先天性上瞼下垂合并先天性心臟病臨床診治分析

曾樂鳳， 湯政德， 王鳳丹， 張繪莉

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200011

先天性上瞼下垂是一種比較常見的先天性眼病，也是上瞼下垂最常見的一種。其主要表現(xiàn)為單眼或雙眼上瞼提起困難、瞼裂狹小，主要由動眼神經(jīng)發(fā)育不全或提上瞼肌發(fā)育不良所致。研究[1-2]發(fā)現(xiàn)，先天性上瞼下垂患兒常合并先天性心臟病。本研究進一步分析了先天性上瞼下垂患兒同時罹患先天性心臟病的情況以及這兩種疾病的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年7月至2017年7月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院眼科共收治1 053例擬行手術(shù)治療的先天性上瞼下垂患者，每例患兒術(shù)前均常規(guī)行超聲心動圖檢查。排除其他原因引起的上瞼下垂，包括：(1)外傷性上瞼下垂、腱膜性上瞼下垂；(2)全身性疾病(如重癥肌無力等)引起的上瞼下垂；(3)有上瞼下垂表現(xiàn)的綜合征，如小瞼裂綜合征、下頜瞬目綜合征、唐氏綜合征等。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 上瞼下垂的判定和程度分級 上瞼下垂的診斷標(biāo)準(zhǔn)：眼睛平視前方時，上瞼覆蓋角膜>2 mm，可為單側(cè)或雙側(cè)。先天性上瞼下垂為出生時即上瞼下垂。程度分級：(1)輕度為上瞼緣位于瞳孔上緣，遮蓋瞳孔<1/3，下垂量為1～2 mm；(2)中度為上瞼緣遮蓋瞳孔上1/3～2/3，下垂量為3～4 mm；(3)重度為上瞼緣下垂至瞳孔中央水平線或以下，遮蓋瞳孔>1/2，下垂量≥4 mm。兩眼下垂程度不同者，按程度重側(cè)分級。

1.3 觀察指標(biāo) 收集所有患兒的臨床資料，包括性別、年齡、智力情況、就診體質(zhì)量、母親的孕產(chǎn)期情況、父母危險因素接觸情況、家族史、全身體格檢查情況、眼部?？魄闆r、實驗室檢查結(jié)果和超聲心動圖結(jié)果等。分析患兒合并先天性心臟病的情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。樣本率與整體率的比較采用二項分布檢驗。對于不同程度先天性上瞼下垂合并先天性心臟病發(fā)病率的比較，采用秩和檢驗。檢驗水準(zhǔn)(α)為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般情況 1 053例先天性上瞼下垂患者中，男性752例、女性301例，年齡3～18歲，平均(6.43±4.40)歲；就診時體質(zhì)量12～42 kg，平均體質(zhì)量為(23.8±7.91)kg。其中，輕度眼瞼下垂174例(16.5%)，中度416例(39.5%，)，重度463例(44.0%)；單側(cè)上瞼下垂占664例(63.1%)，雙側(cè)眼瞼下垂389例(36.9%)。

2.2 合并先天性心臟病情況

2.2.1 總體發(fā)病情況 超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)，40例患者(40/1 053，3.80%)合并先天性心臟病。其中，男性21例(52.5%)、女性19例(47.5%)。24例患者僅存在1種類型的心臟或大血管畸形(簡單先天性心臟病)，包括卵圓孔未閉9例、房間隔缺損7例、室間隔缺損5例、動脈導(dǎo)管未閉3例；其余16例存在2種及以上心臟或大血管畸形(即復(fù)合先天性心臟病)，包括心內(nèi)膜墊缺損1例、法洛四聯(lián)癥3例、法洛三聯(lián)癥2例、Ebstain 畸形合并房間隔缺損1例、動脈導(dǎo)管未閉合并室間隔缺損4例、動脈導(dǎo)管未閉合并室間隔缺損及房間隔缺損1例、動脈導(dǎo)管未閉合并卵圓孔未閉2例、房間隔缺損合并室間隔缺損2例。

2.2.2 上瞼下垂不同程度患者先天性心臟病發(fā)病率比較 結(jié)果(表 1)表明：重度組先天性心臟病的發(fā)病率(5.83%)高于輕度(1.15%)及中度組(2.46%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；中度與輕度組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。重度組復(fù)合先天性心臟病發(fā)生率高于輕度組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 先天性上瞼下垂程度合并先天性心臟病情況 n(%)

簡單先天性心臟?。簝H存在1種心臟或大血管畸形；復(fù)合先天性心臟?。捍嬖?種及以上心臟或大血管畸形.*P<0.05與輕度組相比；△P<0.05與中度組相比

2.2.3 單側(cè)和雙側(cè)上瞼下垂患者先天性心臟病發(fā)病情況比較 結(jié)果(表 2)表明：單側(cè)組先天性心臟病發(fā)病率(1.66%)低于雙側(cè)組(7.46%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。單側(cè)組簡單先天性心臟病發(fā)病率(1.05%)低于雙側(cè)組(4.37%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；單側(cè)組復(fù)合先天性心臟病發(fā)病率(0.60%)低于雙側(cè)組(3.08%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

表2 單雙側(cè)上瞼下垂合并先天性心臟病情況 n(%)

