帶Cuff中心靜脈導(dǎo)管在維持性血液透析患者中的應(yīng)用價(jià)值

封建華， 葉建明， 郁麗霞， 繆靜龍， 趙 毅

江蘇大學(xué)附屬昆山醫(yī)院腎臟內(nèi)科，昆山 215300

血管通路是透析患者的“生命線”，對(duì)血液透析患者至關(guān)重要。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺有血栓形成率低、感染率低等優(yōu)點(diǎn)，是目前血管通路建立的首選方案[1]。隨著人口老齡化和糖尿病、高血壓的發(fā)病率升高，老年腎臟病、糖尿病性腎病、高血壓性腎病患者逐年增加，其中越來(lái)越多的患者因自身血管條件差而無(wú)法行自體動(dòng)靜脈造瘺手術(shù)，或因心功能不全而無(wú)法耐受內(nèi)瘺，需要嘗試其他的血管通路。

帶Cuff中心靜脈導(dǎo)管可作為維持性血液透析的永久性血管通路。美國(guó)目前25%的維持性血液透析患者長(zhǎng)期使用帶Cuff中心靜脈導(dǎo)管[2]。因此，本研究對(duì)我科2012年12月至2015年12月使用帶Cuff中心靜脈導(dǎo)管的維持性血液透析患者的檢查資料進(jìn)行回顧性分析，并與同期透析中心使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血液透析患者的療效進(jìn)行比較，探討帶Cuff中心靜脈導(dǎo)管在一定時(shí)期內(nèi)的透析充分性及安全性，為其臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年12月至2015年12月在我院血透中心進(jìn)行治療的患者的臨床資料。根據(jù)血管通路的不同，將其分為導(dǎo)管組和內(nèi)瘺組：導(dǎo)管組為一直使用帶Cuff中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行血液透析的患者；內(nèi)瘺組為同時(shí)間段一直經(jīng)內(nèi)瘺進(jìn)行血液透析的患者。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。導(dǎo)管采用Bard公司帶滌綸套深靜脈導(dǎo)管，均采取Seldinger技術(shù)行頸內(nèi)靜脈置管。兩組患者均行規(guī)律血液透析，每周3次，每次4 h；觀察期間患者使用相同規(guī)格的透析器。

1.2 觀察指標(biāo) 在觀察期間的每年12月，抽取患者透析前空腹靜脈血，檢測(cè)血紅蛋白(HGB)、血漿白蛋白(Alb)及甲狀旁腺素(PTH)；按照Daugirdas尿素單室模型公式計(jì)算尿素清除指數(shù)(KT/V)。比較導(dǎo)管組與內(nèi)瘺組透析患者的HGB、Alb、KT/V及PTH差異；比較觀察期間兩組患者HGB、Alb、KT/V及PTH的變化情況。

2 結(jié) 果

2.1 患者基線資料 導(dǎo)管組患者31例，其中男性11例，女性20例，平均年齡59.65(25～91)歲；原發(fā)病：原發(fā)性腎小球腎炎16例，多囊腎3例，糖尿病腎病9例，高血壓性腎病2例，狼瘡性腎炎1例。內(nèi)瘺組患者195例，其中男性91例，女性104例，平均年齡52.65(22～86)歲；原發(fā)?。涸l(fā)性腎小球腎炎126例，多囊腎7例，糖尿病腎病25例，高血壓性腎病17例，狼瘡性腎炎2例，其他18例。

2.2 患者血管通路并發(fā)癥情況 導(dǎo)管組共發(fā)生感染14例，包括菌血癥11例、隧道感染3例，發(fā)生率45.2%；內(nèi)瘺組發(fā)生內(nèi)瘺局部感染3例，發(fā)生率1.5%。導(dǎo)管組發(fā)生導(dǎo)管功能不良2例，發(fā)生率6.5%；內(nèi)瘺組發(fā)生功能不良(包括內(nèi)瘺狹窄和閉塞)27例，發(fā)生率13.8%。

