基于SECI模型的醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐管理模式探究

翟倩倩，雒保軍

(1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，河南衛(wèi)輝 453100；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院教務(wù)處，河南新鄉(xiāng) 453003)

臨床實(shí)踐教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1]。醫(yī)學(xué)生必須經(jīng)過臨床實(shí)踐才能掌握醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)、臨床技能，形成良好的臨床思維[2]。2008年8月原衛(wèi)生部和教育部頒布的《醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定》中規(guī)定“醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐包括醫(yī)學(xué)生的臨床見習(xí)、臨床實(shí)習(xí)、畢業(yè)實(shí)習(xí)等臨床教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)和試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的臨床實(shí)踐活動(dòng)”。同年9月頒布的《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)——臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(試行)》要求臨床醫(yī)學(xué)的課程計(jì)劃中必須安排臨床醫(yī)學(xué)課程及臨床實(shí)踐教學(xué)和安排不少于48周的畢業(yè)實(shí)習(xí)確保學(xué)生獲得足夠的臨床經(jīng)驗(yàn)和能力。2017年7月國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見》明確深化院校醫(yī)學(xué)教育改革，要求積極推進(jìn)衛(wèi)生職業(yè)教育教學(xué)改革，構(gòu)建現(xiàn)代衛(wèi)生職業(yè)教育體系，堅(jiān)持工學(xué)結(jié)合，規(guī)范和強(qiáng)化實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)。

目前，阻礙我國醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐教學(xué)的，既有客觀因素，也有主觀因素。基礎(chǔ)課-臨床課-醫(yī)院實(shí)習(xí)的傳統(tǒng)教育模式使理論知識(shí)和實(shí)踐不能有效結(jié)合，從而導(dǎo)致臨床實(shí)踐教育培養(yǎng)嚴(yán)重制約了醫(yī)學(xué)人才質(zhì)量的保證和提高[3]。教學(xué)改革過程中，各級(jí)教學(xué)人員對(duì)臨床實(shí)踐教學(xué)改革關(guān)注不夠，導(dǎo)致了與整體教學(xué)改革的不匹配。學(xué)生重視程度不夠，缺乏主動(dòng)學(xué)習(xí)、思考能力，導(dǎo)致學(xué)生的實(shí)習(xí)觀念淡薄，降低了實(shí)習(xí)質(zhì)量[4-5]。醫(yī)療和醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)的高風(fēng)險(xiǎn)性、醫(yī)學(xué)倫理以及現(xiàn)行的法律法規(guī)制約了臨床實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)的開展[6]。

醫(yī)學(xué)教育改革是永恒的主題。世界各國都在進(jìn)行醫(yī)學(xué)教育模式的改革，其中臨床實(shí)踐教學(xué)是重要的一方面[7]。國內(nèi)的教學(xué)者們就臨床實(shí)踐教學(xué)過程中存在的問題進(jìn)行了大量的研究、探索和實(shí)踐。原第三軍醫(yī)大學(xué)開展實(shí)施了崗前培訓(xùn)、科室輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)和畢業(yè)前綜合培訓(xùn)等項(xiàng)目來完成實(shí)習(xí)生臨床技能培訓(xùn)[8]。原第四軍醫(yī)大學(xué)的教學(xué)改革實(shí)踐中，把臨床課程的課程內(nèi)容放到醫(yī)院中，并且加大床旁教學(xué)的比例，從而提高了學(xué)生的動(dòng)手能力、分析和解決問題能力[9]。在臨床實(shí)踐中融入醫(yī)學(xué)人文教育，提升了學(xué)生的醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷素養(yǎng)和醫(yī)患溝通能力[10]。改革原有的臨床實(shí)踐教學(xué)模式，將多元化的教學(xué)模式引入到實(shí)踐過程中，探索將教學(xué)內(nèi)容從學(xué)科為中心的轉(zhuǎn)移到以問題為中心教學(xué)模式[11]。將信息技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)等手段引入到臨床實(shí)踐教學(xué)中，來提升教學(xué)質(zhì)量和效果[12-13]。

本文基于SECI模型理論，分析臨床實(shí)踐過程中知識(shí)轉(zhuǎn)化活動(dòng)，并構(gòu)建基于SECI模型的臨床實(shí)踐系統(tǒng)。

