預(yù)先離斷尿道黏膜的整塊剜除法在中小體積前列腺剜除術(shù)中的應(yīng)用

陸 明， 陳建剛， 錢 麟， 潘 彬

南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院，南通市第一人民醫(yī)院泌尿外科，南通 226001

前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia, BPH)是影響老年男性生活質(zhì)量最常見的疾病之一[1-2]。近年來，隨著激光技術(shù)的進(jìn)步及其在泌尿外科手術(shù)中的應(yīng)用，經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)(holmium laser enucleation of prostate, HoLEP)因其腺體切除徹底、術(shù)中術(shù)后出血少、無電切綜合征等優(yōu)點(diǎn)逐漸成為微創(chuàng)治療BPH的熱點(diǎn)技術(shù)[3]。然而，與傳統(tǒng)的前列腺電切技術(shù)相比，HoLEP操作技術(shù)學(xué)習(xí)曲線更長，且術(shù)后短暫性尿失禁發(fā)生率較高[4-6]。因此，本研究從解剖結(jié)構(gòu)出發(fā)，在中小體積BPH患者中，嘗試采用預(yù)先離斷尿道黏膜的整塊剜除法進(jìn)行HoLEP手術(shù)，取得初步療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年7月至2018年7月于我院接受HoLEP患者的臨床資料，將前列腺體積為40～70 mL(54±13.5) mL(經(jīng)直腸前列腺B超測定，計(jì)算方法為最大左右徑×前后徑×上下徑×0.52)的50例患者納入本研究。50例患者年齡61～88歲，平均年齡(74±11.5)歲。所有患者均進(jìn)行全面術(shù)前評估，包括病史、國際前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質(zhì)量評分(QOL)、直腸指檢、前列腺特異性抗原(PSA)測定及剩余尿量(PVR)、最大尿流率(Qmax)、血常規(guī)等情況。50例患者中，合并高血壓12例，糖尿病8例，腦梗死3例，合并膀胱結(jié)石4例，既往有前列腺電切手術(shù)史2例，PSA升高行前列腺穿刺活檢提示為良性病變者3例。

1.2 手術(shù)器械與手術(shù)方法 采用科醫(yī)人醫(yī)療激光公司的100 W鈥激光發(fā)生器，配備550 μm激光光纖，配套使用德國Storz公司連續(xù)灌洗式前列腺電切鏡及直射激光專用操作手件，采用科醫(yī)人醫(yī)療激光公司配套的VersaCut 組織粉碎器械。采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉。

手術(shù)步驟：(1)直視下進(jìn)鏡至膀胱，觀察膀胱、輸尿管開口情況，從膀胱頸口緩慢退鏡，經(jīng)過精阜達(dá)到前列腺外括約肌遠(yuǎn)端尿道水平，觀察前列腺部尿道的長度，確認(rèn)精阜與前列腺外括約肌的相對位置關(guān)系后，將操作鏡頭端前進(jìn)固定于精阜水平。下壓操作鏡尾部，將鏡頭視野正對前列腺兩側(cè)葉前聯(lián)合部位，光纖功率設(shè)定為75 W(1.5 J/50 Hz)，將前聯(lián)合部位向膀胱頸部方向縱行切開約0.5 cm，深度達(dá)到前列腺腺體組織(圖1A)。(2)向兩側(cè)葉斜向外下方呈“人”字形切開前列腺兩側(cè)葉表面黏膜及黏膜肌層(圖1B)，再于精阜水平兩側(cè)“5點(diǎn)” “7點(diǎn)”處呈“八”字形切開尿道黏膜，并向尿道精阜水平延展。(3)于精阜兩側(cè)點(diǎn)處呈倒“U”字形切開尿道黏膜，并分別于原先兩側(cè)葉表面的“人”字形切口會師(圖1C)，至此后尿道黏膜及黏膜肌層(包括少量腺體)已經(jīng)被完整地切斷1圈。(4)將激光功率調(diào)整為80 W(2.0 J/40 Hz)，在“5”點(diǎn)附近位置的黏膜切開處，通過鏡鞘鈍性推剝和鈥激光爆破能找到左側(cè)葉腺體與外科包膜的交界層面，沿此平面逆時(shí)針剝離側(cè)葉腺體至“12點(diǎn)”位置。(5)同法將“5點(diǎn)”至“7點(diǎn)”處前列腺中葉組織向膀胱頸部推剝游離，再順時(shí)針剝離右側(cè)葉至與左側(cè)葉剝離平面會師，至此前列腺遠(yuǎn)端與遠(yuǎn)端尿道分離(圖1D)。(6)繼續(xù)將遠(yuǎn)端整圈游離的整塊腺瘤向膀胱頸方向推進(jìn)剝離，直到將前列腺完全從膀胱頸部整塊剝離，完成剜除步驟。(7)前列腺窩創(chuàng)面徹底止血后，接入組織粉碎器完成手術(shù)。

