綜述食管pH-阻抗監(jiān)測(cè)在臨床中的應(yīng)用

馬志鳳 楊杰

胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）是指胃和（或）十二指腸內(nèi)容物反流至食管引起的不適癥狀和（或）并發(fā)癥的一種疾病［1］。包括非糜爛性反流?。╪on-erosive reflux disease，NERD），糜爛性食管炎（erosive esophagitis，EE）和Barrett食管［2］。當(dāng)懷疑GERD時(shí)，通常進(jìn)行胃十二指腸鏡檢查，內(nèi)鏡是診斷EE的金標(biāo)準(zhǔn)。但NERD診斷尚無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)，需依賴食管反流檢測(cè)提供診斷線索。pH-阻抗監(jiān)測(cè)檢測(cè)反流事件比單獨(dú)pH監(jiān)測(cè)更好，阻抗檢測(cè)到的反流事件增加了癥狀反流關(guān)聯(lián)的檢出率，但單憑阻抗檢測(cè)到的反流事件數(shù)量預(yù)測(cè)治療結(jié)果的可信度仍存在疑問(wèn)，近年來(lái)基于阻抗的新的指標(biāo)如基線阻抗（baseline impedance，BI）、反流后吞咽誘導(dǎo)蠕動(dòng)波（postreflux swallowinduced peristaltic wave，PSPW）是研究的熱點(diǎn)，使我們對(duì)GERD的病理生理得到了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，不僅提高了胃食管反流病的診斷率［3］，還可以預(yù)測(cè)抗反流治療效果［4］。

一、食管pH-阻抗監(jiān)測(cè)在胃食管反流病中的作用

食管反流檢測(cè)為診斷GRED提供了客觀證據(jù)，包括食管pH監(jiān)測(cè)、食管pH-阻抗監(jiān)測(cè)和無(wú)線pH膠囊檢測(cè)。食管pH監(jiān)測(cè)用于病理性酸反流為主的GERD，單純pH檢測(cè)不能區(qū)分酸性物質(zhì)的吞咽和酸反流，必須在有詳細(xì)記錄的情況下對(duì)酸反流進(jìn)行分析，要求患者配合較好。無(wú)線pH膠囊檢測(cè)允許長(zhǎng)達(dá)96 h的監(jiān)測(cè)，同時(shí)減輕患者不適癥狀，在評(píng)估不典型癥狀時(shí)占優(yōu)勢(shì)，但費(fèi)用昂貴，臨床應(yīng)用受限。食管pH-阻抗監(jiān)測(cè)通過(guò)電極之間的阻抗允許評(píng)估逆行和順行的食管內(nèi)液體和氣體的運(yùn)動(dòng)［3］，可檢測(cè)弱酸和非酸反流，提高了鑒別反流的靈敏度和特異性。在癥狀指數(shù)（symptom index，SI）、癥狀相關(guān)概率（symptom association probability，SAP）和反流事件總數(shù)中，依賴于對(duì)癥狀及反流發(fā)作的準(zhǔn)確識(shí)別，單純pH檢測(cè)不能描述反流的非酸性、弱酸性液體和氣體組分［5］，而增加阻抗檢測(cè)就能更好的識(shí)別反流發(fā)作，獲得準(zhǔn)確的SAP和SI，證明非酸性反流事件和癥狀之間的直接聯(lián)系［6］。從而，提高了NERD的診斷率［7］，有利于RH、FH的鑒別，并可以預(yù)測(cè)抗反流治療的效果［4］。

二、新的阻抗指標(biāo)

反流后吞咽誘導(dǎo)蠕動(dòng)波（postreflux swallowinduced peristaltic wave，PSPW）指數(shù)和食管基線阻抗（baseline impedance，BI）值是用于評(píng)估食管化學(xué)清除和黏膜完整性的新型阻抗參數(shù)。