1 SECI和Ba(場)

上世紀(jì)90年代，野中郁次郎等從認(rèn)知論的角度將知識(shí)分成顯性知識(shí)和隱性知識(shí)，并從二者的關(guān)系闡述了知識(shí)轉(zhuǎn)化活動(dòng)過程，并在《創(chuàng)造知識(shí)的企業(yè)》一書中以日本企業(yè)為例進(jìn)行了詳細(xì)的闡述和分析。SECI模型是顯性知識(shí)和隱性知識(shí)之間相互轉(zhuǎn)化的過程，包含隱性知識(shí)到隱性知識(shí)的社會(huì)化、隱性知識(shí)到顯性知識(shí)的外化、顯性知識(shí)到顯性知識(shí)的融合和顯性知識(shí)到隱性知識(shí)的內(nèi)化。

圖1 SECI知識(shí)轉(zhuǎn)化模型

1998年，野中郁次郎等[14]針對(duì)知識(shí)轉(zhuǎn)移的情境、環(huán)境提出Ba(場)的概念，將知識(shí)的物理的、虛擬的、精神的形式統(tǒng)一到其中，進(jìn)而將SECI模型中知識(shí)轉(zhuǎn)移活動(dòng)置于對(duì)應(yīng)的Ba中，形成原始場、互動(dòng)場、系統(tǒng)場、實(shí)踐場。

由于SECI模型和Ba能夠揭示知識(shí)轉(zhuǎn)化過程，不僅僅應(yīng)用在管理領(lǐng)域，而且被廣泛應(yīng)用于其他領(lǐng)域的研究中。我國的學(xué)者將其引入到人才培養(yǎng)改革中，提高教學(xué)質(zhì)量。毛天虹[15]運(yùn)用SECI模型反思傳統(tǒng)教育的存在問題，探討了其對(duì)創(chuàng)新教育的啟示。張秀梅等[16]將SECI模型同科技期刊自身發(fā)展特點(diǎn)相結(jié)合，提出了基于SECI模型的數(shù)字出版人才培養(yǎng)路徑。鄭燕林等[17]分析移動(dòng)學(xué)習(xí)資源的知識(shí)性、情景化、人性化和交互性等設(shè)計(jì)特點(diǎn)，運(yùn)用SECI模型指導(dǎo)其移動(dòng)學(xué)習(xí)資源的設(shè)計(jì)。也有學(xué)者將SECI模型運(yùn)用到課程的教學(xué)改革中，如毛天虹[18]將SECI運(yùn)用于高校思想政治課實(shí)踐教學(xué)中，李鐵兵[19]將其應(yīng)用到計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)實(shí)踐教學(xué)中。

2 基于SECI模型的臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)分析

2.1 臨床實(shí)習(xí)中的知識(shí)

臨床實(shí)習(xí)過程中，既有顯性知識(shí)，也有隱性知識(shí)。顯性知識(shí)是人類在醫(yī)學(xué)研究和實(shí)踐中形成的，并且以語言、文字等載體記錄下來的知識(shí)，如教科書、臨床指南、期刊及網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)信息資源。醫(yī)療活動(dòng)中還存在一種不能通過語言、文字、圖表或符號(hào)明確表述的知識(shí)，主要包括認(rèn)知、情感、信仰、經(jīng)驗(yàn)和技能等，具體包括：對(duì)疾病的辨別診斷的推理、思路和方法，治療模式選擇，治療方法，醫(yī)患溝通方法技巧，以及醫(yī)務(wù)工作者的工作理念、道德信仰等[20]。臨床醫(yī)學(xué)是經(jīng)驗(yàn)科學(xué)，醫(yī)務(wù)工作者僅僅掌握顯性知識(shí)是不夠的，只有通過臨床實(shí)踐把醫(yī)學(xué)理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合，轉(zhuǎn)化成自身的臨床經(jīng)驗(yàn)，才能勝任臨床工作。

2.2 臨床實(shí)習(xí)過程中的知識(shí)轉(zhuǎn)化過程

臨床實(shí)習(xí)中，知識(shí)轉(zhuǎn)化過程實(shí)際上是學(xué)生將顯性醫(yī)學(xué)知識(shí)和帶教老師在醫(yī)療過程中的隱性知識(shí)，吸收、消化以及應(yīng)用的過程。總體上說，是帶教老師的顯性知識(shí)和隱性知識(shí)轉(zhuǎn)化為醫(yī)學(xué)生的隱性知識(shí)和顯現(xiàn)知識(shí)的過程(圖2)。

