高WBC的初治原發(fā)AML患者臨床特征分析

姜艷紅

(鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院檢驗(yàn)科，鄭州 450008)

急性髓細(xì)胞白血病(AML)患者外周血象中白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)超過(guò)100×109/L 時(shí)稱(chēng)為高WBC急性髓系白血病(HL-AML)[1]。由于HL-AML復(fù)雜的病理生理學(xué)基礎(chǔ)，常常合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)和肺部浸潤(rùn)等髓外浸潤(rùn)表現(xiàn)，HL-AML 患者外周血WBC異常增高，導(dǎo)致血液黏滯度增加，造成小血管內(nèi)微血栓或血凝塊的形成，容易發(fā)生顱內(nèi)出血、彌散性血管內(nèi)凝血、急性呼吸窘迫綜合征和腫瘤溶解綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，病情兇險(xiǎn)，早期病死率高，臨床治療誘導(dǎo)緩解率低，復(fù)發(fā)及耐藥率較高，預(yù)后極差，屬于高危難治型性急性白血病。以往的文獻(xiàn)大多是對(duì)HL-AML由于高WBC所引起的特殊并發(fā)癥及臨床癥狀和體征的闡述，關(guān)于HL-AML與非HL-AML(NHL-AML)患者的非特殊臨床特征差異的研究較少。本文通過(guò)對(duì)比分析HL-AML與NHL-AML常見(jiàn)臨床特征的差異，為AML的診斷分型、治療選擇、隨訪監(jiān)測(cè)、預(yù)后評(píng)估及發(fā)病機(jī)制的探討提供參考數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月至2016年12月本院血液科所有初治原發(fā)AML住院患者232例，所有患者經(jīng)細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、遺傳學(xué)、分子生物學(xué)分析，張之南主編的《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]；排除骨髓增生異常綜合征轉(zhuǎn)化型AML、治療相關(guān)AML及其他類(lèi)型非原發(fā)AML和非初治AML患者，最終選出144例資料完備的AML患者納入本研究，其中男76例，女68例，中位年齡41.5歲，年齡四分位間距為25.25～53.75歲。按照FAB分型標(biāo)準(zhǔn)，M1型11例。M2a型38例，M2b型26例，M3型21例，M4型2例，M5型45例，M6型1例。根據(jù)患者血常規(guī)WBC高低，以100×109/L為臨界值分為高WBC組(HL-AML組)和非高WBC組(NHL-AML組)。本研究患者均知情同意，并經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1血常規(guī)檢查 抽取患者外周靜脈血2 mL并用乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)抗凝，采用SYSMEX-3000血常規(guī)分析儀進(jìn)行血常規(guī)檢查。

1.2.2細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查 抽取骨髓液制涂片，快速干燥后進(jìn)行瑞氏染色，根據(jù)需要進(jìn)行特殊細(xì)胞化學(xué)染色，包括過(guò)氧化物酶、堿性磷酸酶、特異性酯酶、非特異性酯酶及糖原染色等，進(jìn)行形態(tài)學(xué)分型。

1.2.3免疫學(xué)分型檢查 抽取骨髓液2 mL用肝素抗凝，應(yīng)用流式細(xì)胞儀和熒光標(biāo)記的單克隆抗體檢測(cè)白血病細(xì)胞的表面抗原，并通過(guò)計(jì)算幼稚細(xì)胞抗原的表達(dá)比例來(lái)確定陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)；以細(xì)胞膜抗原表達(dá)比例大于或等于20%，細(xì)胞質(zhì)抗原表達(dá)比例大于或等于10%為標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算抗原的陽(yáng)性率。

1.2.4細(xì)胞遺傳學(xué)檢查 本文根據(jù)美國(guó)西南腫瘤協(xié)作組(SWOG)和東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)細(xì)胞遺傳學(xué)預(yù)后分層標(biāo)準(zhǔn)把AML患者分為預(yù)后良好、預(yù)后中等、預(yù)后不良、復(fù)雜核型和單體型核型組。通過(guò)骨髓細(xì)胞直接法和(或)24 h培養(yǎng)法，按照常規(guī)制備染色體，正常核型至少要分析20個(gè)分裂象，異常核型至少要分析10個(gè)分裂象。核型異常描述依據(jù)《人類(lèi)細(xì)胞遺傳學(xué)國(guó)際命名體制(ISCN 2013)》的規(guī)定進(jìn)行[3]。

