基于肩胛骨矯正的腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位康復(fù)治療綜述

李鵬程 陳奇剛 顧力華 趙亞麗 和智娟 陳小霞 崔婷 何思錦 周劍英

肩關(guān)節(jié)是人體關(guān)節(jié)中最大、最靈活的一個(gè)關(guān)節(jié)[1]。狹義的肩關(guān)節(jié)是指由肩胛骨關(guān)節(jié)盂和肱骨頭構(gòu)成的盂肱關(guān)節(jié)，其屬球窩關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)囊較松弛，因此依靠強(qiáng)大的肌肉和韌帶來(lái)維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[2-3]。腦卒中后，偏癱引起控制肩胛骨和肩關(guān)節(jié)肌肉癱瘓或張力異常，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性喪失，由此造成肩關(guān)節(jié)半脫位(glenohumeral subluxation，GHS)。

1 肩關(guān)節(jié)半脫位的定義及臨床表現(xiàn)

肩關(guān)節(jié)半脫位是指盂肱關(guān)節(jié)中肱骨頭向下脫離肩胛骨的關(guān)節(jié)盂[4-5]。肩關(guān)節(jié)半脫位是腦卒中后偏癱患者最常見的并發(fā)癥之一，特別是腦卒中后上肢處于軟癱期的患者，其肩關(guān)節(jié)半脫位發(fā)生率為73%[6]。有報(bào)道腦卒中后3周肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生率為40.9%～70%[7]。肩關(guān)節(jié)半脫位臨床表現(xiàn)為患側(cè)肩胛帶下沉，肩胛下角內(nèi)收，肩胛骨內(nèi)側(cè)緣被拉離胸壁，呈翼狀肩；肩部呈方肩畸形，在肩峰與肱骨之間出現(xiàn)約1橫指凹陷；肩關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮；影像學(xué)檢查示肱骨頭脫離正常位置。臨床上常伴有肩關(guān)節(jié)的疼痛。對(duì)于肩關(guān)節(jié)半脫位后發(fā)生的疼痛，研究證明肩關(guān)節(jié)半脫位本身并不產(chǎn)生疼痛，而與脫位后關(guān)節(jié)周圍軟組織受損傷引起的疼痛有關(guān)[8-9]。有報(bào)道部分脫位后肩關(guān)節(jié)的疼痛也與卒中后患者頸部神經(jīng)張力增高引起受累神經(jīng)支配區(qū)的疼痛有關(guān)[10]。

2 肩關(guān)節(jié)半脫位的原因

2.1 被動(dòng)機(jī)制喪失

2.1.1 關(guān)節(jié)盂被動(dòng)固定機(jī)制喪失 由于肩關(guān)節(jié)本身解剖結(jié)構(gòu)的不穩(wěn)定性，其關(guān)節(jié)盂相對(duì)較淺。因此向上傾斜的關(guān)節(jié)盂在正常預(yù)防肱骨頭向下脫位中起著重要作用。腦卒中后關(guān)節(jié)盂的生物力線的改變導(dǎo)致關(guān)節(jié)盂被動(dòng)固定肱骨頭的機(jī)制喪失。其原因首先是卒中后肩胛骨周圍肌肉癱瘓、張力失衡，導(dǎo)致肩胛骨異常模式；其次軀干異常的張力影響導(dǎo)致肩胛骨下旋、內(nèi)收或后縮[11-12]。Cailliet描述偏癱后軀干側(cè)屈是造成肩胛骨下旋的原因之一[13]。

2.1.2 肩關(guān)節(jié)被動(dòng)鎖定機(jī)制喪失 當(dāng)正常人體肱骨頭處于內(nèi)收位時(shí)，關(guān)節(jié)囊的上部及喙肱韌帶被拉長(zhǎng)，處于緊張狀態(tài)，被動(dòng)的阻止了肱骨頭側(cè)向滑動(dòng)，從而阻止肱骨頭向下脫位。當(dāng)肱骨頭外展位時(shí)，關(guān)節(jié)囊的上部及喙肱韌帶處于松弛位，該被動(dòng)鎖定機(jī)制喪失。

