛的服務(wù)領(lǐng)域和服務(wù)對象，政府部門廣泛開展合作提供服務(wù)這類組織主要是公益組織，它們的存在主要是為別人服務(wù)，為那些處于需要中的人們提供商品或服務(wù)（包括信息或倡導(dǎo)），或者為大眾福利服務(wù)。②美.萊斯特.M.薩拉蒙著，田凱譯，公共服務(wù)中的伙伴——現(xiàn)代福利國家中政府與非營利組織的關(guān)系[M].商務(wù)印書館，2008：56.本文所指的服務(wù)供給機(jī)構(gòu)即是這類組織。政府基于對公共職能目標(biāo)實現(xiàn)要求，通過以公共出資為主，與民間組織等進(jìn)行合作的服務(wù)供給形式，實現(xiàn)社會服務(wù)供給的多樣性和競爭性，從而提高效率、減少成本。

然而，政府部門與非營利組織的合作關(guān)系里并非只有合作，而是交織著多重妥協(xié)、互相約束的精神。首先，兩者合作的理論基礎(chǔ)來源于市場失靈、政府失靈、志愿失靈等理論，非營利組織以其公共性、靈活性與多樣性著稱，這些優(yōu)勢正好彌補(bǔ)了政府的過度官僚化，以及在提供社會服務(wù)上力所不能及的缺陷，政府為非營利組織提供資金，開放公共服務(wù)供給領(lǐng)域，提供了非營利組織生存的土壤和環(huán)境，由此形成政府部門與非營利組織合作的基礎(chǔ)；第二，政府與非營利部門的妥協(xié)源自于對各自對利益目標(biāo)的主張和自身特點。政府要實現(xiàn)節(jié)約、效率、責(zé)任、公平的目標(biāo)需求，勢必要求強(qiáng)化對非營利組織的控制，進(jìn)而實現(xiàn)服務(wù)成本與服務(wù)質(zhì)量的控制，實現(xiàn)公共資源對人群的覆蓋、對特殊群體的關(guān)注，實現(xiàn)人群對公共服務(wù)資源的有效利用的政策效果及政策公平目標(biāo)；而非營利組織作為獨立機(jī)構(gòu)，其天然帶有的偏愛，尋求一定的獨立的特征，以及脫離政府控制的自由訴求，這些特質(zhì)一定程度上阻礙了政府效率、節(jié)約、責(zé)任等公共目標(biāo)的實現(xiàn)，而評估其合作伙伴的服務(wù)過程和服務(wù)結(jié)果也充滿了重重困難，在實踐中，可以看到政府對非營利機(jī)構(gòu)的監(jiān)管能力是有限的。在以上關(guān)系的較量中，政府與非營利組織也通過一些工具手段來改善關(guān)系，保護(hù)彼此的利益主張，如政府通過資助形式的改變、收費標(biāo)準(zhǔn)控制甚至要求非營利組織的服務(wù)向弱勢對象傾斜等政策手段，實現(xiàn)其目標(biāo)，非營利組織接受了政府的這些要求，同時，也通過強(qiáng)化自主管理、提高隱形收入、降低服務(wù)成本等措施來保持自身的利益訴求。然而，實踐中是否真實存在上述的邏輯實質(zhì)，以及二者在多大程度上實現(xiàn)了各自的利益目標(biāo)，仍然需要將其放置在更為廣泛的經(jīng)驗與理論實踐中進(jìn)行評估。第三，有限的政府預(yù)算下，引入第三方供給社會服務(wù)，加劇了“福利市場化”現(xiàn)象。越來越多的公共資金被投入到社會服務(wù)領(lǐng)域，但對于日益增長的公共服務(wù)需求來說，這些資金仍然顯得不足，同時，由于社會服務(wù)領(lǐng)域的復(fù)雜性以及缺乏有效的監(jiān)管措施，資金效果難以考量，也削弱了政府加大投入的行為，而非營利組織的資金來源單一，在商業(yè)化驅(qū)使動機(jī)下，非營利組織的逐利性增強(qiáng)，非營利組織在收入上越來越依賴于服務(wù)收費，壓縮服務(wù)成本，降低服務(wù)質(zhì)量，減少承擔(dān)公共責(zé)任，如將貧困人群拒之門外等，這些行為顯然有悖于政府借助非營利組織實現(xiàn)公共目標(biāo)的政策初衷。第四，隨著政府部門與非營利組織合作規(guī)模的擴(kuò)大，出現(xiàn)了越來越多的管理和協(xié)調(diào)問題。隨著公共養(yǎng)老服務(wù)供給體系的深化改革，公建民營、政府購買服務(wù)等合作形式得到廣泛應(yīng)用，政府對非營利組織的依賴性日益增強(qiáng)，非營利組織供給服務(wù)的規(guī)模越來越大，覆蓋的人群也越來越多，相應(yīng)地產(chǎn)生了更多的問題，非營利組織的專業(yè)性不足、趨利性選擇、政府監(jiān)管乏力等等，這些問題的存在同樣抑制了政府公共目標(biāo)的實現(xiàn)。

