階梯式培訓(xùn)模式在普通外科進(jìn)修醫(yī)師腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)臨床教學(xué)中的應(yīng)用

阿扎提江·艾尼瓦爾 張甲詳 李義亮 克力木·阿不都熱依木

微創(chuàng)腔鏡技術(shù)成為外科發(fā)展的主流趨勢，其中腹腔鏡技術(shù)以創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、切口相關(guān)并發(fā)癥少等優(yōu)勢，已廣泛應(yīng)用于各類普通外科疾病的診斷和治療［1-3］。腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)的開放手術(shù)因操作空間、視覺等方面有明顯的區(qū)別。因此，進(jìn)行全面、階段式腹腔鏡手術(shù)技能訓(xùn)練是非常必要的［4］。在微創(chuàng)技術(shù)及設(shè)備快速發(fā)展的今天，傳統(tǒng)的普通外科腹腔鏡臨床操作培訓(xùn)模式已無法滿足廣大進(jìn)修醫(yī)師的需求。我院現(xiàn)已設(shè)有腔鏡培訓(xùn)中心，具備高清腹腔鏡操作模擬培訓(xùn)設(shè)備，腹腔鏡技術(shù)成熟，為進(jìn)修醫(yī)師提供全面、高質(zhì)量的培訓(xùn)條件。本研究根據(jù)腹腔鏡技術(shù)及進(jìn)修醫(yī)師基本操作掌握程度進(jìn)行分類，分別進(jìn)行相應(yīng)的不同的理論學(xué)習(xí)、觀看操作錄像、模擬器訓(xùn)練及動物模擬手術(shù)完成情況等項目進(jìn)行階梯式訓(xùn)練，學(xué)習(xí)效果顯著，并取得良好的教學(xué)效果，現(xiàn)報道如下。

一、資料與方法

1.對象：選取2015年3月至2017年5月，在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院接受普通外科腹腔鏡階梯式教學(xué)模式的進(jìn)修醫(yī)師68名。其中男性63名，女性5名；年齡24～48歲；高級職稱14例，中級職稱35例，初級職稱19例；為期學(xué)習(xí)12個月的學(xué)員18例，6個月的學(xué)員33例，3個月的學(xué)員17例。所有學(xué)員首先通過問卷調(diào)查及在腹腔鏡模擬機上進(jìn)行培訓(xùn)前測試，根據(jù)腹腔鏡技術(shù)及進(jìn)修醫(yī)師基本操作掌握程度進(jìn)行分層教學(xué)：初級組為從未接受過腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)或培訓(xùn)時間＜3個月；中級組為掌握腹腔鏡基本操作或培訓(xùn)時間＞3個月；高級組為可獨立完成簡單腹腔鏡手術(shù)，即腹腔鏡闌尾切除術(shù)或腹腔鏡膽囊切除術(shù)。初級組進(jìn)修醫(yī)師23名，中級組進(jìn)修醫(yī)師29名，高級組進(jìn)修醫(yī)師16名，分別對不同組進(jìn)行相應(yīng)的層次不同的理論學(xué)習(xí)、觀看手術(shù)操作錄像、模擬器訓(xùn)練及動物模擬手術(shù)完成情況等項目進(jìn)行階梯式訓(xùn)練。

