心臟康復(fù)對(duì)冠心病影響的研究進(jìn)展

摘要：現(xiàn)階段，隨著社會(huì)的發(fā)展，我國(guó)的醫(yī)療水平也有了很大的提高。心血管疾病仍然是世界范圍內(nèi)死亡首因，每年有超過(guò)1730萬(wàn)人死于心血管疾病。心臟康復(fù)旨在通過(guò)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、調(diào)節(jié)飲食、改變生活方式來(lái)改善患者的預(yù)后。應(yīng)用的范圍包括心絞痛、心肌梗死、心力衰竭或冠脈血運(yùn)重建術(shù)后，如PCI術(shù)后，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后。心臟康復(fù)是冠心病二級(jí)預(yù)防的重要組成部分。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的數(shù)據(jù)表明，以運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)對(duì)心肌梗死特別是合并心衰的患者有益，可以降低心梗復(fù)發(fā)率，改善心肌重構(gòu)，并減少心血管疾病的全因死亡率。此外，有效的心臟康復(fù)可以減少心肌梗死患者的再住院率，降低住院費(fèi)用。因此，在急性心肌梗死或冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后的患者中，心臟康復(fù)在EACC和AHA指南中獲得了Ⅰ級(jí)推薦。盡管心臟康復(fù)獲益很多，但目前心臟康復(fù)的應(yīng)用不多，根據(jù)加拿大的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在2013年，只有13.9%的急性心肌梗死，31%的冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者參加心臟康復(fù)訓(xùn)練，其中的原因包括缺乏醫(yī)生推薦和支持，缺乏相應(yīng)的設(shè)施，資金不足，以及患者家庭或工作職責(zé)不允許等。

關(guān)鍵詞：心臟康復(fù)；冠心病影響；研究進(jìn)展

引言

心臟康復(fù)是通過(guò)綜合方法促進(jìn)患者身體機(jī)能、社會(huì)功能和心理水平逐漸恢復(fù)到最佳狀態(tài)，以促進(jìn)心血管疾病康復(fù)的一種方法。它涉及心理學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)等多個(gè)學(xué)科。心臟康復(fù)對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的益處包括：減少冠心病的危險(xiǎn)因素，改善心肌重構(gòu)，改善心肌代謝及增加氧供。我們對(duì)心臟康復(fù)的進(jìn)展以及其對(duì)冠心病的影響進(jìn)行綜述。

1心臟康復(fù)

1.1心臟康復(fù)歷史

第一個(gè)有記錄的心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方出現(xiàn)在公元前600年的印度，當(dāng)時(shí)認(rèn)為運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以使身體結(jié)實(shí)，有力，增強(qiáng)四肢和肌肉的生長(zhǎng)，改善消化和膚色，延緩衰老，有利于更好養(yǎng)生。之后古希臘的希波克拉以及羅馬和我國(guó)的中醫(yī)對(duì)運(yùn)動(dòng)與健康之間的聯(lián)系作了進(jìn)一步的闡述。在文藝復(fù)興時(shí)期和二十世紀(jì)初，臥床靜養(yǎng)成了疾病療養(yǎng)的常態(tài)，直至20世紀(jì)30年代，急性冠脈綜合征患者仍規(guī)定臥床休息6周。然而，長(zhǎng)期臥床休息帶來(lái)的并發(fā)癥逐漸凸顯，到了40年代，這一模式開(kāi)始轉(zhuǎn)變。Levine等在1951年首次提出了“椅子療法”，不久后，Morris等發(fā)現(xiàn)，久坐行為可能增加冠心病風(fēng)險(xiǎn)。直到60年代，數(shù)據(jù)表明身體運(yùn)動(dòng)的相對(duì)收益不斷積累，Hellerstein等揭示了運(yùn)動(dòng)有益于冠心病這一結(jié)論，一定程度上促進(jìn)了心臟康復(fù)的發(fā)展。

1.2心臟康復(fù)的結(jié)構(gòu)