以上分析表明，政府部門與非營利組織在合作中存在的妥協(xié)、互相約束、矛盾困境對兩者的合作關(guān)系產(chǎn)生了重要而深遠(yuǎn)的影響。因此，如何規(guī)避問題，利用優(yōu)勢，維系和改進(jìn)政府與非營利部門的合作關(guān)系，已經(jīng)成為公共目標(biāo)是否能順利實現(xiàn)的關(guān)鍵。公建民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)作為政府部門與非營利組織合作提供養(yǎng)老服務(wù)的重要載體，近年來發(fā)展迅速，為越來越多的老年人提供機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的服務(wù)，這一合作模式，是否有效實現(xiàn)了政府部門的初衷目標(biāo)，有效促進(jìn)老年人對公共養(yǎng)老服務(wù)資源的利用，仍值得深究。本文選取南寧市城鎮(zhèn)公建民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的實踐案例，從兩者的合作關(guān)系入手，剖析存在的問題、邏輯表現(xiàn)，從實踐上檢驗社會服務(wù)第三方治理的理論。下圖為非營利性機(jī)構(gòu)合作框架圖，通過這一關(guān)系結(jié)構(gòu)圖，可以清晰地認(rèn)識這一合作關(guān)系的互動方向。

圖1 政府部門與非營利機(jī)構(gòu)合作框架

三、南寧市公建民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人對公共養(yǎng)老服務(wù)資源利用的案例分析

公建民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是政府部門與非營利組織合作供給公共養(yǎng)老服務(wù)的典型案例，一般來說，公建民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是政府建設(shè)好基礎(chǔ)設(shè)施，通過委托代理的形式，將機(jī)構(gòu)委托給非營利組織進(jìn)行運(yùn)營管理。選取典型機(jī)構(gòu)，分析老年人對公共養(yǎng)老服務(wù)資源利用情況，以進(jìn)一步對政府部門與非營利機(jī)構(gòu)的合作機(jī)制進(jìn)行分析。

（一）數(shù)據(jù)案例來源

1.數(shù)據(jù)來源。數(shù)據(jù)來源為2016年1月－2017年8月南寧市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)，選取其中具有代表性的城鎮(zhèn)公建民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，并結(jié)合典型案例，構(gòu)成分析基礎(chǔ)。機(jī)構(gòu)問卷使用《南寧市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)情況調(diào)查問卷》，老年人問卷使用《南寧市機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)供給調(diào)查問卷》，其中，對入院老年人有效問卷為218份，問卷率91.5%；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有效問卷7份，問卷率100%。

2.樣本基本情況。選取樣本分布在南寧市城區(qū)、武鳴區(qū)、上林縣、賓陽縣、馬山縣，覆蓋老年人范圍包括：社會學(xué)特征（性別、年齡、戶籍、受教育程度），身體狀況特征（失能程度）、經(jīng)濟(jì)支付能力特征（領(lǐng)取養(yǎng)老金及子女贍養(yǎng)情況）、住院滿意度，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)范圍包括：機(jī)構(gòu)基本設(shè)施、運(yùn)營、管理、人力資源構(gòu)成、享受國家政策情況。機(jī)構(gòu)規(guī)模按床位數(shù)確定，床位數(shù)0－100張為小型養(yǎng)老院，床位數(shù)100－200張為中型養(yǎng)老院，床位數(shù)200－300張為中大型養(yǎng)老院，床位數(shù)300張以上為大型養(yǎng)老院。具體如下表所示。

