腎上皮樣血管平滑肌脂肪瘤(長徑≤3 cm)的影像診斷

羅敏， 蔡文超， 張瑋， 包強(qiáng)

腎上皮樣血管平滑肌脂肪瘤(renal epithelioid angiomyolipoma，EAML)是血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma，AML)的一種罕見亞型，主要由增生的上皮樣細(xì)胞構(gòu)成，同時(shí)具有經(jīng)典型AML的三種成分[1-2]，可呈浸潤性破壞性生長，具有惡性潛能。大部分腎臟 EAML缺乏脂肪成分，影像學(xué)表現(xiàn)不典型，術(shù)前常被誤診為腎癌、肉瘤或乏脂肪型AML等，尤其是長徑≤3 cm的EAML，因其內(nèi)畸形血管較小、脂肪成分較少，在影像學(xué)上不容易顯示 ，且液化、壞死及囊變少見，更增加了術(shù)前診斷的難度。本文回顧性分析了23 例腎臟 EAML患者(27個(gè)病灶，長徑≤3 cm)的影像及臨床病理資料，總結(jié)其影像表現(xiàn)和鑒別診斷要點(diǎn)，旨在提高對EAML的早期診斷準(zhǔn)確性。

材料與方法

1.臨床資料

搜集2009年7月-2017年12月在本院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為腎臟 EAML(長徑≤3 cm)的23 例患者(共27個(gè)病灶)的影像及臨床病理資料。其中，男11例，女12例，年齡20～80歲，平均43.5歲，中位年齡45.0歲。3例因腰痛、1例因血尿就診，其余19例患者均無明顯臨床癥狀，為體檢或因其它疾病就診而偶然發(fā)現(xiàn)。23例患者均行超聲及CT平掃和增強(qiáng)檢查，6例行MRI平掃及多期增強(qiáng)掃描。所有病例均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，19例為單發(fā)病灶，3例為單腎2個(gè)小病灶，1例為結(jié)節(jié)性硬化患者，同側(cè)腎有2個(gè)較小的及1個(gè)較大的EAML；3例合并較大的經(jīng)典型AML，1例合并同側(cè)腎透明細(xì)胞癌(2個(gè)小病灶)，1例合并同側(cè)腎透明細(xì)胞癌及小囊腫(各1個(gè)病灶)，2例合并同側(cè)腎臟多發(fā)結(jié)石。

2.檢查方法

MRI檢查：使用Siemens Verio 3.0T 或Aera 1.5T MR掃描儀?；颊呷⊙雠P位，掃描范圍自膈面至腎下極下方2 cm水平，掃描序列包括橫軸面平掃屏氣雙回波T1WI、脂肪抑制序列T2WI和呼吸導(dǎo)航DWI以及冠狀面FSE T2WI，層厚4 mm，間隔0.8 mm。動態(tài)增強(qiáng)掃描采用脂肪抑制序列T1WI(層厚3 mm，間隔0.6 mm)，對比劑為Gd-DTPA，劑量0.2 mmol/kg，總量15～20 mL，采用高壓注射器以3.5 mL/s的流率注射，隨后用0.9%氯化鈉溶液20 mL沖管，分別在注射開始后15、35、55和90 s及3和5 min進(jìn)行皮質(zhì)早期、皮質(zhì)晚期、皮髓質(zhì)交界期、實(shí)質(zhì)期、腎盂期和延遲期掃描。

CT檢查：23例患者均行MDCT平掃及四期增強(qiáng)檢查。使用Siemens sensation 64、Definition 雙源或 Somatom ForceCT機(jī)和后處理工作站。掃描參數(shù)：120 kV，200～350 mA，層厚3 mm，0.5 s/r，螺距1.2，床速為50.0 mm/s，標(biāo)準(zhǔn)重建算法，在屏氣狀態(tài)下自肝門水平至腎下極下方2 cm水平進(jìn)行容積掃描。先進(jìn)行CT平掃，然后使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射碘對比劑(碘海醇)50～60 mL，注射流率3～4 mL/s，分別在注射后25、50～70、300和600 s進(jìn)行腎皮質(zhì)期、實(shí)質(zhì)期、腎盂期及延遲期掃描。將掃描數(shù)據(jù)按1.0 mm層厚重建后傳輸至工作站進(jìn)行后處理和分析。