簡單先天性心臟?。簝H存在1種心臟或大血管畸形；復(fù)合先天性心臟?。捍嬖?種及以上心臟或大血管畸形.**P<0.01與單側(cè)組相比

2.3 其他合并癥 1 053例患者中，7例存在智力障礙(0.66%)，其中3例同時存在先天性心臟病。3例存在先天性心臟病的患者中，1例為室間隔膜部缺損、2例(兄妹)為動脈導(dǎo)管未閉合并卵圓孔未閉； 此3例患者臨床診斷為努南綜合征。面裂1例(0.09%)，同時合并法洛四聯(lián)癥。腭裂合并先天性髖關(guān)節(jié)脫位1例，腭裂并室間隔缺損1例。

3 討 論

先天性上瞼下垂是指上瞼部分或全部不能提起所造成的下垂?fàn)顟B(tài)，即注視前方時上瞼緣遮蓋角膜上部超過1/5，視物受到阻擋[3]。其病因復(fù)雜，主要分為肌肉源或神經(jīng)源性。其中，肌肉源性為提瞼肌發(fā)育不全或殘缺，神經(jīng)源性包括中樞性和周圍神經(jīng)發(fā)育障礙。先天性上瞼下垂發(fā)病率為0.12%[4]?；純阂虼鷥敹B(yǎng)成視物時仰頭、皺額、聳肩等行為習(xí)慣，影響美觀，且會影響頸椎的正常發(fā)育，引起廢用性弱視、近視、散光等。目前先天性上瞼下垂最有效的治療方法為手術(shù)[5]。

先天性上瞼下垂可能合并多種系統(tǒng)畸形。潘淑娟等[6]報道了先天性上瞼下垂合并尿道下裂畸形的情況。國外兩篇病例報道[1-2]描述了先天性上瞼下垂合并先天性心臟病的情況，并稱之為面心綜合征。Larned等[1]報道，Wills眼科醫(yī)院先天性上瞼下垂患兒同時罹患先天性心臟病的概率為4.49%。本研究中，先天性上瞼下垂合并先天性心臟病的發(fā)生率為3.8%。此類患兒同時合并智力障礙時，則診斷為努南綜合征[7]。該綜合征可有頭頸部特殊面容，心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)等多系統(tǒng)疾病，表現(xiàn)為眼瞼下垂、眼距寬、房間隔缺損、肺動脈縮窄、智力低下、青春期延遲等。本研究中有3例患者最終確診為努南綜合征，其中2例為兄妹。

不同國家和地區(qū)、不同年齡階段先天性心臟病的發(fā)病率各不相同。全球成人先天性心臟病的發(fā)病率為1.2‰～17‰[8]。亞洲人群出生時先天性心臟病的發(fā)病率約為9.3‰[9]。我國小于18歲的兒童和青少年人群先天性心臟病發(fā)病率則為1.5‰～7.7‰[10-12]。本研究先天性上瞼下垂患者中，先天性心臟病發(fā)生率明顯高于同年齡段普通人群，與Larned等[1]的研究相似。合并先天性心臟病的先天性上瞼下垂患兒進行上瞼下垂矯正手術(shù)的圍術(shù)期心血管風(fēng)險增加。本研究中有31例患者為先天性心臟病術(shù)后擇期行眼部手術(shù)，僅有9例患者(8例卵圓孔未閉和1例房間隔缺損)經(jīng)多學(xué)科討論后直接進行了上瞼下垂矯正手術(shù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，在重度眼瞼下垂和雙側(cè)眼瞼下垂的患者中，各類先天性心臟病的發(fā)生率明顯升高，尤其是復(fù)雜先天性心臟病。重度、雙側(cè)眼瞼下垂患者復(fù)雜先天性心臟病的發(fā)生率分別較輕中度、單側(cè)眼瞼下垂者顯著升高(P<0.05)。因此，臨床上應(yīng)對先天性上瞼下垂患者常規(guī)進行先天性心臟病的篩查，尤其是雙側(cè)或重度眼瞼下垂的患者。

先天性上瞼下垂和先天性心臟病在致病因素或易感因素上可能存在聯(lián)系，如胚胎期的某些致病因素同時影響了軸旁中胚層(分化形成頭部結(jié)締組織和面部肌肉)和內(nèi)臟中胚層(分化形成腸系膜和心臟)的發(fā)育，導(dǎo)致眼瞼下垂和心血管畸形同時發(fā)生。然而，這些推測需進一步的研究證實。本課題組后續(xù)將從基因或表觀遺傳學(xué)水平，進一步探討先天性上瞼下垂合并先天性心臟病的發(fā)病基礎(chǔ)，以輔助產(chǎn)前診斷和篩查，并為這類疾病提供精準(zhǔn)治療的基因靶點。此外，本研究為單中心的觀察性課題，入選人群具有明顯的局限性，期待通過大規(guī)模、多中心、多區(qū)域的流行病學(xué)調(diào)查來得出更準(zhǔn)確的發(fā)病率數(shù)據(jù)。

綜上所述，本課題觀察了先天性上瞼下垂合并先天性心臟病的情況，結(jié)果顯示，先天性上瞼下垂患者，尤其是雙側(cè)或重度上瞼下垂患者，合并先天性心臟病的風(fēng)險明顯增加。因此，對于先天性上瞼下垂患者，尤其是擬行手術(shù)的患者，應(yīng)常規(guī)進行先天性心臟病的篩查。