Schnider模型用于全麻剖宮產(chǎn)誘導(dǎo)時丙泊酚的效應(yīng)室靶濃度

聶晶晶， 黃紹強， 孫 申

復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院麻醉科，上海 200080

靶控輸注系統(tǒng)(target control infusion, TCI)采用藥代動力學(xué)模型來控制全身麻醉期間鎮(zhèn)靜藥和阿片類藥物的血漿或效應(yīng)部位濃度[1]。在成人中，最廣泛使用的藥代動力學(xué)模型由Marsh等和Schnider等開發(fā)；這些模型在健康的非孕人群中的使用已較為成熟，但是否適用于產(chǎn)婦目前尚不清楚[2]。

丙泊酚是產(chǎn)科麻醉中最常用的藥物之一，但其可以通過胎盤屏障，進而抑制胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致出生時低Apgar評分[3]。剖宮產(chǎn)全身麻醉誘導(dǎo)時推薦的丙泊酚劑量為2.5 mg/kg[3-4]。此劑量可預(yù)防術(shù)中知曉，但新生兒Apgar評分降低、產(chǎn)婦低血壓等不良反應(yīng)增加[4]。雖然研究[2]已證明，在妊娠早期使意識喪失所需的丙泊酚的劑量和效應(yīng)室靶濃度(effect-site propofol concentration，ECe)較低，但是足月妊娠對丙泊酚劑量或ECe的影響目前尚不清楚。

因此，本研究探討了在擇期剖宮產(chǎn)的足月妊娠產(chǎn)婦中使用Schnider模式進行全麻誘導(dǎo)時，能提供足夠麻醉深度的丙泊酚ECe，同時評估丙泊酚不同靶濃度時對新生兒Apgar評分及產(chǎn)婦血流動力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，在中國臨床試驗注冊中心注冊(ChiCTR-OOR-16009313)。共72例行擇期全麻剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦納入本研究，納入標準：足月妊娠；ASAⅠ～Ⅱ級；有椎管內(nèi)麻醉禁忌征，如凝血功能異常、脊柱外傷、穿刺部位感染、腰椎問盤突出且有明顯腰背部疼痛癥狀、嚴重脊柱畸形等。排除標準：須胰島素控制的妊娠糖尿病、妊娠高血壓、子癇前期、心臟病或長期服用可能影響心血管系統(tǒng)的藥物。所有參與者均簽署了書面知情同意書。

1.2 分 組 使用計算機生成隨機數(shù)字法，根據(jù)預(yù)定的丙泊酚ECe(4.0、4.5、5.0、5.5、6.0、6.5 μg/mL)，將產(chǎn)婦隨機分為4.0組、4.5組、5.0組、5.5組、6.0組、6.5組[5-6]。采用TCI設(shè)備(費森尤斯集團，法國)輸注丙泊酚，使其達到預(yù)定的ECe。使用產(chǎn)婦總體質(zhì)量進行TCI的Schnider模型設(shè)置。

1.3 麻醉方法 產(chǎn)婦在術(shù)前至少禁食8 h，且無術(shù)前用藥。手術(shù)室溫度維持在22 ℃，產(chǎn)婦入室后采用右側(cè)髖部墊高的辦法保持左側(cè)傾斜15°仰臥位。監(jiān)測并記錄產(chǎn)婦心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)。采用飛利浦IntelliVue MP40監(jiān)護儀監(jiān)測腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)，濾波時間設(shè)定為15 s。每3 min連續(xù)記錄3次上述參數(shù)，取其平均值作為基礎(chǔ)值。

開放右側(cè)外周靜脈，不進行預(yù)擴容。以0.2 mL·kg-1·min-1的速率輸注500 mL羥乙基淀粉溶液，然后以同樣的速率輸注乳酸林格液至手術(shù)結(jié)束。丙泊酚靶控誘導(dǎo)患者自發(fā)閉眼后，每隔5 s對其評估1次。意識喪失(睫毛反射消失)后，靜脈注射1.5 μg/kg瑞芬太尼和1.5 mg/kg琥珀膽堿；意識喪失后1 min，若達到預(yù)定的丙泊酚ECe且BIS值<60，則進行氣管插管；插管后注射0.15 mg/kg順式阿曲庫銨，將丙泊酚ECe降低至3 μg/mL。意識喪失后15 s內(nèi)未能完成氣管插管的產(chǎn)婦被剔除，下一個患者被分配到相同的隨機數(shù)字。麻醉醫(yī)師在對丙泊酚ECe不知情的情況下評估產(chǎn)婦的意識狀況和插管。