B超檢查：使用Philips IU22彩色多普勒超聲診斷儀和C5-2探頭，造影技術(shù)為脈沖多序列成像技術(shù)，造影劑為SonoVue(Bracco公司)。實(shí)時(shí)灰階超聲造影方法：常規(guī)超聲掃查患者雙腎，發(fā)現(xiàn)可疑病灶后轉(zhuǎn)換為造影制式，經(jīng)前臂淺靜脈團(tuán)注造影劑，總量為2～4 mL，濃度為5 mg/mL，隨后注射5 mL生理鹽水沖洗套管。參數(shù)測量由一位有經(jīng)驗(yàn)的超聲科副主任醫(yī)師進(jìn)行。

3.影像分析

由2位有多年腹部疾病診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科副主任及以上醫(yī)師對所有患者的影像學(xué)資料進(jìn)行雙盲法分析，主要分析病灶的具體部位、形態(tài)、大小、密度/信號、強(qiáng)化方式和程度(包括時(shí)間-信號強(qiáng)度曲線)等，最后將診斷結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果進(jìn)行對照，分析誤診病例的影像學(xué)征象并形成一致意見。

圖1 男，78歲，左腎乏脂肪型EAML。a) CT 平掃示左腎皮質(zhì)內(nèi)類圓形等低密度腫塊(箭)，大部分突出于腎輪廓外； b) 增強(qiáng)掃描腎皮質(zhì)期，腫塊邊緣明顯強(qiáng)化，可見“皮質(zhì)掀起征”及“邊緣強(qiáng)化征”(箭)； c) 增強(qiáng)掃描腎實(shí)質(zhì)期，示腫塊不均勻強(qiáng)化(箭)，邊緣呈等密度，其內(nèi)呈相對低密度，呈流出型強(qiáng)化； d) 增強(qiáng)掃描腎實(shí)質(zhì)期冠狀面重組圖像，腫塊內(nèi)可見“條索征”及“黑星征”(箭)。圖2 男，62歲，乏脂肪EAML。a) CT 平掃示右腎包膜下腎皮質(zhì)內(nèi)腫塊呈等或稍高密度(箭)，病灶主體位于腎輪廓內(nèi)； b) 增強(qiáng)掃描腎皮質(zhì)期，示腫塊不均勻明顯強(qiáng)化(箭)； c) 增強(qiáng)掃描腎盂期，示腫塊的密度明顯低于腎實(shí)質(zhì)，呈流出型強(qiáng)化，并可見“劈裂征”(箭)； d) T2WI示右質(zhì)期冠狀面重組圖像，示腫塊內(nèi)可見“條索征”(箭)； e) MR脂肪抑制序列腎皮質(zhì)期T1WI，顯示病灶位于右腎髓質(zhì)，呈明顯不均勻強(qiáng)化(箭) 。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

以正常腎皮質(zhì)的信號強(qiáng)度/密度為參照，采用目測法、CT值測量或時(shí)間-密度/信號強(qiáng)度曲線來評估各病例的影像學(xué)表現(xiàn)。計(jì)數(shù)資料的描述采用頻率及百分比。

結(jié) 果

1.影像學(xué)表現(xiàn)

