惡性黑色素瘤6問6答

徐宇

小劉最近情緒低落，緣由是腳背上長(zhǎng)了一顆痣，而且最近有長(zhǎng)大的趨勢(shì)，局部也有瘙癢的癥狀。查詢相關(guān)網(wǎng)站得到的信息可能是“惡性黑色素瘤”，嚇得小劉更加魂不守舍。小劉的朋友說(shuō)，網(wǎng)站查詢信息存在著很大的不確定性，應(yīng)該到醫(yī)院咨詢專業(yè)醫(yī)生。以下就是小劉和醫(yī)生間的交流，也希望這些內(nèi)容能夠幫助到需要的人。

小劉：哪些人容易患皮膚惡性黑色素瘤？

醫(yī)生：皮膚惡性黑色素瘤的主要誘發(fā)因素，包括紫外線照射、嚴(yán)重的日光曬傷史、免疫力下降、痣的不典型增生、皮膚的慢性炎癥和損傷、與化學(xué)性致癌物質(zhì)的接觸等，對(duì)于我國(guó)人群，皮膚惡性黑色素瘤與肢端皮膚良性痣的機(jī)械性摩擦、皮膚的反復(fù)炎癥有關(guān)。

其中，皮膚惡性黑色素瘤的高危人群包括白種人群、長(zhǎng)期暴露在紫外線下或嚴(yán)重日曬的人群、免疫力低下人群、慢性皮膚炎癥人群及其他皮膚腫瘤家族史如皮膚惡性黑色素瘤家族史的人群。

小劉：懷疑為皮膚惡性黑色素瘤，需要接受哪些檢查？

醫(yī)生：皮膚惡性黑色素瘤的檢查包括臨床體檢、原發(fā)灶的活檢和病理檢查、相應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié)的B超、增強(qiáng)CT、肝臟B超、胸片等，必要時(shí)需進(jìn)行病灶的細(xì)胞學(xué)穿刺檢查、磁共振檢查等。目前尚無(wú)特異性的血液腫瘤標(biāo)志物篩查或診斷皮膚惡性黑色素瘤。

小劉：皮膚惡性黑色素瘤如何進(jìn)行確診？

醫(yī)生：對(duì)于原發(fā)病灶或轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行手術(shù)切除或活檢，送病理檢查，是診斷皮膚惡性黑色素瘤的唯一方法，也是對(duì)疾病進(jìn)行明確分期的金標(biāo)準(zhǔn)。

皮膚惡性黑色素瘤的完整病理診斷，應(yīng)當(dāng)包括原發(fā)病灶的部位、性質(zhì)、類型、腫瘤大小、腫瘤的浸潤(rùn)深度（Breslow深度、Clark分級(jí)）、有無(wú)潰瘍、核分裂象數(shù)目、脈管和神經(jīng)的累及情況，對(duì)于區(qū)域淋巴結(jié)的評(píng)估應(yīng)當(dāng)包括區(qū)域前哨淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目，其中淋巴結(jié)檢出數(shù)目越多，分期越準(zhǔn)確。

一般對(duì)于皮膚惡性黑色素瘤的原發(fā)灶診斷，常規(guī)石蠟報(bào)告需要7個(gè)工作日得到結(jié)果。對(duì)于前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的評(píng)估，需要額外進(jìn)行免疫組化檢查，一般在術(shù)后2周左右得出結(jié)果。對(duì)于病灶的分子病理檢查，包括b-raf基因、c-kit基因的突變檢測(cè)，一般需要1個(gè)月時(shí)間得出結(jié)果。若遇上疑難情況，酌情延長(zhǎng)。

小劉：得了皮膚惡性黑色素瘤，還有救嗎？

醫(yī)生：當(dāng)然有救，臨床針對(duì)此病的治療方式很多，有手術(shù)治療和內(nèi)科治療兩種方式。下面具體說(shuō)一說(shuō)。

手術(shù)治療

1.原發(fā)病病灶的廣泛切除和修補(bǔ) 以往皮膚惡性黑色素瘤的手術(shù)創(chuàng)傷較大，多采用高位截肢等過(guò)度治療。目前國(guó)際專家共識(shí)，皮膚惡性黑色素瘤的安全切緣大于2厘米即可，不需要過(guò)度廣泛的切除或截肢，只有在安全切緣后無(wú)法保留腳趾、手指的情況下，才進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕刂刂珪r(shí)也應(yīng)當(dāng)考慮術(shù)后方便安裝義肢的問題，采取相應(yīng)的切除范圍。廣泛切除術(shù)后若皮膚無(wú)法直接縫合，考慮聯(lián)合植皮或轉(zhuǎn)移皮瓣的方式進(jìn)行創(chuàng)面的修補(bǔ)。

