災(zāi)難救援及現(xiàn)場急救

孫貴新 劉中民

現(xiàn)代城市快速擴(kuò)張，人口膨脹，經(jīng)濟(jì)活動(dòng)加速，抗災(zāi)能力減弱，災(zāi)害的發(fā)生概率和破壞力加大。災(zāi)難導(dǎo)致人員傷亡、設(shè)施破壞、經(jīng)濟(jì)損失、健康狀況及衛(wèi)生服務(wù)條件惡化等不良后果。災(zāi)難醫(yī)學(xué)救援是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，人們對災(zāi)難發(fā)生規(guī)律和特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)促進(jìn)了災(zāi)難醫(yī)學(xué)救援的進(jìn)步，逐漸形成災(zāi)難醫(yī)學(xué)救援的基本原則。一般來說，災(zāi)難醫(yī)學(xué)救援遵循以下原則。

人道救援原則

在災(zāi)難醫(yī)學(xué)救援中，尊重生命、救人是第一位，這是災(zāi)難醫(yī)學(xué)救援的出發(fā)點(diǎn)和歸宿。災(zāi)難醫(yī)學(xué)救援應(yīng)以搶救生命為首要和中心任務(wù)。國際紅十字會(huì)行動(dòng)原則較好地體現(xiàn)了災(zāi)難醫(yī)學(xué)救援中應(yīng)該遵守的人道準(zhǔn)則。這些準(zhǔn)則如下：1.人道需求優(yōu)先；2.援助不分種族、信仰或國籍且無任何附帶條件，援助僅憑需要優(yōu)先；3.援助不以特定政治或宗教觀點(diǎn)為目的；4.努力避免成為政府外交政策工具；5.尊重文化與習(xí)俗；6.努力促進(jìn)當(dāng)?shù)貫?zāi)難響應(yīng)能力的提高；7.設(shè)法使被救助者參與援助的管理；8.援助須滿足基本需求并盡力增強(qiáng)未來的抗災(zāi)能力；9.對待援者和救援者雙方負(fù)責(zé)；10.在信息、宣傳和廣告活動(dòng)中須尊重受災(zāi)者的尊嚴(yán)。

快速反應(yīng)原則

快速反應(yīng)是災(zāi)難醫(yī)學(xué)救援的重要原則。災(zāi)難發(fā)生后應(yīng)立即開始救援行動(dòng)，及時(shí)、迅速是救援的基本原則。一般認(rèn)為地震災(zāi)難醫(yī)學(xué)救援的最佳時(shí)機(jī)是震后72小時(shí)。在最佳救治時(shí)機(jī)采取最適宜的救治措施，才能達(dá)到最佳救援效果。傷員救治存在最佳時(shí)間段，在黃金時(shí)段采取救治措施，救治效果最佳。在災(zāi)難環(huán)境條件下，分時(shí)段在不同地點(diǎn)采取不同的救治措施，實(shí)施連續(xù)性的醫(yī)療后送醫(yī)院進(jìn)一步治療，最終可以挽救傷員生命。因此要對傷情做出快速、正確判斷。再強(qiáng)調(diào)，現(xiàn)場是救命的，不是治病的。是先進(jìn)行氣管插管還是先進(jìn)行開放性損傷、燒傷、胸腔傷、顱腦傷的搶救？救治順序的正確與否直接關(guān)乎傷員的存活率。

群體利益原則

災(zāi)難醫(yī)學(xué)救援和平時(shí)常規(guī)醫(yī)療工作最大的區(qū)別在于：平時(shí)工作關(guān)注的是個(gè)體，災(zāi)難醫(yī)學(xué)救援時(shí)必須更多地關(guān)注群體，把群體利益放在第一位考慮。結(jié)合災(zāi)難傷害的特點(diǎn)，急救的時(shí)效性分為個(gè)體急救時(shí)效性和群體急救時(shí)效性。有時(shí)為了使群體利益最大化，不得不犧牲某些個(gè)體的利益。這點(diǎn)跟在平時(shí)醫(yī)院救治患者是不同的。