心臟康復(fù)是由對(duì)心血管疾病患者的無(wú)監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練安全性的擔(dān)心演變而來(lái)。為了使冠心病患者在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中可以獲益最大化，Hellerstein和Ford首創(chuàng)的多學(xué)科綜合的心臟康復(fù)形式被接受和采用并得到更新。心臟康復(fù)的最終目標(biāo)是將健康教育、醫(yī)療監(jiān)測(cè)、飲食改善、生活方式改善和運(yùn)動(dòng)處方等結(jié)合起來(lái)，以達(dá)到最佳獲益，最終減少心血管疾病發(fā)病率和死亡率。其包含三個(gè)階段：第一階段，通過(guò)早期生活方式教育以及心臟康復(fù)設(shè)備的應(yīng)用，將低水平運(yùn)動(dòng)康復(fù)方式納入到患者日常生活活動(dòng)中。但目前沒(méi)有得到重視。因?yàn)榛疾≡缙?，患者可能很快出院，住院時(shí)間短，出院后患者很難堅(jiān)持。而住院時(shí)間較長(zhǎng)的患者這一階段常常被用作第二階段計(jì)劃的一個(gè)前半部分，沒(méi)有很好的應(yīng)用。第二階段，一般包括長(zhǎng)達(dá)12周監(jiān)測(cè)下的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練和更加完善的生活方式健康教育，積極減少相關(guān)的危險(xiǎn)因素。運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)仍然與Hellerstein的原始方法類似，但更加完善，包括醫(yī)學(xué)評(píng)估、處方運(yùn)動(dòng)、生活方式的教育、持續(xù)的醫(yī)療監(jiān)測(cè)和急救支持。也更加注重冠心病危險(xiǎn)因素的控制，包括糖尿病、高血壓、高血脂、吸煙的控制等。但目前多數(shù)心臟康復(fù)中心仍然忽視了心理問(wèn)題在心臟康復(fù)中的重要影響，關(guān)于心理健康教育及治療對(duì)心臟康復(fù)的效果需要進(jìn)一步引起重視及提高。在綜合心臟康復(fù)中心，患者通過(guò)學(xué)習(xí)壓力管理和自我心理調(diào)節(jié)以達(dá)到減少心血管疾病危險(xiǎn)因素的目的。這需要多專業(yè)的團(tuán)隊(duì)的支持，其中包括除臨床醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師外的心理咨詢師的參與。通過(guò)多個(gè)專業(yè)團(tuán)隊(duì)的協(xié)作，達(dá)到心臟康復(fù)的最佳效果。第三階段是前兩個(gè)階段的重要延續(xù)，患者將繼續(xù)進(jìn)行離開(kāi)醫(yī)療環(huán)境監(jiān)測(cè)后的自身規(guī)律運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練并維持健康的生活習(xí)慣，從而達(dá)到改善生活質(zhì)量、減少死亡率和改善心血管疾病預(yù)后的目的。在這一階段，患者將進(jìn)一步完成第二階段掌握的相關(guān)內(nèi)容，并將學(xué)會(huì)自身應(yīng)用管理，定期隨診。期間，患者的依從性非常重要，而患者依從性是心臟康復(fù)相關(guān)生活方式改變長(zhǎng)期保留的一個(gè)重要指標(biāo)，并且與其死亡率、獲益直接相關(guān)。

2心臟康復(fù)的影響

2.1心血管生理

規(guī)律的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)全身健康有多方面的影響，包括改善內(nèi)皮功能、提高有氧代謝能力、提高氧化效率、調(diào)節(jié)神經(jīng)功能和抗氧化活性。而這些均與多種心血管疾病相關(guān)。病理性心臟重塑與交感神經(jīng)激活和副交感神經(jīng)張力降低密切相關(guān)。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以改變交感神經(jīng)信號(hào)，引起副交感神經(jīng)張力持續(xù)增加，可以增加心率變異性并獲得較好的預(yù)后。并且運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以增加室性異位搏動(dòng)閾值，有對(duì)照試驗(yàn)表明，異位搏動(dòng)在未經(jīng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的急性心肌梗死患者中更普遍出現(xiàn)。在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中，心肺適應(yīng)可以通過(guò)調(diào)節(jié)血管緊張素Ⅱ變化來(lái)降低血壓及心率，目前認(rèn)為這是通過(guò)調(diào)節(jié)血管的舒張與收縮，減少醛固酮分泌，減少鈉水潴留實(shí)現(xiàn)的。另一個(gè)調(diào)節(jié)交感神經(jīng)張力的機(jī)制與腎上腺皮質(zhì)激素和心房利鈉肽有密切聯(lián)系。這些分子通過(guò)抑制去甲腎上腺素和內(nèi)皮素-1來(lái)改善血壓及內(nèi)皮功能。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練同樣也對(duì)氧化應(yīng)激有保護(hù)作用，可以降低一氧化氮清除及提升一氧化氮的生物利用度，發(fā)揮抗高血壓作用。

2.2心臟康復(fù)對(duì)冠心病危險(xiǎn)因素的影響

一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，總膽固醇和低密度脂蛋白（LDL-C）水平在心臟康復(fù)后明顯下降。另一項(xiàng)基于同樣人群的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，人群中的總膽固醇和甘油三酯水平下降，但LDL-C和HDL-C水平并沒(méi)有改善。此外，只有收縮壓在心臟康復(fù)后明顯下降，而舒張壓沒(méi)有相同的結(jié)果。在另一項(xiàng)關(guān)于心臟康復(fù)的系統(tǒng)綜述和薈萃分析中發(fā)現(xiàn)，心臟康復(fù)具有改善血脂和血壓的趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同樣，在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中也證實(shí)了心臟康復(fù)可以顯著降低LDL-C和收縮壓，并且結(jié)果不僅局限于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練干預(yù)組。

結(jié)語(yǔ)

通過(guò)以上綜述，我們發(fā)現(xiàn)，心臟康復(fù)可以給冠心病患者帶來(lái)較多的益處，也得到了廣泛的認(rèn)證。但仍有較多的方面缺乏相關(guān)研究論證。并且目前心臟康復(fù)訓(xùn)練的開(kāi)展并不充分，這需要引起醫(yī)療工作者的重視；在心臟康復(fù)模式中最新的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案中強(qiáng)調(diào)綜合的醫(yī)療評(píng)價(jià)和護(hù)理將有望進(jìn)一步提高心臟康復(fù)的有效性。信息化的便捷，電子移動(dòng)設(shè)備的應(yīng)用可能有助于心臟康復(fù)的執(zhí)行和監(jiān)測(cè)，這可能為心臟康復(fù)模式的優(yōu)化提供了新的方向。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳偉偉，高潤(rùn)霖，劉力生，等.《中國(guó)心血管病報(bào)告2015》概要[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2015，31（7）：617-622.