2.區(qū)域淋巴結(jié)的前哨活檢 以往對(duì)于皮膚惡性黑色素瘤，在原發(fā)病灶切除的同時(shí)，即聯(lián)合進(jìn)行區(qū)域淋巴結(jié)的清掃。但區(qū)域淋巴結(jié)的清掃創(chuàng)傷較大，術(shù)后后遺癥較多，且2/3的患者并不存在同時(shí)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。故現(xiàn)在的診療常規(guī)指出，應(yīng)當(dāng)在術(shù)前完善體檢、B超、增強(qiáng)CT等，明確有無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。若無(wú)臨床轉(zhuǎn)移證據(jù)，則先行區(qū)域淋巴結(jié)的前哨淋巴結(jié)活檢手術(shù)，若活檢病理檢查為陰性，則不必再擴(kuò)大清掃。

3.轉(zhuǎn)移后區(qū)域淋巴結(jié)清掃 當(dāng)前哨淋巴結(jié)病理檢查為陽(yáng)性，或臨床及影像學(xué)檢查已經(jīng)證實(shí)存在區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，進(jìn)行區(qū)域淋巴結(jié)的清掃術(shù)。

4.手術(shù)治療的常見并發(fā)癥和遠(yuǎn)期后遺癥 皮膚惡性黑色素瘤的手術(shù)并發(fā)癥同其他手術(shù)一樣，包括術(shù)后出血、傷口感染、植皮或皮瓣壞死等常見并發(fā)癥，一般對(duì)癥處理、清創(chuàng)換藥都能恢復(fù)，遠(yuǎn)期植皮區(qū)或皮瓣轉(zhuǎn)移區(qū)受力差，可發(fā)生潰瘍等。區(qū)域淋巴結(jié)活檢或清掃后患者會(huì)出現(xiàn)皮膚感覺麻木、水腫、淋巴瘺等，遠(yuǎn)期易發(fā)生靜脈炎、淋巴管炎等后遺癥，一般較難避免，需長(zhǎng)期的恢復(fù)。一般建議術(shù)后患者抬高患肢、適當(dāng)鍛煉和按摩、避免劇烈運(yùn)動(dòng)等方法減少和改善下肢腫脹情況。

內(nèi)科治療

1.生物治療 干擾素、白介素等生物治療，是皮膚惡性黑色素瘤術(shù)后的主要輔助治療方式，一般需要術(shù)后維持治療1～1.5年。干擾素治療早期可出現(xiàn)高熱，應(yīng)對(duì)癥進(jìn)行降溫、補(bǔ)充水分。長(zhǎng)期的干擾素治療，可導(dǎo)致白細(xì)胞、血小板下降，肝腎功能異常，納差，抑郁，免疫系統(tǒng)紊亂等，需定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，心理疏導(dǎo)和咨詢等，若出現(xiàn)明顯的臟器損傷、肺炎或其他感染，應(yīng)停藥就醫(yī)。

2.化療 對(duì)于Ⅲ期以上的皮膚惡性黑色素瘤，或伴有轉(zhuǎn)移的晚期惡性黑色素瘤，在生物治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行化療。常用的藥物包括順鉑、氮烯咪胺、紫杉醇、長(zhǎng)春新堿等藥物，按具體方案進(jìn)行選擇?；煶Ｒ姷母弊饔冒ㄑ?xì)胞的下降、肝腎功能異常等，一般定期復(fù)查血指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整藥物，對(duì)癥治療都能恢復(fù)。

3.放療 目前，放射治療僅作為皮膚惡性黑色素瘤的晚期姑息治療，特別是對(duì)于骨轉(zhuǎn)移的減癥治療。但對(duì)于鼻咽部或眼球的黏膜黑色素瘤，采取以放療為主的治療方式。