圖1 預(yù)先離斷尿道黏膜的整塊剜除法示意圖

A:前列腺尖部“12點(diǎn)”處切開前聯(lián)合; B:前列腺兩側(cè)葉表面“人”字形切開; C:倒“U”形切開精阜前方的尿道黏膜; D:左、右側(cè)葉剝離平面會師，前列腺尖部與遠(yuǎn)端尿道分離

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)中記錄前列腺剜除時(shí)間及術(shù)中并發(fā)癥出現(xiàn)情況。術(shù)后記錄前列腺剜除體積、膀胱持續(xù)沖洗時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、血常規(guī)及相關(guān)并發(fā)癥等情況。術(shù)后4周復(fù)測IPSS、QOL及Qmax、PVR，并詢問尿控等情況，評估手術(shù)療效。術(shù)后壓力性尿失禁診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后拔除尿管24 h后，患者站立位時(shí)出現(xiàn)尿液從尿道口滴出現(xiàn)象或日常生活中每日須使用至少1塊尿墊。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)情況 所有患者手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間為21～55 min，平均(36.5±12.2) min，剜除腺體(29±13.2) g，術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間(74±11.4) h，術(shù)后膀胱持續(xù)沖洗時(shí)間(15.2±8.2) h，術(shù)后住院時(shí)間(4±1.5) d。

2.2 手術(shù)前后療效指標(biāo)的對比 結(jié)果(表1)表明：與術(shù)前相比，術(shù)后4周IPSS、QOL評分、Qmax、PVR均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

表1 手術(shù)前后相關(guān)檢測指標(biāo)的對比

*血紅蛋白為術(shù)后第1天測得值. IPSS：前列腺癥狀評分；QOL：生活質(zhì)量評分；Qmax：最大尿流率；PVR：剩余尿量

2.3 術(shù)后并發(fā)癥及處理 50例手術(shù)患者均未輸血；4例(8%)患者拔除尿管后主訴出現(xiàn)尿頻、尿急癥狀，予以雙氯芬酸鈉栓(50 mg，每日2次)納肛后明顯好轉(zhuǎn)；3例(6%)患者術(shù)后出現(xiàn)壓力性尿失禁，均在術(shù)后1周內(nèi)恢復(fù)。

3 討 論

經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)(transurethal endoscopic enucleation of prostate, EEP)由國內(nèi)劉春曉教授最先提出，并于2016年寫入歐洲泌尿外科學(xué)會(EAU)推薦指南[7]。Gilling等[6]在1998年首先報(bào)道采用HoLEP術(shù)聯(lián)合組織粉碎器治療BPH，并于2012年分享了他們7年的隨訪結(jié)果和手術(shù)體會，認(rèn)為該術(shù)式具有良好的遠(yuǎn)期療效，對增生腺體剜除完整，且7年的復(fù)發(fā)率低，值得臨床推廣。盡管HoLEP術(shù)優(yōu)勢明顯，但其手術(shù)難度較大，學(xué)習(xí)曲線長，其中最困擾初學(xué)者的是HoLEP術(shù)后壓力性尿失禁發(fā)生率較高[5-6]。壓力性尿失禁使患者圍手術(shù)期的生活質(zhì)量下降，也給手術(shù)醫(yī)師帶來了很大的壓力，阻礙了HoLEP手術(shù)的推廣。

