肝癌診療雜談

□ 申文江

肝癌雖然全球流行，但中國(guó)的發(fā)病率和死亡率都居世界最高水平。在眾多惡性腫瘤中，肝癌治療效果最差，復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率也都很高。

目前肝癌的治療提倡多學(xué)科綜合治療，這已經(jīng)成為腫瘤專(zhuān)家的共識(shí)。如果肝癌病人就診的醫(yī)院沒(méi)有安排多學(xué)科會(huì)診或者沒(méi)有綜合治療的方式，患者應(yīng)該多去幾家醫(yī)院就診，特別要請(qǐng)腫瘤外科、腫瘤介入科、放療科、腫瘤內(nèi)科等專(zhuān)科的專(zhuān)家分別提出診療方案，以便病人可從中得到啟示，尋找最合理、最有治療效果的方案。

肝癌診斷最關(guān)鍵的是明確的病理診斷，具體來(lái)說(shuō)就是通過(guò)活檢或手術(shù)方式獲得組織或細(xì)胞病理學(xué)標(biāo)本，經(jīng)組織病理學(xué)或細(xì)胞病理學(xué)檢查找到癌細(xì)胞，這也是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。肝細(xì)胞肝癌大約占原發(fā)性肝癌80%以上。

如果肝癌位置較深或病人不愿意做肝穿刺檢查，也可以“網(wǎng)開(kāi)一面”，只做臨床診斷。臨床診斷要依據(jù)三個(gè)檢查結(jié)果：第一，病人有慢性肝病歷史，如乙型肝炎、丙型肝炎及肝硬變病史。第二，有影像學(xué)檢查結(jié)果，如CT、核磁、超聲、PET-CT檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位病灶，性質(zhì)可認(rèn)定為惡性病灶。第三，病人腫瘤標(biāo)志物檢查有明確提示，如甲胎蛋白值超過(guò)正常。如果符合上面的條件，臨床可以確診為肝細(xì)胞肝癌。而以下情況：第一，有肝硬化及乙型或丙型肝炎感染，二者中任何一項(xiàng)病毒抗原陽(yáng)性。在CT或核磁檢查時(shí)顯示肝內(nèi)占位腫塊，動(dòng)脈期快速不均質(zhì)血管強(qiáng)化，靜脈期或延遲期快速洗脫。肝臟占位腫塊直徑大于或等于2 cm。第二，具有上述臨床檢查結(jié)果，但肝內(nèi)占位腫塊直徑只有1～2 cm，此時(shí)就還需要檢查血清甲胎蛋白（AFP），如持續(xù)1個(gè)月AFP大于或等于每升100微克，或持續(xù)兩個(gè)月大于或等于每升200微克，不是其他原因引起的AFP升高，就可以臨床診斷肝細(xì)胞肝癌。

肝癌的分期我國(guó)最常用的是巴塞羅那分期，分期的依據(jù)是病人的一般情況、腫瘤的數(shù)目大小和肝功能狀態(tài)。對(duì)這些數(shù)據(jù)全面評(píng)估，得出準(zhǔn)確的分期。TNM分期（腫瘤-淋巴結(jié)-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）因?yàn)闆](méi)有考慮肝的功能狀況，不常應(yīng)用。

手術(shù)治療是肝癌最有效的治療方法之一，可作為首選治療。手術(shù)方法可分為根治性手術(shù)和姑息性手術(shù)。切除肝癌病灶必須有充分的邊緣。

肝癌介入治療有雙重作用。第一，借助介入的肝血管造影診斷肝癌，診斷的陽(yáng)性率可達(dá)96%～100%。第二，介入治療主要是選擇性肝動(dòng)脈灌注治療。肝臟的血液供應(yīng)20%～25%來(lái)自肝動(dòng)脈，75%～85%來(lái)自肝靜脈，而原發(fā)性肝癌的血液供應(yīng)90%～95%來(lái)自肝動(dòng)脈，這為介入治療提供了基礎(chǔ)。可以選擇肝癌的供應(yīng)血管進(jìn)行肝動(dòng)脈栓塞或肝動(dòng)脈化療栓塞，在顯像設(shè)備指引下，很容易對(duì)肝癌病灶進(jìn)行治療。一般插入肝動(dòng)脈的導(dǎo)管是從股動(dòng)脈插管。

介入治療的療效確切，機(jī)理科學(xué)，達(dá)到腫瘤局部的藥物濃度及效果都比全身給藥好。與外科手術(shù)或放療結(jié)果相比，還可達(dá)到提高療效，甚至根治腫瘤的目的。但介入治療也有明顯不足，因?yàn)楦问请p重供血，灌注的化療藥有可能從另一套供應(yīng)血管流出。介入栓塞阻斷一部分血管，但也會(huì)另有側(cè)支循環(huán)血管再生，給腫瘤建立新的供血系統(tǒng)。因此，介入治療還不能算肝癌的根治方法。

肝癌另一主要治療手段是放射治療，適應(yīng)證十分廣泛。癌灶小于10 cm者均可行放療。手術(shù)切除困難的肝門(mén)區(qū)肝癌，射頻消融治療困難的與血管、膈面或神經(jīng)相鄰的肝癌，有肝硬化或其他疾病不適合手術(shù)、拒絕手術(shù)的小肝癌，術(shù)后局部復(fù)發(fā)或肝內(nèi)轉(zhuǎn)移的肝癌，介入或射頻消融治療后殘留或復(fù)發(fā)的肝癌，都可行放射治療。對(duì)于門(mén)靜脈或腔靜脈中的癌栓，只有放療有效。如果患者一般情況好，肝功能評(píng)級(jí)為Child-PughA級(jí)的孤立的小病灶，放療可根治。

肝癌伴嚴(yán)重肝硬化、肝功能Child-PughC級(jí)、彌漫性肝癌、肝癌伴大量腹水轉(zhuǎn)移、晚期惡病質(zhì)、估計(jì)生存期不足3個(gè)月者均是肝癌放療禁忌癥。

肝癌外科手術(shù)之后邊緣不足1 cm或射頻消融之后邊緣殘余病灶或介入之后的肝癌未能根治者都可以輔助治療。介入和放療綜合治療，已經(jīng)證明較好的生存療效。

肝癌放射治療的方式有兩種：①常規(guī)治療，每天一次，每次2Gy，總劑量50Gy。放療后2～3個(gè)月，腫瘤才會(huì)明顯縮小。②立體定向放射手術(shù)（SBRT），或稱(chēng)為放射消融治療（SABR）。每天一次或隔日一次，每次劑量5～6 Gy，總劑量40～60 Gy。這種單次大劑量的放療可以明顯提高腫瘤局部劑量，減少周?chē)８嗡苷丈涞捏w積和劑量，減少正常組織損傷，明顯提高腫瘤局部控制率和遠(yuǎn)期生存率。放療后3年生存率可達(dá)25%。

放射治療與介入治療聯(lián)合治療原發(fā)性肝癌療效更好。

比較各種肝癌的放療方法，適形調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）和影像指引的調(diào)強(qiáng)放療（IGRT）的療效都比三維適形（3D-CRT）放療要好，且毒副作用也小。如果有條件用質(zhì)子射線(xiàn)放療或射波刀放療，可給予腫瘤更高的劑量，毒副作用更小。

對(duì)肝癌的高危人群應(yīng)進(jìn)行定期檢查，爭(zhēng)取早診、早治、早愈。