1.2.5分子生物學(xué)檢查 通過(guò)熒光定量PCR檢測(cè)AML1-ETO、PML-RARα、CBFβ/MYH11等13種AML相關(guān)融合基因，采用2代測(cè)序方法檢測(cè)NPM1、FLT3-ITD、FLT3-TKD等53種AML相關(guān)基因突變。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般臨床特點(diǎn)分析

144例初治AML患者，正常核型59例(40.97%)，異常核型85例(59.03%)；既往病史包括高血壓5例，糖尿病2例，皮膚病1例，胃炎1例，前列腺炎1例，乳腺炎1例，乳腺癌1例，肝炎1例，痛風(fēng)1列，腦梗死1例，過(guò)敏性哮喘1例。一般臨床特點(diǎn)見(jiàn)表1，性別、年齡、既往病史和常見(jiàn)臨床癥狀分組在HL-AML和NHL-AML組中差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者一般臨床特征[n(%)]

a：通過(guò)連續(xù)校正法計(jì)算得出的P值

表2 兩組患者血細(xì)胞常規(guī)和骨髓細(xì)胞形態(tài)分析

2.2 血細(xì)胞常規(guī)和骨髓細(xì)胞形態(tài)分析

在144例AML患者中，骨髓中原始細(xì)胞比例，外周血中紅細(xì)胞(RBC)、血紅蛋白(HGB)和血小板(PLT)在HL-AML和NHL-AML組間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 FAB分型分析

按FAB分型，納入研究的144例患者在M1、M2a、M2b、M3、M4和M6組所占比例在HL-AML和NHL-AML組間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；HL-AML患者中M5型AML所占比例明顯高于NHL-AML組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者FAB分型分析[n(%)]

a：通過(guò)連續(xù)校正法計(jì)算得出的P值；b：表示通過(guò)確切概率法直接計(jì)算得出的P值；-：無(wú)數(shù)據(jù)

2.4 細(xì)胞遺傳學(xué)分析

染色體核型按對(duì)預(yù)后影響進(jìn)行分組，分為預(yù)后良好、預(yù)后中等和預(yù)后不良組，預(yù)后不良組按復(fù)雜核型和單體核型的有無(wú)分組，預(yù)后良好組和單體核型組在HL-AML和NHL-AML組間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而預(yù)后中等、預(yù)后不良和復(fù)雜核型組，在HL-AML和NHL-AML組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者細(xì)胞遺傳學(xué)分析[n(%)]

a：通過(guò)連續(xù)校正法計(jì)算得出的P值

2.5 融合基因分析

納入研究的144例患者，檢測(cè)到的常見(jiàn)融合基因有AML-ETO、PML-RARA、CBFβ-MYH11和MLL-ELL，在HL-AML和NHL-AML組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者融合基因分析[n(%)]

續(xù)表5 兩組患者融合基因分析[n(%)]

a：通過(guò)連續(xù)校正法計(jì)算得出的P值；b：通過(guò)確切概率法直接計(jì)算得出的P值；-：無(wú)數(shù)據(jù)

2.6 基因突變分析

對(duì)144例入選患者進(jìn)行基因突變檢測(cè)，共檢測(cè)到33種突變基因，HL-AML中FLT3-ITD占12例(63.16%)、NPM1占7例(36.84%)明顯高于NHL-AML組的19例(15.20%)和13例(10.40%)(P<0.05)；除去以上2種突變基因，其他31種突變基因在HL-AML和NHL-AML組間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表6。

表6 兩組患者基因突變分析(+/-，n/n)

續(xù)表6 兩組患者基因突變分析(+/-，n/n)

a：通過(guò)連續(xù)校正法計(jì)算得出的P值；b：通過(guò)確切概率法直接計(jì)算得出的P值；-：無(wú)數(shù)據(jù)

