腹腔鏡全結腸切除術經(jīng)自然腔道取標本的應用效果分析

胡俊杰，魯 力，熊治國，阮 戈，朱光勝，張 弛，斯迪克江，魏少忠

(湖北省腫瘤醫(yī)院，湖北 武漢，430079)

全結腸切除術是家族性腺瘤性息肉病、林奇綜合征相關結直腸癌及部分結腸多原發(fā)癌的主要治療方法[1]。腹腔鏡全結腸切除術是結直腸手術中難度最大、操作最復雜的術式之一，涉及右半結腸、左半結腸及直腸切除術的技術要點與難點，操作創(chuàng)面范圍廣，對結直腸外科醫(yī)師要求高[2]。經(jīng)自然腔道取標本手術(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)是近年結直腸微創(chuàng)外科領域的重要技術創(chuàng)新，由于避免了傳統(tǒng)腹腔鏡輔助手術所需要的取標本腹部小切口，從而進一步增加了腹腔鏡外科的微創(chuàng)優(yōu)勢[3-4]。全結腸切除術的手術標本較大且縱軸長，傳統(tǒng)理念認為很難將其經(jīng)自然腔道取出，且由于術式的復雜性，該類術式報道較少。本中心共完成15例經(jīng)自然腔道取標本的腹腔鏡全結腸切除術，現(xiàn)將開展初期的結果及體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年1月至2018年6月湖北省腫瘤醫(yī)院胃腸外科共完成15例無腹部輔助切口的腹腔鏡全結腸切除手術，標本經(jīng)自然腔道取出。15例患者中家族性腺瘤性息肉病 8例，多原發(fā)結直腸癌5例，林奇綜合征相關結直腸癌2例。標本在腹腔內完整游離后，經(jīng)肛門取出11例，經(jīng)陰道取出4例。本中心挑選合適的患者施行全結腸NOSES，條件如下：(1)術前CT、MRI或內鏡超聲考慮惡變腫瘤臨床分期cT1～3；(2)腫瘤最大徑≤5 cm；(3)直腸壺腹無惡變病灶或腺瘤數(shù)量少，可電灼處理；(4)內臟脂肪厚度適宜；(5)經(jīng)評估可耐受常規(guī)腹腔鏡手術；(6)術前需取得患者知情同意。

1.2 手術方法 均氣管插管靜脈復合全身麻醉，患者取截石位。臍下緣1 cm穿刺10 mm Trocar作為觀察孔并建立氣腹，壓力維持在15 mmHg。采用5孔法施術，分別于右下腹及左上腹穿刺12 mm Trocar作為操作左半及右半的主操作孔，分別于右上腹及左下腹穿刺5 mm Trocar作為輔助操作孔。游離順序為逆時針方向，術者開始立于患者右側，扶鏡手立于頭側，顯示器置于尾側，首先游離直腸，然后依次游離乙狀結腸；調整顯示器放置于頭側，扶鏡手轉至尾側，繼續(xù)向上依次游離降結腸、結腸脾區(qū)及橫結腸左半，完成左半結腸游離后，術者轉至患者左側，繼續(xù)游離右半結腸，直至全結腸游離后應用切割閉合器閉合離斷末端回腸(圖1)，最后調整顯示器至尾側，扶鏡手轉回至頭側，術者立于患者右側行消化道重建。經(jīng)肛門取標本及消化道重建過程：直腸上段切開直腸，經(jīng)肛門置入切口保護套，吻合器釘砧頭經(jīng)肛門置入腹腔，卵圓鉗經(jīng)肛門夾住標本遠端向外拖出標本(圖2)，腔內切割閉合器閉合直腸殘端(圖3)。于末端回腸斷端5 cm切開末端回腸，置入釘砧頭并手工腔鏡下荷包縫合固定(圖4)，經(jīng)肛門置入吻合器完成末端回腸-直腸側-端吻合(圖5)。經(jīng)陰道取標本及消化道重建過程：直腸上段切割閉合器閉合離斷直腸完全游離全結腸標本。陰道經(jīng)稀釋碘伏水消毒沖洗后用超聲刀切開陰道后穹隆(圖6)，置入切口保護套，吻合器釘砧頭經(jīng)陰道置入腹腔，卵圓鉗經(jīng)陰道夾住標本遠端向外拖出標本(圖7)。倒刺線縫合陰道后穹隆切口(圖8)。消化道重建方法同前。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差進行描述，或以中位數(shù)描述，計數(shù)資料采用頻數(shù)及百分比描述。

圖1 閉合離斷末端回腸 圖2 切開直腸后經(jīng)肛門置入保護套，經(jīng)肛門取出標本(右上角小圖為會陰組醫(yī)師拖標本情況)

圖3 閉合直腸殘端 圖4 釘砧頭置入末端回腸并荷包縫合固定

圖5 經(jīng)肛門置入吻合器完成末端回腸-直腸側-端吻合 圖6 切開陰道后穹隆

圖7 經(jīng)陰道置入保護套，取出標本 圖8 腹腔鏡下倒刺線連續(xù)縫合關閉陰道切口

2 結 果

手術均順利完成，無一例中轉開腹，術中無副損傷、出血及死亡病例。15例患者中女9例，男6例； 26～75歲，中位年齡56歲。BMI平均(22.9±2.6)kg/m2。根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟2017年第八版TNM分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期6例，Ⅲ期4例。5例多原發(fā)癌患者腫瘤發(fā)病部位：結腸肝曲+直腸2例，升結腸+降結腸1例，橫結腸+乙狀結腸1例，橫結腸+降結腸+直腸1例。腫塊最大徑平均(3.1±1.0)cm。手術時間平均(180.8±13.2)min，術中出血量平均(128.0±71.5)mL，淋巴結清掃數(shù)量平均(45.3±17.2)枚。術后排氣時間平均(2.3±0.6)d，術后進流質時間平均(2.6±0.6)d，術后平均住院(9.7±2.0)d。術后1例(6.7%)出現(xiàn)并發(fā)癥，為術后第4天出現(xiàn)吻合口漏，行回腸造口術治療，患者順利出院。本組均無肺部感染、盆腔膿腫、腸梗阻發(fā)生。