23例患者共27個(gè)病灶中，位于包膜下腎皮質(zhì)19個(gè)，其中16個(gè)病灶的主體位于腎輪廓外(圖1)，3個(gè)病灶的主體在腎輪廓內(nèi)(圖2)；位于腎實(shí)質(zhì)鄰近包膜及腎竇旁4個(gè)(圖3)，腎髓質(zhì)2個(gè)(圖4)，腎竇旁2個(gè)(圖5)。病灶大?。?個(gè)病灶的長徑<1.0 cm，15個(gè)病灶的長徑為1.0～2.0 cm，10個(gè)病灶的長徑為2.0～3.0 cm。形態(tài)：4個(gè)病灶呈不規(guī)則形、與腎實(shí)質(zhì)分界欠清晰， 23個(gè)病灶呈類圓形或類橢圓形、與腎實(shí)質(zhì)的分界清晰。

超聲表現(xiàn)：27個(gè)病灶中，表現(xiàn)為高低混雜回聲18個(gè)，等回聲2個(gè)，低回聲3個(gè)，高回聲4個(gè)。超聲造影顯示25個(gè)病灶表現(xiàn)為流出型強(qiáng)化，2個(gè)呈流入型強(qiáng)化。

CT表現(xiàn)：平掃顯示6個(gè)病灶內(nèi)有明顯的脂肪密度，21個(gè)病灶內(nèi)無明顯脂肪成分，其中呈等及稍高密度20個(gè)、等密度1個(gè)；增強(qiáng)掃描顯示呈流出型強(qiáng)化24個(gè)，平臺型1個(gè)，流入型2個(gè)；病灶內(nèi)可見“皮質(zhì)掀起征”(圖1b)16個(gè)，“黑星征”(圖3b)9個(gè)，“劈裂征”(圖2c)10個(gè)，“條索征”(圖4d)19個(gè)，“邊緣強(qiáng)化征”(皮質(zhì)期)16個(gè)，出血灶1個(gè)，粗大血管2個(gè)，侵犯腎被膜1個(gè)。

圖3 女，45歲，左腎乏脂肪型EAML。a) CT平掃示左腎實(shí)質(zhì)內(nèi)不規(guī)則形等～低密度腫塊(箭)，部分突向腎輪廓外，部分向腎竇生長； b) 增強(qiáng)掃描腎實(shí)質(zhì)期，示腫塊不均勻明顯強(qiáng)化，可見“黑星征”(箭)。圖4 男，33歲，右腎髓質(zhì)內(nèi)乏脂肪型EAML。a) CT平掃示右腎髓質(zhì)內(nèi)等密度腫塊(箭)； b) CT增強(qiáng)掃描腎皮質(zhì)期，示腫塊呈明顯不均勻強(qiáng)化(箭)； c) CT增強(qiáng)掃描腎盂期，示右腎腫塊(箭)的密度明顯低于腎實(shí)質(zhì)，呈流出型強(qiáng)化； d) CT腎皮腎皮質(zhì)區(qū)腫塊呈高低混雜信號(箭)； e) 病理片鏡下示腫瘤細(xì)胞呈上皮樣， 圓形或多邊形，胞漿豐富，核仁明顯(×200，HE)。

MRI表現(xiàn)(6例)：病灶在T1WI 上呈等低混雜信號3個(gè)，呈高低混雜信號3個(gè)，反相位上1個(gè)病灶邊緣信號較同相位減低。T2WI上呈等低信號5個(gè)，等高信號1個(gè)。增強(qiáng)掃描顯示5個(gè)病灶在皮質(zhì)期有明顯強(qiáng)化(低于或接近于腎皮質(zhì))，實(shí)質(zhì)期強(qiáng)化減退，腎盂期低于腎實(shí)質(zhì)信號，呈流出型強(qiáng)化方式(圖2)；1個(gè)病灶在皮質(zhì)期、實(shí)質(zhì)期呈輕度強(qiáng)化，腎盂期仍持續(xù)強(qiáng)化，呈平臺型強(qiáng)化方式(圖5)；6個(gè)病灶的內(nèi)部或周邊均未見粗大的畸形血管，可見邊緣包膜樣或中央條索樣強(qiáng)化4個(gè)。

2.病理表現(xiàn)

