433例膀胱癌患者生存分析

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)(110122)

高 原

【提 要】 目的 評(píng)估遼寧省城市社區(qū)不同臨床分期和不同治療方式膀胱癌患者的5年生存率，為評(píng)估膀胱癌防治水平的進(jìn)展提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。方法 隨機(jī)選取2000年1月1日-2002年12月31日沈陽(yáng)、鞍山和本溪市腫瘤發(fā)病數(shù)據(jù)庫(kù)中膀胱癌患者526例，進(jìn)行隨訪，應(yīng)用壽命表法計(jì)算生存率和中位生存期，采用EdererⅡ方法計(jì)算期望生存率和相對(duì)生存率，采用Brenner and colleagues方法計(jì)算年齡標(biāo)化相對(duì)生存率。結(jié)果 433名納入分析的膀胱癌患者中，0、Ⅰ～Ⅳ期診斷比例分別為0.7%、22.2%、27.9%、8.3%和13.6%，Ⅰ～Ⅳ期及全部患者的手術(shù)比例分別為97.9%、95.0%、86.1%、59.3%和81.5%。膀胱癌患者的5年OSR、RSR和T50分別為55.4%、68.2%和>72個(gè)月，且均隨診斷期別增加呈顯著降低趨勢(shì)。高原手術(shù)患者的5年OSR和RSR(64.3%、77.1%)是非手術(shù)患者3.5～4.1倍(15.8%、22.3%)。多因素Cox模型分析顯示診斷分期(HR=1.902，95%CI為1.591～2.274)、治療方式(HR=0.466，95%CI為0.297～0.730)和年齡(HR=1.045，95%CI為1.028～1.063)是膀胱癌生存率的主要影響因素。結(jié)論 加強(qiáng)高危人群膀胱癌早期篩查和人群早診早治、定期體檢的意識(shí)將會(huì)顯著提升膀胱癌患者的5年生存率。

膀胱癌是世界范圍內(nèi)第9位最常見腫瘤(發(fā)病率男性排名第7,女性排名第17),據(jù)GLOBOCAN估計(jì)2012年全球膀胱癌有43萬(wàn)新發(fā)病例,目前每年約16.5萬(wàn)人死于該病[1]。評(píng)估我國(guó)膀胱癌預(yù)防和治療水平的資料十分稀少，只有中國(guó)(17個(gè)登記處)、香港、上海、啟東、天津的社區(qū)膀胱癌患者生存率報(bào)道[2-3]。國(guó)內(nèi)不同臨床特征膀胱癌的生存率更是鮮有報(bào)道，本研究分析不同臨床特征的社區(qū)膀胱癌患者生存率與生存期，以了解遼寧省膀胱癌診療狀況和存在的問題，并為進(jìn)一步評(píng)估膀胱癌防治水平的進(jìn)展提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

材料與方法

1.樣本或資料來(lái)源

病例來(lái)源于遼寧省腫瘤發(fā)病報(bào)告數(shù)據(jù)庫(kù)，為獲得具有代表性的遼寧省城市肺癌生存率估計(jì)，根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療服務(wù)水平和人口規(guī)模從7個(gè)腫瘤登記處中選擇沈陽(yáng)、鞍山和本溪三市的肺癌抽樣病例進(jìn)行隨訪。2000年1月1日-2002年12月31日三市共報(bào)告膀胱癌982例，采用分層隨機(jī)抽樣方法，按性別和年齡段(≤44歲，45～54歲，55～74歲,≥75歲)分層，抽取男性1/2病例，全部女性病例，采用等比分配法確定每個(gè)性別年齡層中的抽樣個(gè)數(shù)，在每層中進(jìn)行單純隨機(jī)抽樣。排除戶籍非沈陽(yáng)、鞍山和本溪三市、調(diào)查年以外確診、外地確診、發(fā)病日期有錯(cuò)誤的病例，最后納入分析433例。