3 討 論

由于AML異質(zhì)性較大，所以影響預(yù)后的因素也較多，2016年美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南預(yù)后分層主要依據(jù)細(xì)胞遺傳學(xué)與分子突變劃分，年齡則被作為獨(dú)立高危因素；然而一些研究證實(shí)一些臨床因素如初次誘導(dǎo)強(qiáng)度和效果、初診時(shí)外周血WBC及血清乳酸脫氫酶水平等也影響到AML 的長(zhǎng)期生存[4-5]。2017年版成人急性髓系白血病(非急性早幼粒細(xì)胞白血病)中國(guó)診療指南[1]把高WBC計(jì)數(shù)(WBC≥100×109/L)作為 AML不良預(yù)后因素。本文主要目的是通對(duì)比分析HL-AML與NHL-AML的差異，從而發(fā)現(xiàn)與HL-AML關(guān)系緊密的臨床特征，為AML的準(zhǔn)確診治和預(yù)后判斷提供參考數(shù)據(jù)。

本研究144例AML患者，其中HL-AML患者19例(13.19%)，高于中美聯(lián)合上海市白血病協(xié)作組報(bào)道的HL-AML約占AML患者總數(shù)的7%[6]。從分析的數(shù)據(jù)可以看出，HL-AML和NHL-AML患者中不同性別和不同年齡的構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而且像常見(jiàn)病如高血壓、糖尿病、肝炎等在兩組中的分布也無(wú)明顯的差異，可見(jiàn)這些不是影響AML患者外周血WBC的高低的直接因素，而更主要是細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)變化的影響。對(duì)于HL-AML和NHL-AML患者，他們的常見(jiàn)臨床癥狀如發(fā)熱、乏力、出血等在兩組間并無(wú)明顯不同，而進(jìn)一步說(shuō)明這些只是白血病患者共有的常見(jiàn)癥狀，與WBC的高低沒(méi)太大關(guān)系。

AML患者外周血WBC升高，主要原因是骨髓中原始和幼稚WBC進(jìn)入外周血造成的，直觀上來(lái)講，骨髓中原始細(xì)胞比例越高，外周血的WBC也會(huì)越高，而研究結(jié)果顯示，HL-AML和NHL-AML組患者骨髓原始細(xì)胞比例的高低并無(wú)明顯差異，可見(jiàn)外周血中WBC高低不僅僅取決于骨髓原始細(xì)胞比例的高低，還要受骨髓增生程度、骨髓腔內(nèi)壓力、骨髓屏障受破壞程度等因素的影響。從外周血常規(guī)可以看出，正常人外周血中RBC大約是WBC的100倍，而PLT大約是WBC的30倍。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，HL-AML和NHL-AML組患者外周血RBC、HGB和PLT的中位數(shù)和四分位間距均低于正常參考范圍，但兩組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，究其原因：(1)白血病患者骨髓白血病細(xì)胞惡性增殖，導(dǎo)致正常造血受抑制，基本上都會(huì)有貧血和低PLT；(2)RBC和PLT本來(lái)就比WBC高得多，有一定的稀釋效應(yīng)，WBC升高十幾倍對(duì)RBC和PLT影響不大。

有學(xué)者對(duì)HL-AML進(jìn)行FAB 分型統(tǒng)計(jì)及細(xì)胞遺傳學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)HL-AML 在FAB 分型中 M4和 M5 型較多見(jiàn)，常見(jiàn)的染色體異常為染色體11q23 重排、染色體16q23 重排、±6 及 inv(16) (p13；q22)[7]。本研究結(jié)果顯示，根據(jù)AML的FAB分型，HL-AML組19例患者中有10例(52.63%)為M5型，而NHL-AML組中125例患者中僅有35例(28.00%)為M5型，可見(jiàn)HL-AML組AML-M5型患者所占比例明顯高于NHL-AML組(P<0.05)，但在這10例AML患者中均沒(méi)有出現(xiàn)上述文獻(xiàn)中所說(shuō)染色體異常，而兩組間M1、M2a、M2b、M3和M4型患者所占比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；再結(jié)合常見(jiàn)融合基因分析，本文沒(méi)有發(fā)現(xiàn)兩組間AML-ETO、PML-RARA、CBFβ-MYH11和MLL-ELL所占比例有明顯的不同(P>0.05)，所以本研究數(shù)據(jù)分析結(jié)果與上述文獻(xiàn)不完全相符。依據(jù)本文數(shù)據(jù)，可以推測(cè)，HL-AML患者多為WHO急性髓系白血病分型中AML非特定類(lèi)型(AML-NO3)中M5[8]。