大體標(biāo)本可見腫瘤邊界較清晰，無包膜，切面呈黃色或紅褐色。鏡下可見腫瘤由厚壁扭曲血管、平滑肌細(xì)胞及不同比例的成熟脂肪細(xì)胞構(gòu)成，6個(gè)病灶以脂肪成分為主，21個(gè)病灶內(nèi)脂肪成分較少；腫瘤細(xì)胞呈上皮樣，圓形或多邊形，胞漿豐富，核仁明顯，1例可見核分裂像，22例有輕度核異形性，1例的核異形性明顯，1例有少量出血，1例有腎靜脈瘤栓。16例行免疫組織化學(xué)檢測，顯示15例的HMB45 和 Melan-A陽性， CK及EMA陰性， 12例SMA陽性， 16例的Ki67均呈低表達(dá)。

3.3種檢查的術(shù)前診斷情況

病灶長徑<1.0 cm組(2個(gè))：B超檢查均漏診；CT檢查將1個(gè)病灶誤診為腎癌，1個(gè)病灶診斷為AML；其中僅1個(gè)病灶進(jìn)行了MRI檢查，被誤診為腎癌。病灶長徑為1～2 cm組(15個(gè))：B超診斷為AML6個(gè)，誤診為腎癌9個(gè)；CT檢查誤診為腎癌2個(gè)，2例誤診為復(fù)雜性腎囊腫，診斷為AML 11個(gè)(其中2個(gè)診斷為EAML)；MRI檢查3個(gè)病灶，均診斷為AML(其中2個(gè)診斷為EAML)。術(shù)前B超、CT及MRI診斷符合率依次為40%(6/15)、73.33%(11/15)及100%(3/3)。病灶長徑>2.0 cm組(10個(gè))：B超檢查診斷為AML 6個(gè)，誤診為腎癌4個(gè)；CT檢查診斷為AML 8個(gè)，誤診為腎癌2個(gè)；MR檢查了2個(gè)病灶，均診斷為AML(其中1個(gè)診斷為EAML)。術(shù)前B超、CT及MRI診斷為AML的符合率依次為 60%(6/10)、80%(8/10)及100%(2/2)。

討 論

1.腎EAML的病理學(xué)特點(diǎn)和臨床特征

2004年版WHO泌尿系統(tǒng)腫瘤分類中將AML分為經(jīng)典型和EAML[3]。經(jīng)典型AML是由增生的厚壁血管、成熟的脂肪組織和平滑肌細(xì)胞三種成分按不同比例構(gòu)成，EAML是以增生的上皮樣平滑肌細(xì)胞為主，可同時(shí)具有經(jīng)典型AML的3種成分，屬于具有血管周上皮樣細(xì)胞分化特點(diǎn)的腫瘤(perivascular epithelioid cell neoplasm，PEComa)中的一種，具有惡性潛能，可浸潤生長和轉(zhuǎn)移，但惡性少見，缺乏明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。 EAML大體標(biāo)本：腫瘤多質(zhì)軟、質(zhì)中、邊界清楚，無包膜，淡黃色或紅褐色，切面可見局灶性脂肪組織，部分病灶可見囊變、鈣化、出血和壞死。鏡下可見瘤組織主要為上皮樣細(xì)胞、厚壁血管、平滑肌細(xì)胞和脂肪細(xì)胞，上皮樣細(xì)胞呈梭形或多邊形，沿血管周圍生長，部分細(xì)胞有異形性。2005年，F(xiàn)olpe等[5]首次提出關(guān)于惡性PEComa的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤直徑大于5 cm；②呈浸潤性的生長方式；③高核級及細(xì)胞密度豐富，可見非典型性核分裂象；④核分裂象大于1/50高倍鏡視野；⑤可見凝固性壞死和血管、淋巴管侵犯。新版WHO(2013年)軟組織與骨腫瘤分類中明確了惡性病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即核分裂活躍、壞死和異形性明顯、多形性，符合以上3項(xiàng)或以上者則可判定為惡性PEComa[6]。腫瘤的免疫組織化學(xué)特點(diǎn)為黑色素細(xì)胞標(biāo)記物HMB45、Melan-A和平滑肌標(biāo)記物 SMA陽性，Ki67低表達(dá)，而上皮細(xì)胞標(biāo)記物CK、EMA陰性[4]， 本組病理表現(xiàn)部分與文獻(xiàn)報(bào)道一致， 15例(15/16)的 HMB45及Melan A為陽性，上皮細(xì)胞標(biāo)記物CK和EMA均為陰性，SMA陽性12例，16例Ki67均為低表達(dá)。但本組病例中僅有1例發(fā)現(xiàn)有腫瘤出血，未見瘤內(nèi)發(fā)生壞死、囊變及鈣化的病例，且畸形血管較小，與文獻(xiàn)報(bào)道不相符。筆者分析原因認(rèn)為，可能因本組患者的腫瘤較小，均為3 cm以下，且多數(shù)病例以上皮樣增生的平滑肌細(xì)胞為主，血管較細(xì)小，不容易發(fā)生缺血、壞死、囊變及鈣化。本組23例中只有1例顯示細(xì)胞核明顯異形性并伴有腎靜脈瘤栓，可見惡性EAML少見，與文獻(xiàn)報(bào)道相符合。