PSPW是指在阻抗檢測(cè)到反流發(fā)作后30 s內(nèi)阻抗的順行性下降，并且代表由食道拉伸受體刺激的初級(jí)蠕動(dòng)，旨在清除反流并遞送唾液碳酸氫鹽以中和食道黏膜酸化［8］。PSPW指數(shù)是PSPW發(fā)作次數(shù)與反流發(fā)作總次數(shù)之比，是用于評(píng)估食管化學(xué)清除的參數(shù)，化學(xué)清除障礙是GERD特有的主要病理生理機(jī)制［3］。BI是指位于食管括約肌上的6個(gè)阻抗通道所測(cè)得的阻抗值，通常利用自動(dòng)分析軟件計(jì)算穩(wěn)定期間的平均基線阻抗值，為避免吞咽、反流發(fā)作及pH下降干擾BI測(cè)量，常選擇平均夜間基線阻抗（mean nocturnal baseline impedance，MNBI）代表阻抗基線，通過(guò)在pH阻抗記錄3個(gè)夜間10 min的BI值取平均值來(lái)計(jì)算［9］。PSPW指數(shù)和MNBI值提高了反流病患者食管pH-阻抗監(jiān)測(cè)的診斷率。與單純pH檢測(cè)數(shù)據(jù)相比，通過(guò)計(jì)算PSPW指數(shù)和MNBI分析食管pH-阻抗監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)可以提高患有反流病患者的診斷準(zhǔn)確性［3，10］。

在Barrett食管研究中，短節(jié)段Barrett食管（short-segment Barrett's oesophagus，SSBO）的腫瘤進(jìn)展與化學(xué)清除的損害有關(guān)，與質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）治療中抑制酸的不足無(wú)關(guān)，低PSPW指數(shù)可以預(yù)測(cè)SSBO的腫瘤進(jìn)展［11］。在質(zhì)子泵抑制劑難治性GERD研究中，PSPW指數(shù)和MNBI能有效區(qū)分質(zhì)子泵抑制劑難治性NERD和FH，PSPW指數(shù)是質(zhì)子泵抑制劑難治性GERD的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（優(yōu)勢(shì)比0.6983，P=0.012）［12］。

低水平BI與酸暴露增加和細(xì)胞間隙擴(kuò)張有關(guān)，表明BI是黏膜完整性的標(biāo)志［13-14］。Zhong等［15］發(fā)現(xiàn)，顯性酸反流事件為主和酸暴露時(shí)間（acid exposure time，AET）升高的患者BI較低，低BI與食管黏膜組織病理學(xué)變化相關(guān)，如擴(kuò)張的細(xì)胞間隙和緊密連接改變。遠(yuǎn)端食管MNBI與AET呈負(fù)相關(guān)，并且在評(píng)估質(zhì)子泵抑制劑治療后，可獨(dú)立預(yù)測(cè)抗反流治療后的癥狀改善［16］，高阻抗患者可能不會(huì)從質(zhì)子泵抑制劑治療中受益［17］。內(nèi)鏡下胃底折疊術(shù)或PPI治療可減少胃酸反流，從而增加GERD患者的BI值，反映黏膜完整性的恢復(fù)。非酸性反流事件對(duì)食管黏膜完整性的影響可能有限，因?yàn)樵趦煞N治療方案后觀察到BI增加沒(méi)有差異［18］，提示非酸反流所致癥狀更多的可能與RH，F(xiàn)H有關(guān)。

在一項(xiàng)對(duì)289例患者的研究中，通過(guò)計(jì)算PSPW指數(shù)，MNBI值，食管酸暴露時(shí)間，總反流次數(shù)以及SAP和SI。PSPW指數(shù)和MNBI確定患有糜爛性反流病的患者具有最高的敏感性（分別為100%和91%），NERD的診斷僅采用pH標(biāo)準(zhǔn)，221例中165例（75%）符合標(biāo)準(zhǔn)，采用pH-阻抗標(biāo)準(zhǔn)，221例中216例（98%）符合標(biāo)準(zhǔn)，PSPW指數(shù)和MNBI提高了反流性疾病患者食管pH-阻抗監(jiān)測(cè)的診斷率及診斷準(zhǔn)確性［10］。

根據(jù)癥狀（典型或非典型）與反流類(lèi)型（酸反流、非酸反流或無(wú)異常反流）中，遠(yuǎn)端食管MNBI中位數(shù)在酸反流組低于非酸反流組和無(wú)異常反流組，遠(yuǎn)端MNBI與DeMeester評(píng)分和AET呈負(fù)相關(guān)，非典型癥狀常與非酸反流相關(guān)，典型癥狀患者近端MNBI往往低于非典型癥狀患者，因此典型癥狀的GERD患者中近端食管的黏膜完整性可能相對(duì)受損［19］與GERD相關(guān)癥狀的研究中，PSPW指數(shù)與胃灼熱程度呈負(fù)相關(guān)，但與吞咽困難程度無(wú)關(guān)。遠(yuǎn)端食管BI與吞咽困難程度呈負(fù)相關(guān)，但與胃灼熱程度無(wú)關(guān)，這些發(fā)現(xiàn)表明了延遲的食管化學(xué)清除可能會(huì)引起胃灼熱癥狀，食管黏膜完整性的缺乏可能與吞咽困難有關(guān)［20］，BI與胃灼熱嚴(yán)重程度之間缺乏相關(guān)性，其他因素可能導(dǎo)致GERD患者胃灼熱癥狀的感知［18］。