①:教學(xué)過程;②:觀察學(xué)習(xí);③:實(shí)踐應(yīng)用;④:交流共享

圖2臨床實(shí)習(xí)知識(shí)轉(zhuǎn)化

(1)教學(xué)過程:如何使學(xué)生學(xué)習(xí)到現(xiàn)有的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)是臨床實(shí)踐教學(xué)需要解決的問題。教學(xué)過程醫(yī)生(帶教老師)將顯性知識(shí)組織融合和隱性知識(shí)外化，形成學(xué)生能夠接受的知識(shí)，學(xué)生將老師教授的知識(shí)結(jié)合自身知識(shí)內(nèi)化形成個(gè)人隱性知識(shí)的過程，實(shí)質(zhì)包含了多次知識(shí)轉(zhuǎn)化過程。(2)觀察學(xué)習(xí):在臨床實(shí)習(xí)過程中，除了顯性知識(shí)和外化的隱性知識(shí)，還存在大量的知道怎么做(know-how)和知道誰有知識(shí)(know-who)類的隱性知識(shí)。與顯性知識(shí)相比，隱性知識(shí)直接影響醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療行為，直接反映在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量中。在臨床實(shí)習(xí)過程中，學(xué)生要善于觀察，逐步培養(yǎng)臨床思維能力，形成診療操作手法和技巧，樹立以“患者為中心”的服務(wù)理念，養(yǎng)成良好的職業(yè)道德。觀察學(xué)習(xí)本質(zhì)上相當(dāng)于社會(huì)化，是學(xué)生通過觀察模仿帶教老師的隱性知識(shí)，并將其轉(zhuǎn)化成為自身隱性知識(shí)的過程。(3)實(shí)踐應(yīng)用:學(xué)生將所學(xué)知識(shí)應(yīng)用到將來的臨床實(shí)踐中，是臨床實(shí)踐教學(xué)的最終目標(biāo)。實(shí)踐應(yīng)用本質(zhì)是相當(dāng)于外化的過程，是學(xué)生在帶教老師的監(jiān)督下，就面臨的具體臨床問題，依據(jù)自身的知識(shí)，做出相對(duì)應(yīng)的判斷和提出行之有效的措施，并且能夠就具體問題在臨床技能實(shí)訓(xùn)中心進(jìn)行模擬臨床活動(dòng)，以及將自身醫(yī)學(xué)知識(shí)轉(zhuǎn)化成患者所能理解的語言同其進(jìn)行交流。(4)交流共享:交流共享實(shí)際上包含4個(gè)知識(shí)轉(zhuǎn)化過程，是醫(yī)學(xué)生、帶教老師等就某一個(gè)醫(yī)療過程中的具體問題進(jìn)行討論，實(shí)現(xiàn)將個(gè)人的隱性知識(shí)進(jìn)行傳遞、共享及創(chuàng)新。在這個(gè)過程中，帶教老師和醫(yī)學(xué)生都可以得到教學(xué)相長的效果，使個(gè)人知識(shí)得到升華。

3 構(gòu)建基于SECI模型的臨床實(shí)踐系統(tǒng)

為有效促進(jìn)臨床實(shí)踐過程中的知識(shí)有效轉(zhuǎn)化，融合SECI模型和Ba構(gòu)建了基于SECI模型臨床實(shí)踐模型(圖3)。該模型主要包含了促進(jìn)知識(shí)的顯性和隱性之間轉(zhuǎn)化Ba，以及知識(shí)轉(zhuǎn)化活動(dòng)的促進(jìn)條件。

圖3 基于SECI模型臨床實(shí)踐系統(tǒng)模型

3.1 臨床實(shí)踐Ba設(shè)計(jì)

基于SECI模型臨床實(shí)踐系統(tǒng)包含原始Ba、互動(dòng)Ba、系統(tǒng)Ba、實(shí)踐Ba，Ba的功能主要是為了促進(jìn)醫(yī)學(xué)生對(duì)知識(shí)進(jìn)行有效地學(xué)習(xí)、消化、吸收，并最終轉(zhuǎn)化成個(gè)人的隱性知識(shí)。每一個(gè)Ba不是一個(gè)單獨(dú)的場所，而是由多個(gè)空間組合成的。

原始Ba，包括病房、討論室以及構(gòu)建應(yīng)用專業(yè)討論的網(wǎng)絡(luò)空間平臺(tái)，主要是帶教老師潛移默化地影響醫(yī)學(xué)生；互動(dòng)Ba，實(shí)現(xiàn)學(xué)生自我反思和與他人交流，包括疑難問題討論室，主要是針對(duì)疑難病例進(jìn)行討論，形成有效的治療方案；系統(tǒng)Ba，包括網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)知識(shí)庫等，主要是借助于信息技術(shù)手段將顯性知識(shí)進(jìn)行組織，便于醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)；實(shí)踐Ba，主要包括臨床技能實(shí)訓(xùn)中心以及借助網(wǎng)絡(luò)建立的數(shù)字實(shí)訓(xùn)平臺(tái)，主要是在帶教老師的監(jiān)督下，完成有關(guān)醫(yī)療方案制訂，還可以通過考試等多種形式，完成知識(shí)內(nèi)化。