強(qiáng)化為主，其信號強(qiáng)度與腎皮質(zhì)相似； d) 增強(qiáng)掃描腎實(shí)質(zhì)早期，顯示腫塊強(qiáng)化程度減退； e) 腎實(shí)質(zhì)晚期，顯示腫塊強(qiáng)化程度明顯減退，信號低于腎實(shí)質(zhì)，呈流出型強(qiáng)化。

圖5 男，40歲，左腎竇旁乏脂肪型EAML。a) 冠狀面T2WI示左腎竇區(qū)不規(guī)則形腫塊，呈等低混雜信號(箭)； b) 脂肪抑制序列平掃T1WI，顯示示左腎竇區(qū)腫塊呈等～低信號(箭)； c) 增強(qiáng)掃描腎皮質(zhì)期，示腫塊不均勻明顯強(qiáng)化，以邊緣

EAML主要發(fā)生于腎臟，約占腎AML的7.7%，其次是肝臟、盆腔和卵巢，也可見于淋巴結(jié)及腹膜后[7-8]，患者通常無特異性臨床表現(xiàn)，大多為偶然發(fā)現(xiàn)，臨床上以女性患者、單發(fā)病灶多見。本組23例EAML(長徑≤3 cm)中19例無明顯癥狀而為體檢發(fā)現(xiàn)，4例因合并結(jié)石、腎癌及較大AML壓迫腎被膜出現(xiàn)相應(yīng)癥狀而就診時(shí)；以女性多見(12/23)，單腎單發(fā)多見(15/23)，良性多見(26/27)，這些特點(diǎn)與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。腎EAML合并結(jié)節(jié)性硬化的概率要比經(jīng)典型AML高[9]，臨床上以癲癇發(fā)作、智力發(fā)育障礙和面部血管痣為其三大特征，常雙側(cè)多發(fā)，病灶一般較小，國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道中此種類型比較少，本組病例中僅1例(同側(cè)腎2個(gè)小EAML及1個(gè)大EAML)合并結(jié)節(jié)性硬化，這可能與本組病例數(shù)較少有關(guān)。