2.方法：（1）理論學(xué)習(xí)：理論學(xué)習(xí)內(nèi)容，通過PPT講解或視頻授課等方式進(jìn)行，從臨床實踐出發(fā)，注重臨床實用性。內(nèi)容包括常見腹腔鏡手術(shù)入路及手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證，腹部手術(shù)解剖，以及腹腔鏡手術(shù)設(shè)備使用和維護(hù)方法等。3組學(xué)員分別為16、12及8學(xué)時，對于初級及中級組學(xué)員加強腹部解剖及腹腔鏡規(guī)范操作等理論學(xué)習(xí)，同時介紹腹腔鏡模擬訓(xùn)練設(shè)備及器械、高頻電刀、全自動氣腹機、模擬訓(xùn)練箱等手術(shù)必需設(shè)備等。對于高級組學(xué)員，加強手術(shù)操作規(guī)范，術(shù)中注意事項、手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防以及處理方法等。（2）模擬器訓(xùn)練：腹腔鏡的基本操作是在模擬人體腹腔的條件下，在監(jiān)視器下完成相關(guān)基本操作。我們對初級組設(shè)計了拾豆訓(xùn)練、棋盤訓(xùn)練、走線訓(xùn)練、縫合打結(jié)訓(xùn)練以及剪切訓(xùn)練等基本操作訓(xùn)練。中級組設(shè)計離體動物臟器操作規(guī)范，組織切割、剝離、游離、縫合等技術(shù)模型。高級組用離體動物膽囊與肝臟模擬腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、肝部分切除術(shù)、闌尾切除術(shù)等技術(shù)模型。（3）手術(shù)視頻及轉(zhuǎn)播：院內(nèi)腹腔鏡培訓(xùn)中心有多媒體轉(zhuǎn)播室可進(jìn)行手術(shù)轉(zhuǎn)播，也可觀看手術(shù)視頻演示腹腔鏡手術(shù)規(guī)范操作，重點講述及演示腹腔鏡相關(guān)設(shè)備的功能及使用方法、氣腹的建立方法及腹腔主要解剖標(biāo)志、腹腔鏡下基本操作技巧及基本手術(shù)步驟等。

3.教學(xué)效果評價：所有學(xué)員均應(yīng)熟練掌握腹腔鏡常用設(shè)備的性能及正確使用方法，熟悉掌握腹腔鏡功能及使用方法、氣腹的建立方法及腹腔內(nèi)的主要解剖標(biāo)志及其臨床應(yīng)用等。通過出科理論及操作考試形式客觀對進(jìn)修學(xué)員培訓(xùn)情況進(jìn)行考核，理論及操作考試分值滿分為100分。操作考試內(nèi)容：A組學(xué)員能夠模擬器縫合、打結(jié)等操作；B組學(xué)員獨立完成后離體動物組織切割、剝離、游離、縫合等；C組學(xué)員獨立完成離體動物膽囊與肝臟模擬腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。根據(jù)規(guī)定時間內(nèi)完成考試項目及熟練程度進(jìn)行評分。培訓(xùn)結(jié)束后通過問卷形式評價學(xué)員通過階段式教學(xué)模式對自己腹腔鏡操作技術(shù)的提高程度的滿意度，設(shè)置不滿意、滿意、比較滿意、非常滿意，其中不滿意認(rèn)為此次模擬訓(xùn)練教學(xué)效果不大；非常滿意認(rèn)為在此次教學(xué)中收獲及意義大。

二、結(jié)果

68名學(xué)員都順利達(dá)到了普通外科腹腔鏡階梯式教學(xué)預(yù)期教學(xué)目標(biāo)，理論及實踐操作考核合格率為100%。學(xué)員們均熟悉了腹腔鏡及配套設(shè)備的結(jié)構(gòu)、性能及使用方法，熟練掌握了腹腔鏡規(guī)范基本操作技能，推動了腹腔鏡技術(shù)規(guī)范化及在基層醫(yī)院的普及。培訓(xùn)結(jié)束后，進(jìn)修學(xué)員根據(jù)自身的主觀感受參與問卷調(diào)查，結(jié)果顯示68例患者中非常滿意65例（95.6%），滿意3例（4.4%），學(xué)習(xí)效果及滿意度顯著，并取得良好的教學(xué)效果。