近年來(lái)隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，越來(lái)越多的與AML預(yù)后相關(guān)的細(xì)胞遺傳學(xué)因素、分子生物學(xué)因素被認(rèn)識(shí)并運(yùn)用到危險(xiǎn)度分組中去。有文獻(xiàn)報(bào)道惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展通常與基因突變有關(guān)[9]；也有研究發(fā)現(xiàn)有半數(shù)以上白血病缺乏特征性的細(xì)胞遺傳學(xué)變化，每一個(gè)白血病細(xì)胞都是多種基因突變積累的結(jié)果，全面了解白血病的基因突變情況，有助于更精確的診斷分型、評(píng)估預(yù)后和制訂個(gè)體化治療方案[10]。HL-AML組患者預(yù)后良好組所占比例明顯低于NHL-AML組(P<0.05)；在單體核型組，HL-AML組患者所占比例明顯高于NHL-AML組(P<0.05)；在預(yù)后中等、預(yù)后不良、復(fù)雜核型組中，雖然HL-AML組患者所占比例高于NHL-AML組，但兩組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。并且從本研究結(jié)果可以看出，HL-AML組19例患者中有4例預(yù)后不良，且這4例患者既是復(fù)雜核型又是單體核型，這說(shuō)明HL-AML患者一旦被歸預(yù)后不良組，其染色體核型是很復(fù)雜的，然而本研究HL-AML患者例數(shù)太少，有待于大樣本研究來(lái)證實(shí)。通過(guò)以上分析，按照細(xì)胞遺傳學(xué)預(yù)后分層，HL-AML組整體上是比NHL-AML組預(yù)后差的。符合英國(guó)MRC AML12 方案研究表明初診WBC計(jì)數(shù)越高，長(zhǎng)期預(yù)后越差[11]。本文對(duì)144例入選患者進(jìn)行基因突變檢測(cè)，共檢測(cè)到33種突變基因，HL-AML中FLT3-ITD和NPM1突變患者所占比例明顯高于NHL-AML組(P<0.05)；除去以上2種突變基因，其他31種突變基因在HL-AML和NHL-AML組間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究中19例HL-AML患者中有12例(63.16%)發(fā)生FLT3-ITD突變，7例(36.84%)發(fā)生NPM1突變，其中有4例同時(shí)伴有FLT3-ITD和NPM1突變，也就是7例NPM1突變患者中有4例(57.14%)伴有FLT3-ITD突變，略高于既往文獻(xiàn)大約40%的NPMl突變病例伴發(fā)FLT3-D突變[12]；也有文獻(xiàn)報(bào)道FLT3-ITD突變AML 患者易合并其他白血病相關(guān)分子標(biāo)志共同存在，最為常見(jiàn)的是合并NPM1 突變的共同表達(dá)[13]。有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，NPMl基因突變陽(yáng)性AML患者的臨床表現(xiàn)多為初診時(shí)外周血白細(xì)胞升高[14]；也有文獻(xiàn)報(bào)道在AML中，F(xiàn)LT3-ITD 突變后，該受體無(wú)需與其配體結(jié)合即可引發(fā)酪氨酸激酶的持續(xù)激活，并進(jìn)一步激活其下游細(xì)胞增殖與分化信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路(如JAK-2/STAT5、MAPK/AKT 等)的異常激活，從而引發(fā)細(xì)胞發(fā)生非配體依賴(lài)性的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，如STAT5可激活細(xì)胞周期蛋白D1、原癌基因和抗凋亡基因，從促進(jìn)細(xì)胞增殖和抑制細(xì)胞凋亡兩方面發(fā)揮作用，使細(xì)胞增殖活性增強(qiáng)[15]，造成該突變患者外周血WBC 計(jì)數(shù)極度增高。

綜上所述，與NHL-AML患者相比，HL-AML患者多為WHO急性髓系白血病分型中AML-NOS中的M5型，常見(jiàn)單體核型，易伴FLT3-ITD和NPM1基因突變。