2.影像學(xué)表現(xiàn)與病理特點(diǎn)的對照分析

近年來關(guān)于EAML影像表現(xiàn)的文獻(xiàn)報(bào)道逐漸增多，但這些文獻(xiàn)中報(bào)道的EAML體積較大，影像特點(diǎn)較容易觀察，如粗大的腫瘤血管、腫瘤內(nèi)缺血性壞死和囊變及邊緣鈣化等，而對于影像表現(xiàn)不典型、尤其是長徑≤3 cm的腫瘤報(bào)道較少。綜合分析本組EAML(長徑≤3 cm)的23例(共27個(gè)病灶)的影像及病理征象并結(jié)合文獻(xiàn)，筆者總結(jié)EAML的主要特點(diǎn)如下。①病灶部位、形態(tài)及生長方式：多呈圓形或類圓形(23/27)，多位于腎皮質(zhì)(19/27)，以向腎輪廓外膨脹性生長為主(16/27)，分析原因可能為腎臟腫瘤容易向阻力較小的腎輪廓外間隙生長而較少向腎實(shí)質(zhì)浸潤。② CT和MRI平掃表現(xiàn)：以乏脂肪型EAML多見(21/27)，CT平掃密度稍高于或等于腎實(shí)質(zhì)(21/27)；MR T2WI上病灶以低信號為主，其內(nèi)夾雜條索狀高信號(5/6)，T1WI上多呈等低混雜信號，反相位圖像上部分脂肪信號較同相位減低，有學(xué)者認(rèn)為與多個(gè)因素有關(guān)，主要為上皮樣增生的平滑肌細(xì)胞和黑色素細(xì)胞團(tuán)排列緊密所致[10]，病理檢查提示腫瘤組織主要由上皮樣或梭形平滑肌細(xì)胞及少量厚壁血管構(gòu)成，可以與經(jīng)典型AML相鑒別。③強(qiáng)化方式：以流出型強(qiáng)化為多見(24/27)，基本與文獻(xiàn)報(bào)道相符合[11]，其病理基礎(chǔ)可能是腫瘤以上皮樣平滑肌細(xì)胞為主要成分。 ④可見"皮質(zhì)掀起征"(16/27)、“黑星征”(9/27)、腫瘤內(nèi)條索征(19/27)、皮質(zhì)期邊緣強(qiáng)化征(16/27)及“劈裂征”(10/27)等，這些征象有助于明確診斷。有研究者[12]認(rèn)為“皮質(zhì)掀起征”和“黑星征”在EAML的診斷中具有特征性，其中“皮質(zhì)掀起征”為腫瘤邊緣腎皮質(zhì)呈拱狀高于腎輪廓線外而類似于杯口狀改變或腎皮質(zhì)被明顯掀起，與腎癌侵犯腎被膜的表現(xiàn)不同；“黑星征”為腫瘤內(nèi)無序排列的脂肪細(xì)胞局限性分布于腫瘤的邊緣所致，皮質(zhì)期及實(shí)質(zhì)期較容易觀察，可與脂肪豐富的經(jīng)典型AML相鑒別；腫瘤內(nèi)條索征病理上指瘤內(nèi)的梭形平滑肌細(xì)胞及厚壁血管混合而成；皮質(zhì)期邊緣強(qiáng)化征是指被腫瘤掀起的腎皮質(zhì)呈明顯線樣強(qiáng)化；劈裂征是指病灶腎內(nèi)部分與腎臟交界平直， 呈尖端指向腎門的楔形改變。⑤其它征象：壞死、囊變、鈣化、出血少見，惡性少見，本組27個(gè)病灶中只有1灶伴出血，術(shù)前CT漏診，1灶侵犯腎靜脈并瘤栓形成，術(shù)前CT及MR均漏診，可能與病灶本身較小，出血及瘤栓較少，重疊所致有關(guān)，MRI腎靜脈瘤栓漏診可能與血流信號復(fù)雜有關(guān)；1例侵犯腎被膜，2例出現(xiàn)粗大血管，術(shù)前均明確診斷。⑥彩色多普勒超聲表現(xiàn)：乏脂肪型EAML病灶多表現(xiàn)為不均勻高低混雜回聲，邊界較清；富脂肪型病灶多表現(xiàn)為高回聲，邊緣稍模糊，超聲造影多呈流出型強(qiáng)化。