三、討論

微創(chuàng)外科手術(shù)在越來越多的傳統(tǒng)手術(shù)領(lǐng)域都獲得了革命性的成功，成為全球外科發(fā)展的主要趨勢。腹腔鏡手術(shù)不僅在治療方式上顯示出極大的優(yōu)點，而且在術(shù)后恢復(fù)及術(shù)后遠(yuǎn)期療效方面亦有許多優(yōu)點，其安全性和可靠性已經(jīng)過臨床實踐證實，并成為普通外科大多手術(shù)治療的“金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式”［5-6］。腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)的開放手術(shù)有明顯的區(qū)別，腹腔鏡手術(shù)視覺感及觸覺感，缺少景深和方向辨識度，三維空間的感知能力必須通過長時間的訓(xùn)練才能逐漸適應(yīng)提高。對于臨床經(jīng)驗相對不足的基層醫(yī)師來說，主要存在腹腔鏡器械使用不規(guī)范，對解剖學(xué)視覺、立體視覺及距離感的變化認(rèn)識不足等問題。因此，如何防止腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥、降低手術(shù)風(fēng)險，是腹腔鏡外科臨床過渡階段的重要任務(wù)。這迫使我們培訓(xùn)重點要落實在基礎(chǔ)操作訓(xùn)練上，使其盡早掌握規(guī)范腹腔鏡的基本操作顯得尤為重要［7］。在國內(nèi)，由于腹腔鏡模擬訓(xùn)練器價格相對較高，僅有少數(shù)教學(xué)醫(yī)院配備了相應(yīng)儀器設(shè)備。我院開展腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)有20余年，設(shè)立為中華醫(yī)學(xué)會腹腔鏡內(nèi)鏡學(xué)組培訓(xùn)基地，腹腔鏡培訓(xùn)資質(zhì)，條件成熟，國內(nèi)領(lǐng)先水平。借助先進(jìn)的技術(shù)優(yōu)勢與設(shè)備優(yōu)勢，開展了腹腔鏡階梯式教學(xué)，68名學(xué)員都順利達(dá)到了普通外科腹腔鏡階梯式教學(xué)預(yù)期教學(xué)目標(biāo)，學(xué)員主觀對學(xué)習(xí)效果滿意度顯著，并取得了可喜成果。

階梯式教學(xué)首先通過問卷調(diào)查及在腹腔鏡模擬機上進(jìn)行培訓(xùn)前測試，根據(jù)進(jìn)修學(xué)員腹腔鏡技術(shù)及進(jìn)修醫(yī)師基本操作掌握程度進(jìn)行分組教學(xué)；其次，講述腹腔鏡設(shè)備配件組成、工作原理及實用方法等，進(jìn)一步講述手術(shù)規(guī)范操作基本理論；第三，通過手術(shù)演示，理論與實際臨床結(jié)合，重視普通外科腹腔鏡重要解剖學(xué)標(biāo)志的學(xué)習(xí)，進(jìn)行普通外科腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證、操作步驟與要點、并發(fā)癥的處理原則等內(nèi)容的學(xué)習(xí)，這也成為我們授課的重點。在完成上述培訓(xùn)內(nèi)容的基礎(chǔ)上，我們建立離體動物新鮮組織手術(shù)訓(xùn)練模型，使學(xué)員體會正確的基本操作步驟，從學(xué)員反饋來說，該環(huán)節(jié)是在接觸實際患者前最好的演練手段。

綜上，我們在臨床教學(xué)中進(jìn)行了更多元化的階梯式教學(xué)模式，使得進(jìn)修醫(yī)師能夠更有效地掌握普通外科腹腔鏡技術(shù)的基礎(chǔ)知識及臨床應(yīng)用。利用階梯式教學(xué)模式對進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)行腹腔鏡培訓(xùn)，可使受培訓(xùn)人員熟悉掌握腹腔鏡外科手術(shù)的理論知識，基本熟悉腹腔鏡手術(shù)的各種器械，掌握腹腔鏡手術(shù)的基本操作技能，理論與臨床實踐相結(jié)合，達(dá)到縮短腹腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線的目的，為系統(tǒng)地培養(yǎng)腹腔鏡手術(shù)人才及成功開展腹腔鏡手術(shù)打下良好的基礎(chǔ)，其學(xué)習(xí)效果及學(xué)員主觀滿意度顯著，并取得良好的教學(xué)效果，需要進(jìn)一步完善和推廣。