根本原因分析法在護(hù)理電子病歷書寫質(zhì)量控制中的應(yīng)用

黃映嫦，姚慧梅，喻 瑛

（東莞市企石醫(yī)院，廣東東莞 523500）

根本原因分析法在護(hù)理電子病歷書寫質(zhì)量控制中的應(yīng)用

黃映嫦，姚慧梅，喻 瑛

（東莞市企石醫(yī)院，廣東東莞 523500）

根本原因分析法；電子病歷；質(zhì)量控制

2009年12月，為貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》精神，推進(jìn)以醫(yī)院管理和電子病歷為重點(diǎn)的醫(yī)院信息化建設(shè)，積極配合公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作，衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局組織制定了《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，以此為標(biāo)志，電子病歷的發(fā)展正式步入了系統(tǒng)化、規(guī)范化的高速發(fā)展階段[1-2]。但是在電子病歷的管理中，多數(shù)醫(yī)院仍然處于初級階段。根本原因分析法是一種結(jié)構(gòu)化的問題處理方法，通過對問題的原因進(jìn)行逐步分析以找出解決問題的措施。本文探討了根本原因分析法在護(hù)理電子病歷書寫質(zhì)量控制中的應(yīng)用效果，以期為今后的病歷管理工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以我院住院部2017年1月-2017年8月的4563份電子病歷作為研究對象，根據(jù)患者入院時間將所有電子病歷分為兩組，其中2017年1月1日-2017年4月30日之間的電子病歷共2172份，作為本組研究的開展前組，2017年5月1日-2017年8月31日之間的電子病歷共2391份，作為本組研究的開展后組。

1.2 方法

1.2.1 問題分析：成立電子病歷質(zhì)量控制小組，于2017年5月1日開始在所有電子病歷的質(zhì)量控制中采用根本原因分析法，通過頭腦風(fēng)暴法組織所有醫(yī)護(hù)人員參與電子病歷管理相關(guān)討論，不限制所有參與者的自由聯(lián)想和討論，以產(chǎn)生新觀念或激發(fā)創(chuàng)新設(shè)想。進(jìn)而總結(jié)分析我院護(hù)理人員的人員配備、工作經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)素質(zhì)、日常工作、交接班制度、執(zhí)行力、管理制度等。結(jié)果發(fā)現(xiàn)在電子病歷管理中存在以下問題：⑴住院患者多存在急、危、重癥患者，且臥床患者數(shù)量多，護(hù)士工作量大，尤其是夜間護(hù)士較少，容易出現(xiàn)護(hù)理記錄過于簡單、記錄不及時、提前書寫等情況。⑵年輕護(hù)士缺乏臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，而且法律意識差，電子病歷書寫知識欠缺。

1.2.2 解決措施：⑴針對以上問題，研究小組定期組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)電子病歷系統(tǒng)書寫的規(guī)范操作，制定并落實(shí)關(guān)于電子病歷書寫質(zhì)量管理的相關(guān)制度，針對工作中出現(xiàn)的問題及時進(jìn)行糾正，對于出現(xiàn)問題的護(hù)士及時給予指導(dǎo)與批評，并對未按時改正病歷者給予相應(yīng)的處罰。⑵定期組織全體醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療文件書寫規(guī)范相關(guān)文件與《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)素質(zhì)。同時，全面落實(shí)電子病歷書寫規(guī)范制度與相應(yīng)的獎懲制度。⑶完善護(hù)理交接班制度，將床頭交接班作為常態(tài)化執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格控制護(hù)理病歷未進(jìn)行交接班或交接班不嚴(yán)格的情況，對于出現(xiàn)護(hù)理記錄不連貫的情況將對交接班雙方進(jìn)行相應(yīng)處罰。⑷每周由高年資護(hù)士對科室所有在院病歷進(jìn)行一次全面質(zhì)量檢查，提取出現(xiàn)問題的電子病歷，對于檢查中存在問題的責(zé)任人要及時反饋、限期改正，對于未按時改正的病歷按科室的獎懲制度執(zhí)行。⑸加強(qiáng)對新入院、危重病人、病情變化快及夜間病情變化的病人護(hù)理電子病歷的檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)問題并及時改正。⑹每月末統(tǒng)一匯總本月的電子病歷質(zhì)量情況，針對存在問題較多的項(xiàng)目在下個月進(jìn)行重點(diǎn)跟蹤檢查和專項(xiàng)學(xué)習(xí)，并由科護(hù)士長或大內(nèi)科護(hù)士長進(jìn)行答疑解惑。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 電子病歷質(zhì)量：根據(jù)《病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定》中的《環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)（手術(shù)科室、非手術(shù)科室）》，以評價點(diǎn)對病歷環(huán)節(jié)總體質(zhì)量進(jìn)行評級，共分為優(yōu)、良、劣三個等級。其中，優(yōu)≥85%，且無“※”、“#”號評價；良＜85%，有1個“※”號評價且無“#”號評價；劣：出現(xiàn)≥2個“※”號的電子病歷或1個“#”號評價；優(yōu)、良級病歷為合格病歷，劣級病歷為不合格病歷[3-4]。病歷書寫合格率=優(yōu)級病歷+良級病歷/總病歷數(shù)×100%。