因此肩胛骨的旋轉(zhuǎn)、軀干傾斜、上肢被動(dòng)外展等造成肩關(guān)節(jié)被動(dòng)機(jī)制喪失，加上患側(cè)上肢肢體重量和重力作用的影響，產(chǎn)生了半脫位。

2.2 主動(dòng)穩(wěn)定機(jī)制喪失 肩關(guān)節(jié)主動(dòng)穩(wěn)定性由肌肉收縮提供，肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定完全依賴于肩袖肌群。腦卒中后肢體癱瘓，致使患側(cè)肩袖肌群等無(wú)力，肩關(guān)節(jié)囊、韌帶等松弛無(wú)法維持盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，無(wú)法維持肱盂關(guān)節(jié)正常位置，使肱骨頭在關(guān)節(jié)盂內(nèi)下脫出[14-15]。肩關(guān)節(jié)的肌肉癱瘓及肌萎縮是肩關(guān)節(jié)半脫位重要的原因之一[16-17]。

2.3 神經(jīng)張力增高 有報(bào)道腦卒中后頸部異常的神經(jīng)張力也會(huì)引起肩關(guān)節(jié)半脫位[18-19]。

2.4 其他原因 腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位還與肩部肌肉損傷、腦卒中后交感神經(jīng)反射性營(yíng)養(yǎng)不良、卒中后神經(jīng)功能障礙等因素有一定關(guān)系[20-21]。

3 肩胛骨矯正治療

肩胛骨矯正治療是腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位康復(fù)治療的重點(diǎn)[22-25]。首先矯正肩胛骨的位置才能矯正關(guān)節(jié)盂的位置，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)原有的鎖定機(jī)制；其次增強(qiáng)肩胛骨周圍的肌力，降低患側(cè)神經(jīng)系統(tǒng)不利的張力，恢復(fù)患側(cè)肌肉的保護(hù)性活動(dòng)[26-28]。

3.1 良肢位擺放[29-30]早期良肢位擺放在腦卒中后尤為重要，臥位、坐位、輪椅坐位均需進(jìn)行正確肩胛骨良肢位擺放。正確的肢體位置可以獲得正確的刺激。仰臥體位時(shí)，需要在肩胛骨下方墊一軟枕，側(cè)臥體位時(shí)，無(wú)論健側(cè)臥位還是患側(cè)臥位，患側(cè)肩需盡量向前伸，避免肩胛骨下旋、內(nèi)收或后縮，坐位時(shí)軀干直立，屈肘90°，肘下墊一軟墊，避免懸空，肩胛骨盡量前伸。

3.2 矯正支具 目前用得較多的矯正裝置是肩吊帶[31-32]。衣春娜等[33]報(bào)道充氣式護(hù)肩在佩戴肩吊帶的同時(shí)將氣囊充氣后置于患側(cè)腋下，并用護(hù)肩上的固定環(huán)將其固定，使患者坐位或立位時(shí)克服患側(cè)上肢的重力牽拉，矯正患肢內(nèi)收內(nèi)旋，維持正常盂肱關(guān)節(jié)解剖關(guān)系。但也有報(bào)道肩吊帶并不能減輕半脫位，佩戴后影像學(xué)研究也證明未能減輕脫位，反而會(huì)引起不利上肢的制動(dòng)，引起靜脈、淋巴回流受阻，加重或促進(jìn)偏癱肩的異常，影響本體感覺的輸入以及平衡等[34]。因此目前對(duì)于肩吊帶使用仍存在爭(zhēng)議。肌內(nèi)效貼布在腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位的治療中應(yīng)用也廣泛，其作用更多是助力作用，在矯正上其矯正力度較小，達(dá)不到矯正效果[35-36]。隨著康復(fù)工程發(fā)展，符合正常生物力學(xué)和運(yùn)動(dòng)模式的外骨骼上肢康復(fù)機(jī)器人也逐漸問(wèn)世，輔助肩胛骨康復(fù)運(yùn)動(dòng)設(shè)備不斷出現(xiàn)[37]。但是否有明確療效還需大量的臨床實(shí)驗(yàn)研究。