3.腎EAML(長徑≤3 cm)的鑒別診斷

腎EAML(長徑≤3 cm)主要需要與以下疾病相鑒別。①經(jīng)典型AML：當(dāng)EAML富含脂肪時(shí)，影像學(xué)上與經(jīng)典型較難鑒別，而當(dāng)EAML乏脂肪時(shí)增強(qiáng)皮質(zhì)期或?qū)嵸|(zhì)期仔細(xì)觀察“黑星征”有利于鑒別[13-14]，當(dāng)EAML侵犯腎被膜、實(shí)質(zhì)或靜脈時(shí)則較容易鑒別。②典型或富細(xì)胞型腎透明細(xì)胞癌：典型的透明細(xì)胞癌較小時(shí)即可發(fā)生壞死、囊變，在T2WI上呈高信號，周圍可見低信號假包膜，鑒別不難；但富細(xì)胞型透明細(xì)胞癌的位置多位于腎髓質(zhì)，位置較深，密度或信號較均勻，T2WI上多呈均勻稍高信號，可見低信號假包膜，增強(qiáng)后較均勻強(qiáng)化，呈明顯流出型強(qiáng)化；而EAML多呈不均勻強(qiáng)化，延遲期腫瘤內(nèi)可見條索征，鑒別較難，需仔細(xì)多方位觀察病灶的內(nèi)部強(qiáng)化特征。③平滑肌瘤和黑色素瘤：當(dāng)EAML以梭形平滑肌成分為主時(shí)，在T2WI上呈低信號，鑒別較難。但平滑肌瘤和黑色素瘤較EAML更罕見，確診主要依賴于病理診斷。④嗜酸細(xì)胞腺瘤和嫌色細(xì)胞癌：嗜酸細(xì)胞腺瘤多位于近包膜下腎皮質(zhì)，包膜較完整，病灶內(nèi)信號較均勻，為富血供腫瘤，節(jié)段性強(qiáng)化反轉(zhuǎn)有助于鑒別；較小的嫌色細(xì)胞癌與乏脂肪型EAML在CT平掃圖像上較難鑒別，但增強(qiáng)掃描皮質(zhì)期其強(qiáng)化程度較EAML低，延遲期其內(nèi)的中央瘢痕強(qiáng)化程度較EAML高，無“黑星征”、“皮質(zhì)掀起征”和“及邊緣強(qiáng)化征”，T2WI上病灶多呈稍高信號，?？梢姷托盘柤侔?，鑒別不難。

4.影像學(xué)方法的選擇

MDCT平掃能清楚地顯示腎EAML內(nèi)有無脂肪、鈣化或出血，有助于與經(jīng)典型AML、鈣化性轉(zhuǎn)移瘤和腎癌鑒別，且較小EAML內(nèi)鈣化、出血少見。MR T2WI上腫瘤以低信號為主，其內(nèi)夾雜條索狀高信號，反相(位較同相位)病灶邊緣可見局灶性信號減低，流出型或平臺型強(qiáng)化方式、CT皮質(zhì)期或?qū)嵸|(zhì)期可見“黑星征”及彩色多普勒顯示腫瘤內(nèi)為高低混雜信號，以上特征有助于乏脂肪EAML的診斷，高回聲有助于富脂型AML的診斷。本組資料顯示，影像學(xué)檢查無論是B超、CT或MRI均較容易誤診或漏診長徑小于1 cm的病灶，對長徑為1.0～3.0 cm的病灶，CT平掃結(jié)合多期增強(qiáng)掃描對多發(fā)性EAML或富脂肪型EAML的診斷符合率較高，但對單發(fā)的乏脂肪型腎EAML(長徑1.0～3.0 cm)的術(shù)前診斷符合率較低，所以對于較小的腎腫瘤CT診斷和鑒別困難時(shí)，需進(jìn)行MRI平掃及增強(qiáng)檢查，仔細(xì)分析腫瘤內(nèi)部的結(jié)構(gòu)和信號特點(diǎn)、尤其是T2WI及多期強(qiáng)化特點(diǎn)，有助于提高術(shù)前診斷準(zhǔn)確性，必要時(shí)可結(jié)合超聲檢查進(jìn)行隨訪復(fù)查。