損傷控制外科理念在高原嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷中的應(yīng)用研究

趙澤文，胡清華，張孝才，寧萃秀

(1.西藏軍區(qū)解放軍第115中心醫(yī)院，西藏林芝 860000；2.西藏軍區(qū)解放軍第41醫(yī)院，西藏山南 856100)

近年來，交通事故和建筑工地高空墜落傷致嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷病例呈逐漸增多趨勢。高原特殊環(huán)境下，氣候寒冷且氧分壓低，只有平原地區(qū)的70%，加之路途遙遠(yuǎn)，患者轉(zhuǎn)運(yùn)不便、血源不足、醫(yī)療設(shè)備有限等不利因素，對突發(fā)的嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者救治時快速采取適當(dāng)?shù)脑瓌t性策略顯得尤為關(guān)鍵[1]。損傷控制外科( damage control surgery,DCS) 理念對危重癥患者的搶救具有指導(dǎo)意義[2]，該理念已在多學(xué)科重癥患者的搶救中顯示出重要的價值[3-6]。本研究前瞻性分析了62例嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者的臨床資料，旨在探討DCS理念在高原嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷救治中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月至2017年12月解放軍第115中心醫(yī)院收治的62例嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和研究組，每組31例。 對照組：男17例，女14例；年齡19～54歲，平均(36.48±12.76)歲。研究組：男19例，女12例；年齡21～55歲，平均(37.15±11.83)歲。兩組患者的性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審查，患者及其家屬簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡19～55歲；(2)失血性休克表現(xiàn)；(3)體溫小于35 ℃，pH<7.2，血乳酸大于5 mmol/L，剩余堿小于或等于-8 mmol/L，凝血酶原時間(PT)>16 s；(4)創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分(ISS)[7]>25分；(5)經(jīng)B超或CT等檢查確診為腹腔多臟器損傷；(6)腹腔穿刺抽出不凝血或腹膜刺激征明顯。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠；(2)合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病，惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕免疫性疾病等。

1.2方法 對照組患者接受一次性確定手術(shù)治療，關(guān)腹并放置引流，在ICU行術(shù)后常規(guī)復(fù)蘇，觀察患者的動態(tài)生理指標(biāo)。研究組患者按照ROTONDO等[8]提出DSC理念，分3個階段接受治療：(1)立即行剖腹探查，用最簡單的手術(shù)方法控制出血和污染，避免生理機(jī)能進(jìn)行性惡化。填塞壓迫止血，結(jié)扎或鉗夾阻斷破裂血管的出血；脾破裂不修補(bǔ)，快速脾切除，術(shù)后脾窩填塞止血；肝破裂以肝周填塞和肝血管結(jié)扎阻斷為主，不行手術(shù)切除和修補(bǔ)；膽道損傷和胰腺損傷行填塞并引流術(shù)；腎臟損傷行修補(bǔ)或切除；胃、十二指腸和小腸穿孔行縫合修補(bǔ)；小腸斷裂行腸管斷端結(jié)扎曠置；結(jié)腸破裂和膀胱破裂行造瘺術(shù)。處理完腹腔出血和污染后，使用減張聯(lián)合人工材料覆蓋行臨時性關(guān)腹。以簡單有效的方式處理骨折。(2)轉(zhuǎn)入ICU內(nèi)復(fù)蘇，穩(wěn)定患者生理及代謝功能，糾正失代償損傷導(dǎo)致的生理代謝功能紊亂為重點(diǎn)，提高二次手術(shù)的耐受力，為確定性手術(shù)創(chuàng)造條件。主要包括損傷控制性復(fù)蘇、呼吸支持、改善組織灌注、阻斷低體溫、糾正酸中毒及凝血功能障礙等[9-10]。(3)患者生命征和內(nèi)環(huán)境恢復(fù)穩(wěn)定后，于剖腹探查術(shù)后24～48 h實(shí)施確定性手術(shù)。詳細(xì)制定手術(shù)方案，取出先期填塞物、充分探查、解剖重建。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組患者的受傷情況(包括致傷原因構(gòu)成比和術(shù)前ISS)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，術(shù)后恢復(fù)情況相關(guān)指標(biāo)(包括休克糾正時間、體溫恢復(fù)時間、乳酸清除時間、PT恢復(fù)時間、住院時間)。

2 結(jié) 果

患者的致傷原因主要為車禍傷和高處墜落傷。研究組患者的致傷原因構(gòu)成比和術(shù)前ISS與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥有腹腔感染、切口感染、肺部感染、炎性腸梗阻和應(yīng)激性潰瘍。研究組的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。對照組3例死于ARDS，2例死于MODS；研究組1例死于MODS。