表1 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)特征分布（按樣本數(shù)）

表2 南寧市城鎮(zhèn)公建民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)基礎(chǔ)情況（按樣本數(shù)）

3.研究方法

本文將以定性與定量相結(jié)合的方法進(jìn)行研究，以定量描述性統(tǒng)計分析為主，并結(jié)合典型案例分析。對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)基本數(shù)據(jù)采用描述性統(tǒng)計中交互分析表、感官判定、專業(yè)評價等方法進(jìn)行。

（二）老年人對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)供給的利用情況分析

判斷老年人對機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的利用情況，需要從老年人利用機(jī)構(gòu)服務(wù)的公平性和效率性兩個維度進(jìn)行考察。公平性反映了公建民營機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)對各個群體老年人的分布與覆蓋程度，效率性反映了老年人對公建民營機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的利用效果。考察公平性，主要從各個養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住老年人的基本情況來看，包括老年人的經(jīng)濟(jì)收入條件和身體失能程度在機(jī)構(gòu)中的分布、機(jī)構(gòu)收費情況等指標(biāo)，經(jīng)濟(jì)收入條件由是否有職工養(yǎng)老金以及子女贍養(yǎng)情況構(gòu)成，身體失能程度由測量而得，依據(jù)民政部2012年頒布《老年人能力評估》試行辦法劃分測量；考察效率性，主要從養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)供給基本情況來看，包括養(yǎng)老機(jī)構(gòu)基本設(shè)施、人員結(jié)構(gòu)、政府補(bǔ)助情況等數(shù)據(jù)，依據(jù)民政部《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)基本規(guī)范（國家標(biāo)準(zhǔn) GB／T 29353—2012）》、《老年人社會福利機(jī)構(gòu)基本規(guī)范》等文件，側(cè)重收集基本設(shè)施、護(hù)理設(shè)備、人員結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)，并結(jié)合老年人問卷數(shù)據(jù)，反映養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)供給現(xiàn)狀。

1.養(yǎng)老設(shè)施情況。公建民營機(jī)構(gòu)的建筑主體、室外綠化設(shè)計一般由政府部門出資完成，室內(nèi)設(shè)備由承接的非營利組織，即機(jī)構(gòu)服務(wù)供給主體出資建設(shè)，或在原來公辦社會福利院的基礎(chǔ)上進(jìn)行重新裝修利用。總體上來看，這些機(jī)構(gòu)普遍存在房屋建筑、室外綠化完成情況較好，室內(nèi)的養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施簡單的特點，政府部門交付使用時，建筑主體、室外綠化建設(shè)完成較好，老人房間內(nèi)的基礎(chǔ)設(shè)施單一，只能滿足老人在養(yǎng)老院的基本需求，少數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)配置了電視、空調(diào)、康復(fù)等設(shè)備。室內(nèi)基本生活設(shè)施由電視、空調(diào)、一鍵報警器、輪椅、獨立衛(wèi)生間構(gòu)成；室內(nèi)康復(fù)設(shè)施配置情況主要評價指標(biāo)有康復(fù)器材配備、康復(fù)場所設(shè)置；室外基本設(shè)施完善情況包括綠化、散步場所、休閑娛樂配備。根據(jù)設(shè)施配置的完備性、完善情況，將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施水平評價檔次依次賦值為：優(yōu)、良、中、合格。

表3 公建民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)房間內(nèi)基礎(chǔ)設(shè)施水平評價（按樣本數(shù)）

2.人員結(jié)構(gòu)