三、在質(zhì)子泵抑制劑難治性GERD、FH、RH和GERD相關(guān)慢性咳嗽中的研究

難治性GERD被定義為采用雙倍劑量PPI治療8～12周后，胃灼熱和（或）反流等癥狀無(wú)明顯改善［21］。胃灼熱被定義為胸骨后區(qū)域的燒灼感［1，21-22］，胃灼熱患者沒(méi)有客觀的反流證據(jù)（正常的上消化道內(nèi)鏡檢查，正常的食管酸暴露，癥狀和反流事件之間沒(méi)有相關(guān)性）被定義為FH［23-24］。羅馬Ⅳ定義了RH，反流高敏感的定義為酸反流在生理范圍內(nèi)（由有或無(wú)阻抗的pH監(jiān)測(cè)確定），但在出現(xiàn)胃灼熱、反流或胸痛等癥狀與（生理）反流事件之間存在顯著相關(guān)性，不管是否停止治療均可進(jìn)行反流評(píng)估［24-26］，將RH患者分為功能性食管疾病領(lǐng)域，但與FH分開(kāi)［27］。羅馬Ⅳ首次提出FH、RE與GERD重疊的可能性［28］，進(jìn)一步說(shuō)明這部分患者臨床處理更加棘手，同樣這部分重疊患者在選擇手術(shù)治療時(shí)應(yīng)該更為慎重，因?yàn)槭中g(shù)效果往往不盡人意。

單純pH檢測(cè)因不能檢測(cè)到弱酸性或非酸性反流事件，難以鑒別難治性GERD和FH［29］。找到導(dǎo)致這些患者癥狀產(chǎn)生的明確因素，將他們從功能性食管疾患者群中排除并縮小FH的患者群體，有利于PPI和手術(shù)治療的考量［6］。

在PPI難治性GERD研究中，通過(guò)受試者工作特征曲線分析，將PPI難治性NERD與FH進(jìn)行比較，曲線下面積為PSPW指數(shù)為0.886，MNBI為0.677（P=0.005），PSPW指數(shù)是PPI難治性GERD的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（優(yōu)勢(shì)比 0.6983，P=0.012）［12］。酸反流型遠(yuǎn)端BI明顯低于非酸性反流型和FH組［30］，反流性食管炎患者的遠(yuǎn)端BI值低于NERD患者，嚴(yán)重食管炎患者的遠(yuǎn)端BI值低于輕度食管炎和NERD患者，酸反流并食管炎最重的患者的遠(yuǎn)端BI值最低。遠(yuǎn)端BI水平與DeMeester評(píng)分，酸反流發(fā)作和酸暴露時(shí)間呈負(fù)相關(guān)，但與非酸性反流發(fā)生無(wú)相關(guān)性［31］。

食管下段BI測(cè)定可將糜爛性反流?。╡rosive reflux disease，ERD） 或 NERD 與 FH 鑒 別［13］，NERD或ERD患者遠(yuǎn)端食管的BI顯著低于FH（P=0.0006），用于區(qū)分NERD與FH患者的截?cái)嘀禐?100 Ω。

RH相關(guān)研究中，F(xiàn)H和RH患者具有相似的臥位酸暴露和食團(tuán)清除時(shí)間，與FH患者相比，RH患者的DeMeester評(píng)分，總酸暴露和總食團(tuán)清除時(shí)間顯著增加，具有更多的近端總反流和遠(yuǎn)端總反流事件，更低的PSPW指數(shù)和更低的MNBI值（P＜0.001），通過(guò)對(duì)FH與RH進(jìn)行受試者工作特征曲線分析，反流后吞咽誘導(dǎo)的蠕動(dòng)波指數(shù)（PSPW指數(shù)）和平均夜間基線阻抗（MNBI）產(chǎn)生的曲線區(qū)域?yàn)?.728（95%CI：0.661～0.796）和0.643（95%CI：0.570～0.716），顯著區(qū)分FH與RH［23］。