2.3 兩組患者實(shí)驗(yàn)室觀察指標(biāo)的比較 結(jié)果(表1)表明：2012年12月，兩組KT/V、HGB、Alb、PTH水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2013年12月，兩組KT/V、HGB、Alb、PTH水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2014年12月，兩組KT/V、HGB、Alb、PTH水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2015年12月，兩組KT/V、Alb、PTH水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；內(nèi)瘺組HGB高于導(dǎo)管組(P<0.05)。2012年12月至2015年12月，兩組患者KT/V、HGB、Alb、PTH水平變化均不明顯；兩組間上述指標(biāo)變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 帶Cuff中心靜脈導(dǎo)管和動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者檢查指標(biāo)的比較

*P<0.05與導(dǎo)管組相比

3 討 論

血液透析是慢性腎衰竭有效的治療方法，充分的血液透析可明顯改善患者預(yù)后和生活質(zhì)量。良好的血管通路是血液透析順利進(jìn)行和透析充分性的必要條件。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺有血流量充足、感染率及血栓形成率低的優(yōu)點(diǎn)，是目前最理想的血管通路[1]。然而，在維持性血液透析患者中，高齡及合并糖尿病的患者逐年增加[3]，因心功能不全或自身血管因素而無(wú)法進(jìn)行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的患者也日益增多，如何為此類患者行維持性血液透析成為一大難題。20世紀(jì)80年代中期，帶滌綸套管的雙腔靜脈導(dǎo)管開始應(yīng)用于臨床[4]。相對(duì)于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，其有可以直接使用、無(wú)動(dòng)靜脈分流、對(duì)心臟的影響小、無(wú)穿刺痛苦等優(yōu)點(diǎn)；而較無(wú)滌綸套管的雙腔靜脈導(dǎo)管，其有感染并發(fā)癥較少、導(dǎo)管存留時(shí)間延長(zhǎng)等優(yōu)勢(shì)[5-7]。

改善患者的預(yù)后和生存時(shí)間是臨床治療慢性腎衰竭的主要目標(biāo)。研究[8-9]表明，充分的血液透析可改善患者的心理和生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。糾正貧血且維持HGB達(dá)標(biāo)能顯著延長(zhǎng)維持性血液透析患者的生存時(shí)間、改善生活質(zhì)量、減少全因及心腦血管疾病住院風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。本研究結(jié)果表明，采用中心靜脈帶Cuff導(dǎo)管作為血管通路的血液透析患者與經(jīng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺透析患者的KT/V、HGB、Alb、PTH水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)結(jié)果[12]類似。但亦有學(xué)者[13]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺透析患者的KT/V明顯高于使用中心靜脈帶滌綸套管患者。本研究對(duì)使用帶Cuff中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行血液透析的患者進(jìn)行了4年隨訪，發(fā)現(xiàn)患者的KT/V、HGB、Alb、PTH變化不明顯，提示帶Cuff中心靜脈導(dǎo)管可作為慢性腎衰竭患者血液透析的長(zhǎng)期血管通路。但是以上結(jié)果是建立在導(dǎo)管功能良好及未出現(xiàn)導(dǎo)致拔管相關(guān)并發(fā)癥的基礎(chǔ)上。本研究未分析長(zhǎng)期應(yīng)用導(dǎo)管與動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥、使用年限方面的差異，但大量文獻(xiàn)顯示長(zhǎng)期導(dǎo)管使用年限明顯較動(dòng)靜脈內(nèi)瘺短。

綜上所述，隨著醫(yī)療條件的改善、社會(huì)老齡化及疾病譜的改變，老年腎衰竭和糖尿病腎病在血液透析患者中的比例增加，這些患者由于自身血管條件差等原因不能進(jìn)行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，而帶Cuff中心靜脈導(dǎo)管作為建立有效血管通路的方法，在透析患者中的應(yīng)用比例明顯增高。本研究雖證實(shí)在一定時(shí)間內(nèi)帶Cuff中心靜脈導(dǎo)管能達(dá)到透析效果，但本研究樣本數(shù)偏少、隨訪時(shí)間偏短，因此導(dǎo)管感染、導(dǎo)管功能不良及其他透析相關(guān)并發(fā)癥情況還需進(jìn)一步研究。