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)人員結(jié)構(gòu)一般由護(hù)理員、醫(yī)護(hù)人員、管理人員構(gòu)成，護(hù)理員主要負(fù)責(zé)照料老年人的日常衣食起居，醫(yī)護(hù)人員主要負(fù)責(zé)照料老年人的身心健康，管理人員主要負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu)的其他事務(wù)管理?？傮w來看，南寧市城區(qū)以及大型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的專護(hù)人員占比較高，護(hù)理人員與老年人比較小，專業(yè)水平相對專業(yè)，縣城養(yǎng)老機(jī)構(gòu)特別是小型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)則反之，專護(hù)力量薄弱，護(hù)理員年齡偏大，人員主要來源為附近村鎮(zhèn)的農(nóng)民，絕大多數(shù)護(hù)理人員都不具備護(hù)理資質(zhì)，未接受過系統(tǒng)的護(hù)理技能培訓(xùn)。從醫(yī)養(yǎng)資源配置看，其中，上林縣福壽老年公寓因為地位緊鄰縣中醫(yī)院，可以依托中醫(yī)院的醫(yī)護(hù)力量為老年人提供服務(wù)，武鳴區(qū)真情養(yǎng)老中心則聘請了醫(yī)生入駐機(jī)構(gòu)，賓陽福康養(yǎng)老院新橋分院則與民辦醫(yī)院合作，請其定期到院為老年人提供醫(yī)療服務(wù)。

表4 各養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作人員數(shù)量及構(gòu)成（按樣本數(shù)）

專護(hù)人員主要指接受過專門的護(hù)理培訓(xùn)，并取得資格證書的護(hù)理人員，專護(hù)人員平均占比指專護(hù)人員占護(hù)理人員比。上林縣進(jìn)入樣本的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有2所，故分開統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

3.政府補(bǔ)助情況

根據(jù)2016年南寧市民政局《南寧市民辦非營利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)補(bǔ)貼實施辦法》，符合申報標(biāo)準(zhǔn)的民辦非營利養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可獲得一次性新增床位建設(shè)補(bǔ)貼、運(yùn)營補(bǔ)貼。新增床位補(bǔ)貼按照養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的投入情況、入住率來核定補(bǔ)貼，運(yùn)營補(bǔ)貼為每床每月110元，在回答問卷中是否獲得床位補(bǔ)貼這一問題時，大部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)表示已拿到政府部分床位補(bǔ)貼，運(yùn)營補(bǔ)貼。

4.服務(wù)收費和服務(wù)對象關(guān)注

（1）服務(wù)收費。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的資金來源主要有政府投入、非營利組織投入、收取服務(wù)費用，政府投入主要用于初期的房屋、硬件建設(shè)，非營利組織投入、收取服務(wù)費用主要用于維持機(jī)構(gòu)運(yùn)營。結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實際收費情況來看，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的收費較低，未達(dá)到收費標(biāo)準(zhǔn)控制的上限，由于城鎮(zhèn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)面向的老年人群體主要是小城鎮(zhèn)、農(nóng)村老年人，這部分老年人經(jīng)濟(jì)能力較弱，多數(shù)老年人依靠子女贍養(yǎng)費入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，支付能力有限。在訪談中發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對大多數(shù)老年人的收費標(biāo)準(zhǔn)都較低，大部分老年人在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)一個月的花費在1800元以內(nèi)，包含了住宿費、伙食費、護(hù)理費，從不同的機(jī)構(gòu)規(guī)模的實際收費情況來看，小型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的收費更為優(yōu)惠，全失能老年人的平均收費約為2100元／月，低于南寧市城區(qū)的小型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收費。

表5 各類機(jī)構(gòu)對不同護(hù)理服務(wù)對象的實際平均收費情況（按樣本數(shù)）

（2）服務(wù)對象關(guān)注。從樣本數(shù)據(jù)來看，小規(guī)模機(jī)構(gòu)中老年人的經(jīng)濟(jì)收入能力普遍低于中等規(guī)模的機(jī)構(gòu)，其中，領(lǐng)取職工養(yǎng)老金的人數(shù)占比中等規(guī)模機(jī)構(gòu)低，小規(guī)模機(jī)構(gòu)中，更多的老年人要依靠子女的贍養(yǎng)費養(yǎng)老，小機(jī)構(gòu)中老年人的子女中有公職人員占比也低于中等規(guī)模機(jī)構(gòu)。從以上各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的建設(shè)情況來看，小型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)硬件建設(shè)、人員配置能力都明顯弱于中等規(guī)模養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，收費標(biāo)準(zhǔn)也更低，此外，大部分的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)均收住了政府安置的五保戶老年人，并執(zhí)行了較低的服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)。