2.研究方法

利用自編腫瘤病人診療與生存狀態(tài)隨訪單進(jìn)行隨訪調(diào)查，回顧調(diào)查患者的基本情況、臨床信息和生存狀況。臨床信息的采集根據(jù)發(fā)病庫(kù)中記錄的患者住院號(hào)或門診號(hào)，提取相應(yīng)的病歷摘錄信息，包括患者基本信息、首次確診日期、腫瘤原發(fā)部位及詳細(xì)診斷、病理分型(移行細(xì)胞癌、鱗癌、腺癌、其他)、診斷分期(0、Ⅰ～Ⅳ期)、治療方式(手術(shù)、非手術(shù))、生存結(jié)局(包括死亡日期)。對(duì)病歷記錄未死亡的患者通過遼寧省死亡庫(kù)核實(shí)是否死亡及死亡日期，余下患者再通過公安局人口信息庫(kù)核實(shí)是否生存。具體方法為根據(jù)患者姓名、性別、出生日期、身份證號(hào)、住址、工作單位、癌癥原發(fā)部位等信息在遼寧省死亡庫(kù)、公安局人口信息庫(kù)中查找與發(fā)病庫(kù)中患者信息相匹配的記錄。對(duì)上述調(diào)查后臨床信息或生存狀況仍不明確的病例，根據(jù)患者或其聯(lián)系人登記的聯(lián)系方式通過電話、入戶或到其所在的社區(qū)、工作單位等有關(guān)部門調(diào)查。生存結(jié)局或死亡日期不明的病例定義為失訪病例。生存期調(diào)查的觀察起始日期是患者的首次確診日，隨訪截止日期為2005年12月31日[5]。研究采用回顧式調(diào)查進(jìn)行生存信息的采集，由于無(wú)法獲得與失訪病例失去聯(lián)系的真正時(shí)間，所以研究將失訪病例排除分析。由于人群死因監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的根本死因推斷不完全準(zhǔn)確，人群生存率研究很少采用以區(qū)分病例根本死因?yàn)榛A(chǔ)的凈生存率指標(biāo)，往往引入期望生存率以校正一般人群死亡率的影響，使之能夠反映所研究疾病的患者相對(duì)于一般人群的生存狀況。本研究將死于膀胱癌以外疾病的病例和因膀胱癌死亡的病例一并作為完全數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。隨訪截止后仍存活的病例作為截尾數(shù)據(jù)分析。

采用壽命表法計(jì)算觀察生存率(observed survival rate,OSR)和中位生存期(median survival time,T50)。通過2000年遼寧省三市(沈陽(yáng)、鞍山、本溪)居民簡(jiǎn)略壽命表計(jì)算生存概率，應(yīng)用EdererⅡ方法(Ederer and Heise,1959)計(jì)算期望生存率(expected survival rate,ESR)和相對(duì)生存率(relative survival rate,RSR)=OSR/ESR×100%。分別以2000年遼寧省三市肺癌人群、GLOBOCAN 2002中的標(biāo)準(zhǔn)人群[6]和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)癌癥人群(ICSS)[7]為標(biāo)準(zhǔn)人群，采用Brenner and colleagues(2004)方法計(jì)算年齡標(biāo)化相對(duì)生存率(age-standardized relative survival,ASRS)。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用SAS 9.1.21軟件編程完成。相對(duì)生存率的比較采用Brown氏比分檢驗(yàn)，生存率的比較采用Z檢驗(yàn)，生存時(shí)間的比較采用Wilcoxon(Gehan)檢驗(yàn)，采用單因素和多因素Cox模型分析生存影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05(雙側(cè))。

結(jié) 果

1.患者臨床基本特征

表1顯示，納入分析的433例膀胱癌病例中，男315例(72.7%)，女118例(27.3%)?！?4歲203例(46.9%)，65～74歲136例(31.4%)，≥75歲94例(21.7%)。0、Ⅰ～Ⅳ期比例分別為0.7%(3/433)、22.2%(96/433)、27.9%(121/433)、8.3%(36/433)、13.6%(59/433)，分期不明27.3%(118/433)。81.5%(353/433)進(jìn)行過手術(shù)治療，Ⅰ～Ⅳ期手術(shù)治療率分別為97.9%(94/96)、95.0%(115/121)、86.1%(31/36)和59.3%(35/59)。病理診斷率為64.9%，其中移行細(xì)胞癌占61.4%(266/433)，鱗癌占1.2%(5/433)，腺癌占2.1%(9/433)，小細(xì)胞癌占0.2%(1/433)，病理不明占35.1%(152/433)。

2.5年生存率和中位生存期比較

433例膀胱癌患者5年OSR、RSR和T50分別為55.4%、68.2%和>72個(gè)月，男性5年OSR、RSR和T50(56.5%，70.9%、>72個(gè)月)高于女性(52.5%，61.7%、>72個(gè)月)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Z=0.737、1.427，χ2=0.786，均P>0.05；5年觀察生存率隨年齡升高而降低，≤64歲與65～74歲，65～74歲與≥75歲比較，ZOSR=5.126、2.597，χ2T50=27.881、6.930，均P<0.05，5年相對(duì)生存率有隨年齡升高而降低的趨勢(shì)，≤64歲顯著高于65～74歲，Z=3.008，P<0.05，65～74歲高于≥75歲，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Z=0.333，P>0.05；以2000-2002年遼寧省三市膀胱癌人群、GLOBOCAN 2002和ICSS為標(biāo)準(zhǔn)人群計(jì)算膀胱癌ASRS分別為69.3%、70.2%和69.8%。

表1 433例抽樣膀胱癌患者臨床特征、5年生存率及中位生存期

*：截縮至100.0%。

3.不同診斷分期生存率和中位生存期比較

圖1 433例膀胱癌患者不同診斷分期相對(duì)生存率(%)