檢傷分類原則

在災(zāi)難現(xiàn)場，特別是大型災(zāi)難時(shí)，傷員數(shù)量多、傷情復(fù)雜，而醫(yī)生、設(shè)備、藥品、材料等急救資源常常不能同時(shí)滿足救治的需要，存在需求和資源之間的矛盾。因此需在短時(shí)間內(nèi)熟練地對傷員進(jìn)行初步評估，確定救治先后順序、需要哪種類型的救護(hù)，如果傷員失血過多，或者心臟損傷，或者呼吸心跳不行了，血壓很低，首先要進(jìn)行心肺復(fù)蘇，以縮短急救時(shí)間，使最需要緊急救護(hù)的傷員得到優(yōu)先救治，隨后送至醫(yī)院救治，最大限度地發(fā)揮救援資源的作用，使總體救援達(dá)到最大效果。災(zāi)難現(xiàn)場救治與醫(yī)院內(nèi)救治完全不同?，F(xiàn)場救治儀器短缺、救治人員也可能經(jīng)驗(yàn)不足，這些因素直接影響到傷員的后續(xù)救治。

分級救治原則

由于災(zāi)害的特殊環(huán)境，不能像平時(shí)一樣將一名傷員的治療由一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成，必須將傷員的救治活動(dòng)進(jìn)行分工、分階段、有組織地實(shí)施。對于暴露器官的救治，如開放性骨折等，要馬上封閉創(chuàng)口。例如，如果腹部開放性損傷，又沒有救治條件，可以現(xiàn)場找一個(gè)干凈的臉盆扣扎上去勒緊，保證器官不遺失；如果是脊柱損傷，現(xiàn)場救援人員可以用硬件門板將傷員固定住，整體移動(dòng)，萬不可亂抬亂搬，以免造成進(jìn)一步損傷。對于其他的傷口，止血、固定、包扎，災(zāi)難現(xiàn)場的木板、木棍都可以臨時(shí)作為夾板、支具來使用。一般來講，災(zāi)害傷員救治可分為三級救治階梯。

第一級（現(xiàn)場和早期救治） 救災(zāi)醫(yī)療隊(duì)進(jìn)入災(zāi)區(qū)現(xiàn)場后，搜尋和發(fā)現(xiàn)傷員，檢查和判斷傷情，同時(shí)進(jìn)行氣道保護(hù)、包扎、止血、初步固定等早期處理，檢傷分類，填寫好簡單病歷或傷情卡，將傷員撤出危險(xiǎn)區(qū)，就近分點(diǎn)集中，隨后送至災(zāi)區(qū)醫(yī)療站或醫(yī)院。

第二級（確定性治療） 由指定的設(shè)在安全地區(qū)的地方和軍隊(duì)醫(yī)院（即后方醫(yī)院）進(jìn)行較完善的?？浦委?。本級是三級救治中的核心，絕大多數(shù)傷員的治療在本級結(jié)束。傷員到了醫(yī)院，其實(shí)還是從以上幾個(gè)方面考慮救治，不過條件更完善了?？梢赃M(jìn)行全身檢查，分出輕重緩急，再進(jìn)行處理。因?yàn)楝F(xiàn)場的傷情可能包括燒傷、砸傷等各種創(chuàng)傷，因此整體救治、全身傷情判斷很重要。我們有創(chuàng)傷評分標(biāo)準(zhǔn)，對于具體傷員，根據(jù)傷情不同，救治順序不同?？傮w原則，還是首先保持生命體征穩(wěn)定、搶救最致命部位。當(dāng)然，抗休克、抗感染、全身營養(yǎng)支持應(yīng)同步進(jìn)行，這些大醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室的醫(yī)生都非常有經(jīng)驗(yàn)。接著是損傷控制治療，接下來才是第二次手術(shù)、第三次手術(shù)、早期康復(fù)治療、心理治療。

第三級（康復(fù)和并發(fā)癥治療） 部分傷員需轉(zhuǎn)至遠(yuǎn)離災(zāi)區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)，或并發(fā)癥的治療，直至傷員治愈。創(chuàng)傷救治預(yù)案是首先對創(chuàng)傷患者進(jìn)行評估和優(yōu)先處理的方案，在快速、簡捷判斷病情的基礎(chǔ)上，進(jìn)行及時(shí)、合理、有效的搶救。創(chuàng)傷救治可分為3個(gè)不同階段優(yōu)先方案，即第一優(yōu)先、第二優(yōu)先和第三優(yōu)先。