3.3 康復(fù)訓(xùn)練 康復(fù)訓(xùn)練是矯正肩胛骨異常模式的最主要方法。方法包括松動(dòng)訓(xùn)練、牽伸訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練等。

3.3.1 松動(dòng)訓(xùn)練[38-39]松動(dòng)訓(xùn)練應(yīng)該包括盂肱關(guān)節(jié)、肩胛胸壁關(guān)節(jié)的松動(dòng)訓(xùn)練和上肢神經(jīng)松動(dòng)訓(xùn)練。恢復(fù)肩胛骨、肱盂窩位置，使得肩關(guān)節(jié)能夠恢復(fù)正常的活動(dòng)范圍，避免上肢神經(jīng)張力過(guò)高。

3.3.2 牽伸訓(xùn)練[40-41]包括肩胛骨的牽伸訓(xùn)練、軀干肌的牽伸訓(xùn)練。

3.3.3 肌力訓(xùn)練 肩部肌肉力量訓(xùn)練是肩關(guān)節(jié)半脫位康復(fù)訓(xùn)練的重點(diǎn)。肩胛骨要保持正確的力線，軀干和胸壁的穩(wěn)定是必須的[42]。有通過(guò)肌電圖研究表明岡上肌可阻止肱骨頭向下滑動(dòng)移位，且認(rèn)為岡上肌只有在肩胛骨正確固定在胸壁上時(shí)才能發(fā)揮作用[43]。腦卒中肩關(guān)節(jié)半脫位后患側(cè)上肢進(jìn)行閉鏈運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，能增強(qiáng)肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊的水平張力，使關(guān)節(jié)囊上部及喙肱韌帶緊張，阻止肱骨頭的側(cè)向移動(dòng)，防止肱骨頭向關(guān)節(jié)盂下方脫位[44-45]。同時(shí)通過(guò)開鏈、閉鏈運(yùn)動(dòng)等反復(fù)訓(xùn)練能促進(jìn)肩關(guān)節(jié)本體感覺恢復(fù)，從而調(diào)節(jié)肩胛帶肌張力的平衡，糾正和維持肩胛骨的位置，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)“鎖定機(jī)制”[46]。趙亮亮等[47]采用PNF肩胛帶模式治療肩關(guān)節(jié)半脫位患者40例，結(jié)果治療8周后，治療組的復(fù)位率為90.0%、Fugl-Meyer評(píng)分為(25.37±5.51)分，與對(duì)照組相同時(shí)間點(diǎn)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。章日春[48]將53例軟癱期肩關(guān)節(jié)半脫位患者分為常規(guī)治療組和PNF手法訓(xùn)練組，常規(guī)康復(fù)治療組用常規(guī)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練＋良知位擺放＋肩吊帶＋Rood刺激，PNF手法訓(xùn)練組在上述基礎(chǔ)上加PNF手法強(qiáng)化，治療1個(gè)月，結(jié)果PNF手法訓(xùn)練組對(duì)患者肩關(guān)節(jié)半脫位恢復(fù)優(yōu)于常規(guī)康復(fù)治療組(P＜0.05)。因此PNF能有效改善肩胛骨和肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉活動(dòng)，快速恢復(fù)肩胛骨的正常生理位置，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)“鎖定機(jī)制”。

4 小結(jié)

恢復(fù)肱骨頭及肩胛骨的正常生理位置是腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位康復(fù)治療的重點(diǎn)，肩胛骨的矯正是恢復(fù)肩關(guān)節(jié)“鎖定機(jī)制”的前提。因此基于肩胛骨矯正的腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位康復(fù)治療是每個(gè)康復(fù)治療師必須考慮和認(rèn)識(shí)到的，值得我們?cè)谂R床工作中應(yīng)用。