1.3.2 電子病歷缺陷：對電子病歷中常見的缺陷問題進(jìn)行收集整理，具體包括護(hù)理記錄不及時、復(fù)制粘貼、漏簽代簽、護(hù)理記錄不一致等。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對所得資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病歷書寫合格率 開展質(zhì)量控制后，病歷書寫合格率為91.38%，明顯高于質(zhì)量控制前的72.38%，開展前后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1：

表1 質(zhì)量控制前后電子病歷書寫合格率比較

2.2 電子病歷缺陷分析 開展質(zhì)量控制前，電子病歷的缺陷問題主要為護(hù)理記錄不及時279份（12.84%）、復(fù)制粘貼213份（9.81%）、漏簽代簽78份（3.59%）、護(hù)理記錄不一致30份（1.38%）；開展質(zhì)量控制后，電子病歷的缺陷問題主要為護(hù)理記錄不及時91份（3.81%）、復(fù)制粘貼81份（3.39%）、漏簽代簽25份（1.05%）、護(hù)理記錄不一致9份（0.37%）。與開展質(zhì)量控制前比較，控制后各項(xiàng)缺陷的比率和總?cè)毕萋示黠@降低，開展前后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2：

表2 開展質(zhì)量控制前后電子病歷主要缺陷對比分析（n/%）

3 討論

隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，我國醫(yī)院的人員、設(shè)備和環(huán)境逐漸改善，住院患者數(shù)量更是激增，因此，病歷管理工作亟需滿足醫(yī)院不斷增加的需求[5]。當(dāng)代病歷數(shù)字化管理的內(nèi)容主要包括病歷資料數(shù)字化，數(shù)字化資料存貯，管理系統(tǒng)運(yùn)行與維護(hù)[6]。電子病歷雖然在很大程度上減輕了護(hù)士與醫(yī)生的工作量，但在具體執(zhí)行過程中經(jīng)常出現(xiàn)護(hù)理記錄不及時、復(fù)制粘貼病史資料、漏簽代簽、護(hù)理記錄不一致等問題，嚴(yán)重影響了電子病歷的書寫質(zhì)量。

根本原因分析法是一種結(jié)構(gòu)化的問題處理方法，通過對問題的根本原因進(jìn)行深度剖析，找到解決問題的關(guān)鍵，找出預(yù)防措施，制訂出可行計(jì)劃，并針對不同的原因開展針對性的干預(yù)措施[7]。通過在電子病歷質(zhì)量控制中開展根本原因分析法，將電子病歷常見缺陷的原因進(jìn)行分析，找到根本原因，并制定相應(yīng)的管理制度，使護(hù)理人員能夠更加深入并廣泛了解護(hù)理電子病歷存在缺陷的原因，提高法律意識，并能從思想及行動上進(jìn)行改善，進(jìn)而有效提高電子病歷的書寫質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，采用根本原因分析法開展質(zhì)量控制后，病歷書寫合格率由開展前的72.38%提高到91.38%，護(hù)理記錄不及時、復(fù)制粘貼、漏簽代簽、護(hù)理記錄不一致等總?cè)毕萋视砷_展前的27.62%（600份）下降至8.62%（206份），電子病歷質(zhì)量得到明顯提高。

綜上所述，在電子病歷質(zhì)量控制中使用根本原因分析法，可明顯提高電子病歷的書寫合格率，減少電子病歷缺陷的發(fā)生，提高病歷質(zhì)量。

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部.三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)[S].衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)[2011]33號.

[2]劉云，談劍平，馮源，等.電子病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控點(diǎn)的設(shè)置及其在質(zhì)量控制中的作用研究[J].中國醫(yī)院管理2012，32(1)：54-55.

[3]廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳.廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)《病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定》[M].第3版.南寧：廣西科學(xué)技術(shù)出版社，2011.33.

[4]王帥，蘇維.淺議電子病歷與醫(yī)療質(zhì)量過程控制[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，273(3)：179-180，189.

[5]楊郁青，許亮業(yè)，王晨，等.電子病歷質(zhì)量控制及其對策[J].醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志，2011，32(10)：20-22.

[6]厲偉民，陳翔，李斐銘，等.基于電子病歷系統(tǒng)的臨床醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時控制[J].中華醫(yī)院管理雜志，2012，28(5)：347-351.

[7]賈如冰，李甲辰，李成義，等.電子病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制系統(tǒng)的功能設(shè)計(jì)與應(yīng)用[J].中國病歷，2012，13(12)：30-32 .

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1004-6879（2018）01-0089-02

2017-06-10）

（其它欄目編輯：陳志宏）