在預(yù)測(cè)疑似GERD相關(guān)慢性咳嗽患者中，GERD相關(guān)慢性咳嗽患者的反流次數(shù)明顯高于典型癥狀的NERD患者，異常AET或BI（＜1944 Ω）的GERD相關(guān)慢性咳嗽患者，其PPI有效的概率比正常AET和BI患者高2倍。因此，BI是GERD相關(guān)慢性咳嗽患者的一個(gè)很有前景的變量，提高食管pH-阻抗監(jiān)測(cè)的診斷率并可以確認(rèn)這些患者GERD的診斷［32］。

四、在其他疾病中的研究

食管pH-阻抗監(jiān)測(cè)通過(guò)量化反流負(fù)荷，識(shí)別反流物性質(zhì)在功能性食管疾病及GERD中增加了診斷價(jià)值。近些年來(lái)在其他疾病中也得到了廣泛的研究，在一項(xiàng)對(duì)NERD、系統(tǒng)性硬化癥（systemic sclerosis，SSs）和健康對(duì)照組的BI水平進(jìn)行的前瞻性研究中，SSc患者的遠(yuǎn)端和近端BI值低于NERD和健康對(duì)照組，近端（P＜0.0001），遠(yuǎn)端（P＜0.01），BI值的降低也可以解釋SSc患者頻繁的胃灼熱，測(cè)量BI可以作為SSc患者食管病變的間接、簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確的標(biāo)志［33］。

在慢性自身免疫性萎縮性胃炎（chronic autoimmune atrophic gastritis，CAAG）的研究中［34］，在CAAG、NERD和FH患者中計(jì)算主要pH-阻抗監(jiān)測(cè)參數(shù)，CAAG和NERD患者檢測(cè)到較多的反流事件（非酸性事件在前者中更為常見(jiàn)），高于FH患者。MNBI值在FH，CAAG和NERD患者中逐漸下降，CAAG和NERD患者的PSPW指數(shù)相似，但顯著低于FH患者，MNBI指數(shù)是酸/非酸反流誘導(dǎo)的黏膜損傷的重要指標(biāo)，而PSPW指數(shù)可以可靠地區(qū)分反流患者與FH患者。

在疑似GERD的神經(jīng)受損（neurologically impaired，NI）（包括遺傳異常、染色體異常、先天性腦癱、先天性巨細(xì)胞病毒感染、新生兒期腦損傷、嬰兒期及以后腦損傷）兒童中，BI值在評(píng)估NI兒童食管黏膜狀況時(shí)，糜爛性反流病組近端和遠(yuǎn)端通道的BI值明顯低于NERD組，BI值在遠(yuǎn)端通道的最佳截?cái)嘀禐?500 Ω，截?cái)嘀涤兄诠烙?jì)反流性食管炎的存在，BI是一個(gè)有效的參數(shù)，反映了接受內(nèi)鏡檢查困難的NI兒童的食管黏膜損傷［35］。

但是，使用24 h食管pH-阻抗監(jiān)測(cè)測(cè)量BI的限制（耗時(shí)，復(fù)雜及且患者不耐受），組織電阻抗譜（electrical tissue impedance spectroscopy，ETIS）是一種在內(nèi)鏡檢查中測(cè)量食管黏膜電阻抗（mucosal impedance，MI）的方法。Saritas Yuksel等人開(kāi)發(fā)了一種單獨(dú)的內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下的MI導(dǎo)管。并報(bào)告了這種導(dǎo)管在鑒別GERD患者中的有效性［36］，值得進(jìn)一步的臨床驗(yàn)證。

綜上，食管pH-阻抗監(jiān)測(cè)在GERD的廣泛應(yīng)用，提升了對(duì)GERD的反流認(rèn)知和鑒別診斷能力，增加的阻抗進(jìn)一步提高了反流性疾病的診斷率和診斷準(zhǔn)確性。不僅可以鑒別難治性GERD、FH和RH，還能預(yù)測(cè)PPI治療效果。新的指標(biāo)如PSPW和BI在GERD及其他疾病領(lǐng)域取得新的成果，基于食管pH-阻抗監(jiān)測(cè)的新的阻抗指標(biāo)有待進(jìn)一步開(kāi)發(fā)。然而pH-阻抗監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)需進(jìn)行人工分析及手動(dòng)計(jì)算，過(guò)程繁雜，通過(guò)自動(dòng)化分析以簡(jiǎn)便這一過(guò)程是以后研究的重點(diǎn)。目前基于內(nèi)鏡下黏膜阻抗檢測(cè)已取得了一定的成果，且減輕了患者在檢查中的不適，用時(shí)較短，是未來(lái)關(guān)注的熱點(diǎn)。