表6 各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人經(jīng)濟(jì)狀況（按樣本數(shù)）

從樣本數(shù)據(jù)交互表可見，中等規(guī)模的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人重度失能占比54.9%，小規(guī)模機(jī)構(gòu)的這一比例為37%，由此可見，由于中等規(guī)模的配套設(shè)置、醫(yī)護(hù)資源更為豐富，更有能力收住重度失能老年人。而身體處于輕中度失能的老年人中，愿意選擇小規(guī)模機(jī)構(gòu)的比例更高。

表7 樣本各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人身體健康狀況占比（%）

失能標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)民政部2012年頒布《老年人能力評估》試行辦法劃分

5.小結(jié)。從上述數(shù)據(jù)資料來看，老年人對公建民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)利用情況有如下特點：第一，從公平性來看，老年人經(jīng)濟(jì)能力的高低與機(jī)構(gòu)規(guī)模大小成正比，老年人身體失能程度與機(jī)構(gòu)規(guī)模成正比，失能程度越高的老年人越傾向于入住規(guī)模較大的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)；第二，從效率性來看，機(jī)構(gòu)規(guī)模越大，其養(yǎng)老設(shè)施越完善，護(hù)理人員越專業(yè)，提供的養(yǎng)老服務(wù)水平越高，也越容易獲得政府的資助，機(jī)構(gòu)規(guī)模越小，養(yǎng)老設(shè)施越不完善，護(hù)理人員專業(yè)性較差，提供的養(yǎng)老服務(wù)水平較簡單，由于入住率較低，獲取的政府資助也較低。由于兩種規(guī)模類型的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)專護(hù)水平、醫(yī)護(hù)水平均較低，重度失能老年人仍難以獲取專業(yè)的護(hù)理服務(wù)。

四、理論框架下的解釋

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)公建民營模式表明，政府部門與非營利組織的合作不僅交織有合作，還需要多重妥協(xié)、互相約束。公共養(yǎng)老服務(wù)資源擴(kuò)大化了，老年人對機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的利用較過去增加了，這是合作帶來的益處。與此同時，公建民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在發(fā)展中呈現(xiàn)出一系列問題，如老年人對機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的利用程度有差異，對公平性的維護(hù)較弱，這些問題引人深思。下文借助政府部門與非營利組織合作有關(guān)理論，分析公建民營的合作模式中存在的問題。

（一）合作：城鎮(zhèn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)公建民營模式有利于擴(kuò)大機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的供給

未實行公建民營合作機(jī)制的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，前身是縣社會福利院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院，收住對象主要為城市孤寡老年人、農(nóng)村五保老年人，且收住對象主要為自理老年人。實行公建民營合作機(jī)制后，經(jīng)過基礎(chǔ)設(shè)施改造、民營機(jī)構(gòu)介入專業(yè)管理，收住對象在原基礎(chǔ)上增加了社會老年人，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)具備了收住高齡、失能老年人的條件，有效擴(kuò)大了機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的供給。

（二）妥協(xié)與約束：公建民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)福利市場化特征明顯，老年人獲取公共養(yǎng)老服務(wù)資源難度增加