術(shù)中予60%空氧混合氣體吸入維持至縫皮，機械通氣維持呼氣末CO2分壓在30～35 mmHg，新鮮氣流量為2.5 L/min。胎兒娩出后，注射0.5 μg/kg舒芬太尼加深麻醉，將催產(chǎn)素(20 U)稀釋至乳酸林格氏液(500 mL)中靜脈滴注。

1.4 監(jiān)測指標 在鉗夾臍帶后0、5、10 min記錄新生兒Apgar評分，檢測胎兒臍動脈血氣指標。麻醉醫(yī)師每分鐘記錄1次SpO2、SBP、DBP、MAP和HR，持續(xù)10 min。低血壓定義為MAP降低大于基礎(chǔ)值的20%。通過靜脈注射去氧腎上腺素100 μg治療低血壓，必要時重復(fù)使用。記錄BIS的最小值和靶濃度值。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料的比較 72例納入的產(chǎn)婦均在15 s內(nèi)完成氣管插管。結(jié)果(表1)表明：6組產(chǎn)婦的年齡、身高、體質(zhì)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 丙泊酚ECe的量效關(guān)系 Probit結(jié)果(圖1)顯示：丙泊酚ECe50為5.14 μg/mL(95% CI 4.90～5.38)，ECe95為6.07 μg/mL(95% CI 5.72～6.96)。

2.3 麻醉深度的監(jiān)測 結(jié)果(表2)表明：5.0組、5.5組、6組、6.5組BIS最小值均小于4.0組(P<0.000 1)；6組、6.5組BIS最小值均小于4.5組(P=0.002 1)。5.5組、6組、6.5組BIS靶濃度值均小于4.0組、4.5組、5.0組(P<0.01)；6組、6.5組BIS靶濃度值均小于5.5組(P<0.000 1)。

表1 基本資料的比較 n=12

ECe:有效效應(yīng)室靶濃度; BMI: 體質(zhì)指數(shù)

圖1 Probit分析丙泊酚ECe的量效關(guān)系

2.4 血流動力學(xué)變化 結(jié)果(圖2)表明：各組間MAP和HR基線值差異無統(tǒng)計學(xué)意義。氣管插管前，各組MAP最大降低值為23%～32%，HR最大降低值為13%～18%；組間MAP、HR最大降低值差異無統(tǒng)計學(xué)意義。氣管插管后，各組MAP仍低于基礎(chǔ)值，MAP的最大降低值為6%～17%。HR最大升高值為1%～22%；組間MAP、HR最大升高值差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 麻醉深度和血流動力學(xué) M(95%CI)，n=12

ECe：有效效應(yīng)室靶濃度；BIS：雙頻譜指數(shù)；MAP：平均動脈壓；HR：心率.*P<0.000 1與4.0組相比；△P<0.01與4.5組相比；▽P=0.001與5.0組相比；▲P<0.000 1與5.5組相比

圖2 丙泊酚誘導(dǎo)后氣管插管前后平均動脈血壓和心率的最大變化值

2.5 TCI開始至達到ECe、氣管插管、血壓下降時間 結(jié)果(表3)表明：各組TCI開始至達到ECe、氣管插管、血壓下降的時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.6 新生兒相關(guān)指標 結(jié)果(表4)表明：組間新生兒Apgar評分、新生兒臍動脈血氣指標和新生兒娩出時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 丙泊酚誘導(dǎo)時間 M(95%CI)，n=12