3.2 知識(shí)轉(zhuǎn)化活動(dòng)的促進(jìn)條件

按照SECI模型中組織知識(shí)創(chuàng)造的促進(jìn)條件結(jié)合醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的特點(diǎn)，形成以下促進(jìn)知識(shí)的SECI轉(zhuǎn)化條件。

(1)形成醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的愿景:意圖是促進(jìn)知識(shí)轉(zhuǎn)化的驅(qū)動(dòng)因素。在臨床實(shí)習(xí)中，意圖就是醫(yī)學(xué)生誓言，即醫(yī)學(xué)生的追求目標(biāo)。在臨床實(shí)習(xí)過程中，要將醫(yī)學(xué)誓言依照《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)——臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(試行)》中對(duì)醫(yī)學(xué)生的思想道德與職業(yè)素質(zhì)目標(biāo)、知識(shí)目標(biāo)和技能目標(biāo)，形成醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的愿景。以此使學(xué)生明確學(xué)習(xí)目標(biāo)和形成學(xué)習(xí)欲望，來培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生獻(xiàn)身醫(yī)學(xué)事業(yè)，恪守醫(yī)德，為祖國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和人類身心健康奮斗終生的精神。

(2)增強(qiáng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)意識(shí):在臨床實(shí)踐過程中，帶教老師作為一個(gè)組織者，要將學(xué)生作為學(xué)習(xí)主體，讓學(xué)生從“要我學(xué)”轉(zhuǎn)變成“我要學(xué)”。讓學(xué)生能夠通過自己的觀察發(fā)現(xiàn)問題，獨(dú)立思考分析問題，在相互交流中解決問題。增強(qiáng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)意識(shí)，培養(yǎng)學(xué)習(xí)興趣，進(jìn)而提高學(xué)習(xí)效果。

(3)激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)新意識(shí):帶教老師將現(xiàn)有的科學(xué)問題引入到教學(xué)實(shí)踐過程中，使學(xué)生接受來自外界問題的刺激，將注意力集中在分辨問題及解決危機(jī)境遇上面，激發(fā)學(xué)生的個(gè)人創(chuàng)新意識(shí)。

(4)運(yùn)用科室輪轉(zhuǎn)增加信息量:在臨床實(shí)習(xí)過程中，學(xué)生要在不同的醫(yī)療崗位進(jìn)行輪轉(zhuǎn)，這樣加深了醫(yī)學(xué)生對(duì)多種醫(yī)藥衛(wèi)生業(yè)務(wù)活動(dòng)的理解，增加了學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，促進(jìn)隱性知識(shí)的共享，而且使得學(xué)生學(xué)習(xí)到更多醫(yī)學(xué)知識(shí)。醫(yī)學(xué)生掌握了豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)有助于擴(kuò)展臨床思維，提高臨床能力。

(5)堅(jiān)持多樣性法則:帶教老師在對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行實(shí)踐分組過程中，應(yīng)該將所有學(xué)生的知識(shí)背景考慮進(jìn)去，這樣使得小組在解決問題時(shí)，能夠通過共享交流獲取更多處理問題的能力和方法。

4 結(jié) 論

本文針對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)管理中的問題，將SECI模型和Ba理論引入臨床實(shí)習(xí)管理過程中，分析臨床實(shí)習(xí)過程中教學(xué)過程、觀察學(xué)習(xí)、實(shí)踐應(yīng)用和交流共享中的知識(shí)轉(zhuǎn)化；構(gòu)建了基于SECI模型的臨床實(shí)踐系統(tǒng)，詳細(xì)分析了系統(tǒng)中原始Ba、互動(dòng)Ba、系統(tǒng)Ba、實(shí)踐Ba的設(shè)計(jì)，設(shè)計(jì)了形成醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的愿景、增強(qiáng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)意識(shí)、激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)新意識(shí)、運(yùn)用科室輪轉(zhuǎn)增加信息量、堅(jiān)持多樣性法則等，促進(jìn)知識(shí)轉(zhuǎn)化活動(dòng)的條件。