政府部門與公建民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間的妥協(xié)和約束關(guān)系主要來源于：非營利組織的逐利與偏好特征，與政府部門追求的公平與效率價值有所背離，因而需要互相的妥協(xié)和約束。從非營利組織與政府部門合作供給公共服務(wù)的歷史經(jīng)驗看，針對窮人開展服務(wù)是非營利組織獲得稅收扣除和免稅等一系列政策優(yōu)惠的依據(jù)，同時，由于政府提供了大量的前期建設(shè)資助以及床位補(bǔ)貼等資助，因此，機(jī)構(gòu)對窮人關(guān)注，為他們提供免費或低償?shù)姆?wù)是應(yīng)有之義。但在實際運(yùn)營過程中，公建民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為了維持自身運(yùn)營，往往會降低對窮人的關(guān)注而選擇有支付能力的老年人，同時，為了降低服務(wù)成本，服務(wù)質(zhì)量也會隨之下降。此外，隨著營利性企業(yè)進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)供給市場，這些企業(yè)不可避免地吸引更有支付能力的“顧客”，而把經(jīng)濟(jì)能力較低、最少利潤的服務(wù)對象留給非營利機(jī)構(gòu)，為了在競爭中存活，非營利組織采取類似行動，將關(guān)注點轉(zhuǎn)向有能力付費的老年人，收費、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)將轉(zhuǎn)向“顧客導(dǎo)向”、“顧客至上”的市場原則，最終無支付能力或者服務(wù)需要難以滿足的弱勢群體將無法得到相應(yīng)的養(yǎng)老服務(wù)。公建民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的逐利性和顧客偏好，使得公共養(yǎng)老服務(wù)資源越來越呈現(xiàn)出福利的市場化特征，而這一特征也與政府的公平分配公共養(yǎng)老服務(wù)資源的初衷有所背離。

福利市場化體現(xiàn)在非營利組織在收入上越來越依賴于服務(wù)收費，老年人獲取公共養(yǎng)老服務(wù)資源難度增加。如下表所示，政府部門的經(jīng)濟(jì)支持主要是用于機(jī)構(gòu)的房屋建設(shè)，室內(nèi)設(shè)施、人員支出、機(jī)構(gòu)運(yùn)轉(zhuǎn)支出主要來源于私人資金和收費，政府提供的運(yùn)營補(bǔ)貼在資金來源中占比較低，機(jī)構(gòu)的生存和運(yùn)轉(zhuǎn)主要依賴于服務(wù)收費，以服務(wù)收費機(jī)制為導(dǎo)向，公建民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)自動形成了一套篩選服務(wù)人群的機(jī)制。

表8 各類機(jī)構(gòu)主要經(jīng)濟(jì)項目支出來源

（三）資助制度安排：分配機(jī)制不完善，加劇監(jiān)管風(fēng)險

從資助制度來看，對公建民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的資助采取了普遍安排制，主要體現(xiàn)在，資助面向機(jī)構(gòu)，對機(jī)構(gòu)實行建設(shè)補(bǔ)貼和運(yùn)營補(bǔ)貼、床位補(bǔ)貼，這種分配機(jī)制使得養(yǎng)老機(jī)構(gòu)爭先恐后獲取資助，甚至是通過違規(guī)手段獲取，如通過增加空床位、購買大量閑置康復(fù)器材等手段套取補(bǔ)助資金。從資金用途規(guī)定來看，建設(shè)補(bǔ)貼主要用于養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施的配置及維修改造；運(yùn)營補(bǔ)貼主要用于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)條件的改善及護(hù)理人員的薪酬補(bǔ)貼等，運(yùn)營補(bǔ)貼與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)星級、老年人能力等級評定結(jié)果掛鉤。①關(guān)于印發(fā)南寧市民辦非營利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)補(bǔ)貼實施辦法的通知（南民政規(guī)［2016］4號）。這些資助擴(kuò)大了公共養(yǎng)老資源的供給，但養(yǎng)老機(jī)構(gòu)所提供的服務(wù)質(zhì)量，與公共資助的要求卻不盡對等，政府難以獲得與這部分資助相對應(yīng)的服務(wù)績效標(biāo)準(zhǔn)，從部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)大量床位空置、康復(fù)器材閑置的現(xiàn)象可以窺探，資金使用低效問題突出。主要原因有：1.對機(jī)構(gòu)資助重申報輕管理，過程和效果監(jiān)管松弛。對機(jī)構(gòu)的資助歷來是重視申報，而輕視與資助資金相對應(yīng)的財務(wù)責(zé)任要求、資金目標(biāo)、資金績效評價，導(dǎo)致養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在資助申報時，盲目上報數(shù)據(jù)，缺乏對自身的發(fā)展定位和方向的把握，未能真正用好扶持政策；2.對機(jī)構(gòu)的逐利行為未建立起一套有效的內(nèi)外監(jiān)管機(jī)制。承辦公建民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的主體準(zhǔn)入門檻是非營利組織，“非營利”是其首要特征，而如何引導(dǎo)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)適度的生存和發(fā)展，在此前提下，有效約束機(jī)構(gòu)的逐利行為，保證其非營利特征，成為目前政府部門的難處，引導(dǎo)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展內(nèi)部監(jiān)管，實行信息披露，引入外部監(jiān)管等手段仍未得到有效的應(yīng)用。