針對術(shù)中尿控保護(hù)，近期研究[8-9]對男性尿道的尿控肌性結(jié)構(gòu)提出了新見解：近端尿道括約肌(proximal urethral sphincter, PUS)與遠(yuǎn)端尿道括約肌(distal urethral sphincter, DUS)構(gòu)成了尿控的主要組成部分。PUS由膀胱逼尿肌中層環(huán)狀肌纖維在尿道內(nèi)口延續(xù)形成的膀胱括約肌和逼尿肌內(nèi)層縱行肌延續(xù)至后尿道呈“漏斗”狀的平滑肌(smooth muscle sphincter, SMS)組成，受盆叢的自主副交感神經(jīng)纖維支配，具有輔助控尿功能；DUS包括橫紋括約肌和精阜周圍的平滑肌結(jié)構(gòu)(前列腺被動括約肌)。李凌等[10]則提出了“兩點(diǎn)一線一面”的手術(shù)原則，認(rèn)為手術(shù)初始階段顯露包膜面后，用激光沿著界限定位切割線來界定遠(yuǎn)端切除范圍可以保護(hù)PUS。谷猛等[11]研究認(rèn)為，HoLEP術(shù)中距離膀胱黏膜約0.5 cm處環(huán)形切斷包膜組織，使殘留組織收縮形成襯墊樣結(jié)構(gòu)，可對尿控功能起到一定保護(hù)作用。

本研究認(rèn)為，雖然術(shù)中遵循上述操作原則可以明顯降低術(shù)后尿失禁的發(fā)生率，但對于HoLEP手術(shù)初學(xué)者，由于手術(shù)進(jìn)程中激光燒灼造成尿道黏膜、尿道肌層、前列腺腺體等相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)辨認(rèn)困難，加上機(jī)械力的推剝造成相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的變形移位，貫徹上述手術(shù)原則存在一定難度。因此，本課題組對手術(shù)操作流程做了一些改進(jìn)：在剜除腺體之前，首先環(huán)形切斷前列腺尖部的尿道黏膜與黏膜平滑肌層，將前列腺尖部與其遠(yuǎn)端的PUS分離開，進(jìn)而在前列腺尖部和PUS之間形成了一圈溝槽，溝槽遠(yuǎn)端的橫紋外括約肌連同尿道黏膜、平滑肌自然向遠(yuǎn)端回縮，這樣在后面進(jìn)行剜除操作時(shí)，可避免PUS被激光誤傷；而且，術(shù)中利用機(jī)械力量撬剝腺體時(shí)，鏡鞘也可自然進(jìn)入溝槽內(nèi)，由于括約肌不再和前列腺尖部組織相連，可避免過度拉伸括約肌，進(jìn)而預(yù)防因尿道橫紋括約肌機(jī)械性拉傷造成的術(shù)后壓力性尿失禁。該操作在手術(shù)前尿道黏膜結(jié)構(gòu)完整、無拉伸移位的情況下進(jìn)行，因此解剖標(biāo)志清楚易辨，可操作性強(qiáng)。當(dāng)前列腺尖部與PUS分開后，再于“5點(diǎn)”“7點(diǎn)”精阜附近切開尿道黏膜，尋找到前列腺包膜面后，即可沿著包膜面完整剝離前列腺尖部1圈，隨后就可以使光纖環(huán)繞著腺體向膀胱頸部方向進(jìn)行剝離，而避免損傷括約肌，同時(shí)使手術(shù)時(shí)間縮短。當(dāng)分離到靠近膀胱頸時(shí)，保留一段前列腺前括約肌亦有助于術(shù)后尿控功能的恢復(fù)。本研究50例研究對象中，僅3例出現(xiàn)短暫性壓力性尿失禁，且均在1周內(nèi)恢復(fù)，提示該方法效果良好。

然而，該方法仍存在一定的缺陷：對于體積較大的BPH，由于前列腺側(cè)葉表面黏膜切開范圍相對較大，而腺體尿道黏膜血供較豐富，切開時(shí)容易使出血較多，造成視野不清，進(jìn)而延長手術(shù)時(shí)間。本研究用小能量高頻率的激光(1.5 J/50 Hz)可在一定程度上改善止血效果。此外，過大的前列腺尖部區(qū)域往往超過一個(gè)鏡野，初學(xué)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)欠缺，不易準(zhǔn)確判斷黏膜切開線的位置，也使該方法的應(yīng)用范圍受到了一定的限制。