ECe：有效效應(yīng)室靶濃度

表4 新生兒基礎(chǔ)資料

Apgar評分: 臍帶夾閉后即刻.ECe：有效效應(yīng)室靶濃度；PaO2：動脈血氧分壓；PaCO2：動脈血二氧化碳分壓

3 討 論

TCI系統(tǒng)通常使用Marsh與Schnider藥代動力學(xué)參數(shù)。Marsh藥代動力學(xué)參數(shù)在TCI初期和調(diào)整靶濃度時有超射現(xiàn)象；Schnider藥代動力學(xué)參數(shù)作為Marsh藥代動力學(xué)參數(shù)的修正參數(shù)，其系統(tǒng)準確性和安全性更高[7]。

臨床藥物劑量可以根據(jù)理想體質(zhì)量、總體質(zhì)量、瘦體質(zhì)量計算得出。但目前關(guān)于產(chǎn)婦的全麻藥物劑量的最佳計算方法尚無共識。研究[2]認為，根據(jù)瘦體質(zhì)量計算的丙泊酚誘導(dǎo)劑量不足以引起意識喪失；而總體質(zhì)量更適用于肥胖患者[3]。本研究采用總體質(zhì)量來計算產(chǎn)婦的誘導(dǎo)劑量。

肥胖患者的丙泊酚適當(dāng)誘導(dǎo)劑量目前仍然存在爭議。Echevarría等[5]發(fā)現(xiàn)，重度肥胖患者使用Schnider模型進行麻醉誘導(dǎo)時，丙泊酚的ECe50是4.5 μg/mL、ECe95是5.5 μg/mL。盡管產(chǎn)婦的BMI常接近于肥胖的非產(chǎn)婦，但妊娠后發(fā)生一系列生理變化，如血容量增加約45%[8]、心臟輸出量增加約50%[9]，因此使用Schnider模型進行全麻誘導(dǎo)時，丙泊酚的ECe50和ECe95可能不同于肥胖的非產(chǎn)婦。Vuyk等[6]報道，20～48歲女性意識喪失時丙泊酚的ECe50為3.4 μg/mL；研究[2]認為，妊娠早期患者意識消失所需的丙泊酚劑量和ECe降低。本研究中，發(fā)現(xiàn)足月妊娠產(chǎn)婦誘導(dǎo)時所需丙泊酚的ECe50和ECe95分別為5.14 、6.07 μg/mL，高于以往研究中的非妊娠女性[5]及肥胖患者[6]。原因可能為有一部分丙泊酚通過胎盤屏障損失，或足月妊娠產(chǎn)婦對丙泊酚的敏感性下降。

圍產(chǎn)期產(chǎn)婦緊張和應(yīng)激反應(yīng)可以使母體兒茶酚胺濃度急劇上升，產(chǎn)生新生兒酸中毒，進而導(dǎo)致新生兒Apgar評分降低甚至發(fā)生神經(jīng)損傷。高濃度的全身麻醉藥可加重新生兒呼吸抑制。本研究中，新生兒Apgar評分、新生兒臍動脈血氣指標、新生兒分娩時間在各組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，新生兒臍動脈血液pH值均大于7.25，提示全麻下?lián)衿谄蕦m產(chǎn)時Schnider模型下丙泊酚的ECe設(shè)為4.0～6.5 μg/mL是安全的。

本研究的局限性在于：(1)本研究結(jié)果僅適用于全麻下?lián)衿谄蕦m產(chǎn)時用Schnider模型進行誘導(dǎo)的產(chǎn)婦；(2)本研究中使用總體質(zhì)量進行Schnider模型設(shè)置，進而計算丙泊酚的ECe50和ECe95，而未研究用理想體質(zhì)量和瘦體質(zhì)量進行產(chǎn)婦的Schnider模型設(shè)置時丙泊酚的ECe50和ECe95。

綜上所述，在擇期剖宮產(chǎn)全麻誘導(dǎo)和氣管插管過程中，根據(jù)總體質(zhì)量計算得出的Schnider模型下的丙泊酚的ECe50和ECe95分別為5.14 μg/mL和6.07 μg/mL，未影響氣管插管時機，且誘導(dǎo)過程中產(chǎn)婦和新生兒的血流動力學(xué)較為穩(wěn)定。今后將研究采用其他給藥模型(如Marsh模型)或根據(jù)不同體質(zhì)量計算得出的丙泊酚的ECe50和ECe95，以及其他藥物(如瑞芬太尼)的ECe50和ECe95。