研究組患者的術(shù)后休克糾正時間、體溫恢復(fù)時間、乳酸清除時間、PT恢復(fù)時間和住院時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表1 兩組患者的受傷情況比較

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率比較[n(%)]

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況相關(guān)指標(biāo)比較

3 討 論

高原地區(qū)的嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷存在以下特點(diǎn)[11-13]：(1)高原低氧環(huán)境可加重患者的出血傾向和病情，且患者耐受失血的能力低，容易發(fā)生休克；(2)體液代謝及再分配能力差，易發(fā)生右心功能不全、肺水腫和腦水腫；(3)高原地區(qū)感染細(xì)菌的臨界數(shù)值高于平原地區(qū)，細(xì)菌感染時間延長，可延長至平原地區(qū)的4～6倍，感染是創(chuàng)傷后常見的致死原因；(4)MODS發(fā)生早于平原地區(qū)；(5)患者組織受傷反應(yīng)重，且修復(fù)愈合能力差。鑒于上述，高原地區(qū)嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者的身體狀況和調(diào)節(jié)能力下降，比平原地區(qū)患者更難以承受急診手術(shù)。

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，任何外科疾癥的首次手術(shù)治療是進(jìn)行確定性修復(fù)或重建的最佳時機(jī)，但嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的病死率逐漸使人們認(rèn)識到死亡的原因并非手術(shù)失敗，而是繼創(chuàng)傷及手術(shù)后的內(nèi)環(huán)境紊亂、生理功能障礙，最終導(dǎo)致的創(chuàng)傷三聯(lián)征——低體溫、凝血功能障礙和酸中毒。嚴(yán)重創(chuàng)傷由于存在必須手術(shù)處理的外科情況，DCS理念應(yīng)運(yùn)而生，它改變了嚴(yán)重創(chuàng)傷患者一定要在首次手術(shù)進(jìn)行確定性手術(shù)的概念，更注重創(chuàng)傷后的臨時生命救護(hù)和控制病理生理改變[10]。研究證實(shí)，DCS手術(shù)是處理重癥外科損傷較為有效的手術(shù)方式，其核心理念以患者存活率為關(guān)鍵，以快速機(jī)動的手術(shù)應(yīng)急操作來維持患者生命體征的平穩(wěn)，從而達(dá)到為患者爭取更多的救治時間、復(fù)蘇時間和提高存活率、降低病死率[14]。DCS理念早期主要是控制出血和污染，然后ICU進(jìn)行復(fù)蘇，待生命體征及病情穩(wěn)定后再行確定性手術(shù)。后期確定性手術(shù)時間選擇在損傷控制手術(shù)后24～48 h的“窗口期”，患者經(jīng)ICU積極復(fù)蘇后代謝紊亂得以糾正，而全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)、MODS尚未形成，在此時進(jìn)行手術(shù)可有效地降低患者的病死率。過早的手術(shù)或不適當(dāng)?shù)匮娱L復(fù)蘇時間，只會給患者帶來ARDS和MODS，甚至死亡[10]。本研究結(jié)果表明，研究組患者病死率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，死亡原因主要是ARDS和MODS。DCS理念在高原嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷的應(yīng)用，不單是外科手術(shù)技巧還是全方位的緊急應(yīng)救方案，因其機(jī)動性和簡潔性能夠有效控制患者出血量及最大程度降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[15]。本研究顯示，患者術(shù)后并發(fā)癥以感染為主，包括腹腔感染、切口感染、肺部感染及炎性腸梗阻等，研究組的發(fā)生概率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

相對凝血功能障礙和嚴(yán)重酸中毒，體溫的盡早恢復(fù)顯得更為重要。因?yàn)檎５捏w溫是維持有效的凝血及代謝酶聯(lián)反應(yīng)的關(guān)鍵，只有中心體溫超過35 ℃才可能出現(xiàn)正常的凝血功能[10]。研究表明，中度低體溫(32～34 ℃)每減少1 ℃能夠直接影響血小板凝血功能及減少10%凝血因子活性[16-17]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者的術(shù)后體溫恢復(fù)時間、休克糾正時間、乳酸清除時間、PT恢復(fù)時間和住院時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示，術(shù)前ISS相近的嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者接受DCS手術(shù)有利于術(shù)后患者病情恢復(fù)，DCS理念對高原嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷的救治具有重要意義[11]。

綜上所述，DCS理念用于高原嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷救治，可以明顯降低患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，臨床效果顯著，值得推廣應(yīng)用。