4.靶向治療 近年來(lái)，皮膚惡性黑色素瘤的靶向治療發(fā)展迅速，出現(xiàn)了維莫菲尼、易普利姆瑪（Ipilimumab）、程序性死亡受體1（PD-1）單抗等一批新藥，并在臨床試驗(yàn)中取得了顯著的療效。靶向治療僅適用于轉(zhuǎn)移性的晚期惡性黑色素瘤，患者可通過(guò)檢測(cè)病灶中b-raf或c-kit等基因的突變情況，進(jìn)行藥物的選擇。但目前國(guó)內(nèi)可獲得的靶向治療藥物有限，只有b-raf抑制劑維莫菲尼，但不久的未來(lái)，易普利姆瑪和PD-1單抗都將引進(jìn)中國(guó)大陸。目前國(guó)內(nèi)能夠使用的靶向藥物包括c-kit基因抑制劑伊馬替尼，以及國(guó)產(chǎn)自主開發(fā)的血管內(nèi)皮抑素恩度。伊馬替尼僅適用于存在c-kit基因突變的惡性黑色素瘤，主要是黏膜惡性黑色素瘤，皮膚惡性黑色素瘤突變率較低。恩度可用于大部分皮膚惡性黑色素瘤的晚期病例，它一般和化療藥聯(lián)合使用，副作用較少，可出現(xiàn)高血壓等不良反應(yīng)，對(duì)癥治療后改善。

預(yù) 后

皮膚惡性黑色素瘤的預(yù)后與分期密切相關(guān)。根據(jù)我們的資料顯示，Ⅰ期的患者5年生存率可高達(dá)92%，Ⅱ期85%，Ⅲa期為72% ，Ⅲb期為61%，臟器轉(zhuǎn)移的Ⅳ期惡性黑色素瘤生存率不到20%。一般有單個(gè)臟器轉(zhuǎn)移的患者術(shù)后5年生存率為30%～40%，多發(fā)轉(zhuǎn)移或無(wú)法手術(shù)的晚期病例，5年生存率為10%～12%。

小劉：皮膚惡性黑色素瘤術(shù)后有哪些事項(xiàng)？

醫(yī)生：手術(shù)以后需要注意以下幾個(gè)方面的問題。

術(shù)后的運(yùn)動(dòng)康復(fù) 患者術(shù)后早期應(yīng)開始鍛煉康復(fù)，不宜長(zhǎng)期臥床，也應(yīng)避免過(guò)度鍛煉。適當(dāng)?shù)腻憻捵邉?dòng)能幫助患肢功能恢復(fù)、減輕水腫、改善生活質(zhì)量。

術(shù)后的心理康復(fù) 皮膚惡性黑色素瘤的術(shù)后生物治療和化學(xué)治療都有一定的副作用，在較長(zhǎng)的治療周期中患者容易出現(xiàn)疲勞、抑郁等消極的負(fù)面情緒，應(yīng)注意與患者的溝通，盡早恢復(fù)適當(dāng)?shù)纳鐣?huì)活動(dòng)和交流，改善心境，提高免疫能力是皮膚惡性黑色素瘤獲得良好預(yù)后的保障。

術(shù)后的定期復(fù)查 術(shù)后定期復(fù)查對(duì)于疾病復(fù)發(fā)的預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療有重要意義。通常在術(shù)后兩年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查，2～5年內(nèi)每半年復(fù)查，5年至終身每年復(fù)查。

小劉：皮膚惡性黑色素瘤會(huì)復(fù)發(fā)嗎？復(fù)發(fā)了又該怎么辦？

醫(yī)生：所有的腫瘤治療后都有復(fù)發(fā)的可能。惡性黑色素瘤復(fù)發(fā)后，臨床也有相應(yīng)的措施。

手術(shù)治療 對(duì)于孤立的皮膚復(fù)發(fā)病灶可采取手術(shù)治療，對(duì)于單個(gè)的臟器轉(zhuǎn)移病灶，也可考慮手術(shù)。區(qū)域淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)可考慮行淋巴結(jié)清掃。對(duì)于移行轉(zhuǎn)移灶，若不存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可考慮多次的手術(shù)切除。術(shù)前可聯(lián)合化療等內(nèi)科治療，縮小病灶范圍，以提高切除率和遠(yuǎn)期生存率。

化療和靶向治療 對(duì)于多發(fā)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者，無(wú)手術(shù)指征時(shí)，應(yīng)考慮化療，可考慮聯(lián)合恩度等靶向治療。