4.手術(shù)和非手術(shù)患者5年生存率和中位生存期比較

表1顯示，手術(shù)患者的5年OSR和RSR(64.3%、77.1%)是非手術(shù)患者3.5～4.1倍(15.8%、22.3%)。根治術(shù)患者的5年OSR、RSR和T50(71.5%、84.2%、>72個(gè)月)顯著高于姑息術(shù)患者(38.0%、49.0%、34.0個(gè)月)，Z=4.473、3.700，χ2=24.402，均P<0.05。

5.Cox生存分析

表2顯示，排除0期及分期或治療方式不明病例123例，納入Cox模型分析310例。年齡采用連續(xù)型變量賦值，分期為等級(jí)變量賦值(Ⅰ～Ⅳ賦值為1～4)，手術(shù)賦值1，非手術(shù)賦值0。把單因素分析有意義的年齡、分期和治療方式變量放入多因素Cox模型，用前進(jìn)法篩選因子。多因素Cox分析結(jié)果顯示年齡、分期和治療方式有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，年齡每增加一歲，死亡相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)度增加0.045倍；每加重一個(gè)期別，死亡相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)度增加0.902倍；手術(shù)治療的病例死亡相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)度是非手術(shù)的0.466倍。

表2 433例膀胱癌患者Cox生存分析

討 論

遼寧省城市社區(qū)膀胱癌患者5年ASRS高于2003-2005年中國(guó)城鄉(xiāng)合計(jì)(67.3%)[2]、1992-1995年上海(62.9%)[8]和韓國(guó)仁川1997-2001年水平(65.9%)[9]，低于1996-2001年香港(75.9%)[10]和美國(guó)1988-2001年水平(81.9%)[11]。生存率之間的差距主要來(lái)源于診斷和治療水平的差異，早期診斷的比例和不同腫瘤分期的生存率是反映一個(gè)地區(qū)診斷和治療水平的兩個(gè)方面。

膀胱癌早期生存率較高，我?、衿?年RSR為97.3%，達(dá)到1988-2001年美國(guó)社區(qū)0期患者生存率水平(98.4%)[11]，我?、蚱?年RSR(84.3%)與美國(guó)Ⅰ期生存率水平(87.7%)[11]相當(dāng)。對(duì)于Ⅰ、Ⅱ期膀胱癌，手術(shù)是有效的治療方式。我省手術(shù)患者的5年RSR(77.1%)與2002-2012年上海市楊浦區(qū)社區(qū)患者手術(shù)治療的生存率(74.31%)[12]相近，表明我省膀胱癌手術(shù)治療生存率達(dá)到發(fā)達(dá)地區(qū)水平。結(jié)果顯示Ⅰ、Ⅱ期手術(shù)治療率分別達(dá)到97.9%和95.0%。較高的手術(shù)生存率和手術(shù)率使我省Ⅰ、Ⅱ期膀胱癌患者具有極佳的預(yù)后。而我?、笃谏媛?37.2%)大大低于美國(guó)Ⅲ期水平(45.5%)[11]，我?、羝?14.1%)與美國(guó)Ⅳ期(14.8%)[11]生存率水平相似。提示我省Ⅲ期膀胱癌的治療水平亟待提高。雖然我省早期膀胱癌生存率較高，但是早期診斷比例卻和美國(guó)差距巨大，導(dǎo)致總體生存率大大低于美國(guó)。美國(guó)有將近一半(43.9%)的社區(qū)膀胱癌患者診斷時(shí)為0期，0～Ⅱ期診斷比例為63.4%，而我省膀胱癌患者中0期比例僅為0.7%(3/433)，0～Ⅱ期診斷比例為50.8%。表明我省膀胱癌早期，特別是0期的診斷率亟需提高。目前尚無(wú)公認(rèn)的用于一般人群的膀胱癌篩檢方法，但是大多數(shù)患者有肉眼血尿或鏡下血尿等最初癥狀。提高人群早診和定期體檢意識(shí)，將會(huì)顯著提高膀胱癌人群總體生存率。

Cox分析顯示年齡對(duì)膀胱癌的生存率有影響，生存率隨年齡增加顯著降低(HR=1.045，95%CI為1.028～1.063)，與趙凱亮[13]的膀胱癌患者預(yù)后分析結(jié)果相似。診斷分期對(duì)生存率的影響最大(HR=1.902，95%CI為1.591～2.274)，分期越晚生存率越低；手術(shù)治療可以顯著提高生存率(HR=0.466，95%CI為0.297～0.730)。

膀胱癌早期診斷不足可能是遼寧省膀胱癌生存率與美國(guó)差異巨大的主要原因，大力加強(qiáng)高危人群膀胱癌早期篩查和人群早診早治、定期體檢的意識(shí)將會(huì)顯著提升遼寧省膀胱癌患者的5年生存率。