第一優(yōu)先的目的是維持和（或）恢復(fù)患者生命支持系統(tǒng)的功能，包括一系列基本的床上復(fù)蘇措施和生命支持系統(tǒng)功能檢查。重點(diǎn)是判斷循環(huán)和呼吸系統(tǒng)的穩(wěn)定性，并及時(shí)提供處理，以減輕組織器官的缺氧；判斷顱腦外傷的嚴(yán)重程度，并及時(shí)提供處理；預(yù)防脊髓的進(jìn)一步損傷。

第二優(yōu)先的目的是迅速明確并控制生命支持系統(tǒng)的一系列病理生理改變，包括實(shí)施各種確定性的救治措施和有針對性的檢查。

第三優(yōu)先的目的是及時(shí)確定并處理一些隱匿的病理生理的變化。

總之，創(chuàng)傷復(fù)蘇或早期救治應(yīng)按有秩序的方式進(jìn)行，首先應(yīng)識(shí)別和糾正那些威脅生命的損傷，然后進(jìn)行全面評估，并決定處理的優(yōu)先次序。

自救互救原則

災(zāi)難發(fā)生后，災(zāi)區(qū)民眾是最為便捷有效的救援力量。自救互救是最早的救援。自救互救的方式可救助大量的輕傷員和容易救助的傷員。

大災(zāi)造成災(zāi)區(qū)自身的救援體系破壞甚至被完全摧毀。特別是大型災(zāi)難時(shí)，災(zāi)區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施如道路、房屋、能源、通信設(shè)施等全被摧毀。外界的救援力量進(jìn)入困難，且需要一定時(shí)間才能到達(dá)。災(zāi)后最初期的救援必須也只能靠災(zāi)區(qū)的自救互救。救援需要專業(yè)救援隊(duì)伍和專門技術(shù)，專業(yè)救援隊(duì)伍必須盡快抵達(dá)災(zāi)區(qū)。

科學(xué)救援原則

救援是專業(yè)技術(shù)，要遵守科學(xué)原則，不可魯莽沖動(dòng)。人為災(zāi)難的救援更需要專業(yè)的救援力量和專業(yè)技術(shù)。在救援現(xiàn)場，首先要評估環(huán)境安全。評估建筑結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，判定二次倒塌的可能性。評估水電氣設(shè)施、危險(xiǎn)品、內(nèi)部空氣狀況等。確定搜索路線、方法，對救援現(xiàn)場行支撐加固，創(chuàng)造安全通道。要充分分析搜救人員的安全、搜救難度、花費(fèi)時(shí)間、幸運(yùn)者生存可能。

安全救援原則

任何災(zāi)難的救援工作都要保證救援者的安全，包括救援隊(duì)伍的整體安全、設(shè)備安全、器械安全等，盡量做到既能實(shí)現(xiàn)救援目的，又不犧牲人員。在救援中正確的智慧可以避免集體傷亡，保證救援力量能爭取更大的搶救效果。因此，在災(zāi)難醫(yī)學(xué)救援中要牢固樹立安全原則。同時(shí)，救援人員的安全也很重要，應(yīng)避免救援行動(dòng)造成救援人員的傷亡。救人第一，施救者也應(yīng)善于保護(hù)自己，這是現(xiàn)代救援理論的基本觀點(diǎn)。

總之，災(zāi)難發(fā)生時(shí)，及時(shí)調(diào)集力量支援醫(yī)院、及時(shí)分流傷員、后續(xù)傷員不要持續(xù)集中，在這三個(gè)環(huán)節(jié)中，政府的統(tǒng)一指揮非常重要。指揮者根據(jù)獲得的信息，在最短的時(shí)間內(nèi)作出科學(xué)評估，而不能僅僅根據(jù)傷員人數(shù)調(diào)集資源。災(zāi)難救援的普遍規(guī)律是：先救出來的往往是輕傷員，后面救出來的人傷勢才更加嚴(yán)重。而輕傷員聚集的醫(yī)院并不一定需要大量血漿。所以，政府科學(xué)評估、現(xiàn)場調(diào)度、集中資源更重要。