患者術后均獲隨訪，隨訪3～45個月。術后3個月排便次數(shù)為3～10次/d，中位次數(shù)為6次/d。經(jīng)調整飲食結構并改變生活習慣，每日排便次數(shù)有逐漸減少趨勢?；颊呔鶡o排尿困難、性功能障礙及大便失禁。腫瘤學結果方面，1例多原發(fā)癌患者術后12個月出現(xiàn)肝轉移，另1例多原發(fā)癌患者術后18個月出現(xiàn)肺轉移，余者隨訪過程中均未見局部復發(fā)及遠處轉移。

3 討 論

結直腸NOSES是近年結直腸微創(chuàng)外科領域的一大發(fā)展熱點，其注重標本取出途徑的創(chuàng)新，是外科醫(yī)師對微創(chuàng)效果不斷追求的產(chǎn)物[5-6]。由于標本經(jīng)自然腔道取出，避免了腹部輔助切口，不僅為患者獲取了良好的美容效果，同時減輕了術后疼痛與心理壓力，加快了術后恢復[7-8]。2017年中國NOSES聯(lián)盟制定了首版NOSES手術專家共識[9]，根據(jù)取標本方式及切除腫瘤部位將NOSES進行分類命名，全結腸切除術經(jīng)肛門取標本被命名為NOSES Ⅸ式，經(jīng)陰道取標本被命名為NOSES Ⅹ式，也被認為是腹腔鏡結直腸手術操作技術要求最高的術式之一。

NOSES的一大技術難點在于能否將標本從自然腔道取出，大標本往往很難經(jīng)狹窄的自然腔道取出，因此對于全結腸切除術而言，由于標本長、體積大，且橫結腸附著大網(wǎng)膜肥厚，往往被認為很難經(jīng)肛門或陰道取出。本中心嘗試開展15例NOSES全結腸切除術，最初經(jīng)陰道拖出標本獲得成功，后經(jīng)肛門取標本過程依然比較順利，證實患者如滿足NOSES的手術適應證:腫瘤最大徑不超過5 cm、內臟脂肪厚度適宜，全結腸標本經(jīng)充分游離展開后，沿腸管長軸方向經(jīng)肛門或陰道拖出標本技術上是可行的。本中心經(jīng)肛門或陰道放置切口保護套，對取出通道起到一定程度的支撐作用，利于標本的取出，同時在保護套內側面涂抹石蠟油潤滑，則更加有助于取出標本。此外，我們選擇直腸壺腹無惡變病灶或腺瘤數(shù)量少的患者施行NOSES，主要考慮保留直腸壺腹對患者術后排便、控便功能具有重要意義，且拖出標本后可較方便地在腔鏡下閉合直腸殘端完成回腸直腸的側-端吻合。

目前關于經(jīng)自然腔道取標本的全結腸切除的研究報道較少，Palanivelu等[10]報道了7例家族性腺瘤性息肉病合并直腸癌患者，在腹腔鏡下行全結直腸切除術，標本經(jīng)陰道取出，術后陰道切口均愈合，無陰道瘺發(fā)生，因此認為經(jīng)陰道取標本的全結腸切除術是安全、可行的。本研究中4例女性患者標本經(jīng)陰道取出，我們體會陰道壁擴張性良好，較經(jīng)肛途徑取標本更為容易，因此如腫瘤體積偏大，考慮經(jīng)肛門拖出標本存在一定難度時可考慮選擇經(jīng)陰道取標本。陰道后壁血運充分，組織愈合能力強，只要保證腸道吻合口的血運與張力適宜，腸道吻合時勿夾入陰道后壁組織，并不會因為經(jīng)陰道取標本增加直腸陰道瘺的機會。本中心關閉陰道切口是在腹腔鏡下用倒刺線連續(xù)單層縫合，未觀察到陰道切口愈合相關并發(fā)癥發(fā)生。

術后并發(fā)癥方面，本組15例患者中術后僅1例(6.7%)出現(xiàn)吻合口漏，經(jīng)回腸造口術治療好轉出院，均無腹盆腔感染等其他并發(fā)癥發(fā)生，已體現(xiàn)出良好的短期療效。隨訪結果顯示，2例多原發(fā)癌患者術后出現(xiàn)轉移，而其他患者隨訪最長達45個月均未見腫瘤轉移。近期韓國Park等[11]報道了NOSES與傳統(tǒng)腹腔鏡手術的對比研究，兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，且經(jīng)過中位隨訪時間57個月的觀察，結果顯示138例直腸NOSES患者5年局部復發(fā)率僅為4.1%，5年無病生存率高達89.3%，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術無明顯區(qū)別。

綜上所述，盡管腹腔鏡全結腸NOSES的操作較傳統(tǒng)腹腔鏡手術復雜，但其代表了現(xiàn)代微創(chuàng)外科發(fā)展的方向，可給患者帶來大手術無疤痕的效果。結合我們完成的15例腹腔鏡全結腸NOSES的經(jīng)驗，我們認為嚴格把握手術適應證，挑選合適的患者開展，全結腸標本能較容易地經(jīng)肛門或陰道取出，且不增加患者并發(fā)癥，在有經(jīng)驗的中心開展此類復雜手術依然是安全、可行的。