五、對策建議

避免非營利組織在提供服務(wù)的過程中扭曲自己的使命，出現(xiàn)逐利或選擇服務(wù)對象的偏好，需理順政府部門與非營利供給組織之間的合作機(jī)制，本文認(rèn)為應(yīng)從以下方面進(jìn)行完善：

（一）完善資助形式，提高老年人購買服務(wù)的能力

面向機(jī)構(gòu)和面向服務(wù)對象的資助形式各有不同的激勵點和管理形式，特別是面向規(guī)模較小的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，應(yīng)完善資助政策，實行多種補(bǔ)助方式，從補(bǔ)貼需方向補(bǔ)貼供方轉(zhuǎn)變，如，通過發(fā)放代金券等形式補(bǔ)貼低收入老年人，向養(yǎng)老機(jī)構(gòu)購買床位的形式，優(yōu)化公共養(yǎng)老服務(wù)資源配置，提高低收入老年人購買服務(wù)的能力。

（二）加強(qiáng)對公建民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的監(jiān)管

第一，重視資金的績效管理。改變重資助申報輕資金管理的現(xiàn)狀，重視資助資金的財務(wù)責(zé)任要求、資金目標(biāo)、資金績效測評，使資助產(chǎn)生應(yīng)有的效益；第二，加強(qiáng)過程監(jiān)管，實行獎懲制度。現(xiàn)有的監(jiān)管機(jī)制，政府部門通過推動公建民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實現(xiàn)服務(wù)考核、服務(wù)等級評定、服務(wù)滿意度評價等措施，較易流于形式，難以對機(jī)構(gòu)服務(wù)過程和質(zhì)量進(jìn)行有效控制，壓縮服務(wù)成本，降低服務(wù)質(zhì)量，應(yīng)付上級部門檢查的現(xiàn)象時常發(fā)生，應(yīng)建立有效的獎懲制度，以推進(jìn)服務(wù)改革。第三，加強(qiáng)第三方評估制度。第三方評估制度是政府與委托經(jīng)營單位制定服務(wù)效果考核制度，聘請專業(yè)的評估團(tuán)體定期對公建民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核，檢查公建民營養(yǎng)老院的內(nèi)部設(shè)施是否完善，是否真正滿足了老年人的需求。應(yīng)細(xì)化評估指標(biāo)，借助第三方監(jiān)管力量推動機(jī)構(gòu)的發(fā)展和完善。

（三）完善養(yǎng)老服務(wù)人才激勵措施

通過養(yǎng)老服務(wù)人才專項補(bǔ)貼政策、加強(qiáng)專業(yè)人員培訓(xùn)、醫(yī)護(hù)人才資源整合等措施，提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的整體服務(wù)水平。養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)因其天然的弱質(zhì)性，行業(yè)薪酬水平較低，人員素質(zhì)不夠?qū)I(yè)，嚴(yán)重了影響其服務(wù)質(zhì)量的提升，而養(yǎng)老服務(wù)業(yè)又是一項專業(yè)性比較強(qiáng)的工作，需要服務(wù)人員具備一定的專業(yè)化和職業(yè)化水平，如何提升人力資源質(zhì)量，應(yīng)當(dāng)從公共政策角度給予支持，如提供崗位補(bǔ)貼、強(qiáng)化崗前培訓(xùn)、定期培訓(xùn)，確保從業(yè)者在老年照護(hù)方面有基本經(jīng)驗和專業(yè)知識等措施，均是提高人員服務(wù)質(zhì)量的有效途徑。