北京市部分社區(qū)人群中吸煙、戒煙情況調(diào)查及其與椎體骨折的相關(guān)性分析

史維雅， 李 凱， 程曉光*， 余 衛(wèi)， 袁延楠， 李葆青， 潘振宇， 李功杰， 費家勇， 白宇翔， 張 濱0， 單 飛， 施裕新

1.上海市公共衛(wèi)生臨床中心放射科，上海 2015082.北京積水潭醫(yī)院放射科，北京 1000963.北京協(xié)和醫(yī)院放射科，北京 1007304.北京大學腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所腫瘤防治研究辦公室，惡性腫瘤發(fā)病機制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點實驗室，北京 1001425.北京市石景山醫(yī)院放射科，北京 1000436.首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院西院放射科，北京 1000437.解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心南院區(qū)放射科，北京 1000718.北京市豐臺區(qū)南苑醫(yī)院放射科，北京 1000759.北京市豐臺中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院放射科，北京 10007210.北京大學首鋼醫(yī)院醫(yī)學影像科，北京 100144

骨質(zhì)疏松癥是世界范圍內(nèi)主要的公共衛(wèi)生問題。由于人口老齡化，骨質(zhì)疏松引發(fā)的椎體及其他部位的骨折發(fā)生率近年來迅速升高，在發(fā)展中國家發(fā)生率則更高[1]。盡管大多數(shù)椎體骨折為輕度且無癥狀，但使癥狀性骨折的發(fā)生風險提高了5倍，同時提高了致殘率及死亡率[1]。我國吸煙人口眾多，但吸煙導致的椎體骨折一直未受到足夠的重視。本研究統(tǒng)計3 403例參加北京市肺癌早期篩查項目的社區(qū)人群的椎體骨折率，分析吸煙、戒煙與椎體骨折的關(guān)系，為吸煙相關(guān)椎體骨折的早期防治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 參加2013年9月至2014年2月北京市肺癌早期篩查項目者3 403例，在北京石景山醫(yī)院、首鋼醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心南院區(qū)、朝陽醫(yī)院西院、豐臺中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院或南苑醫(yī)院接受檢查。其中，男性2 036例、女性1 367例，年齡42～72歲，平均(59.7±5.0)歲。本研究經(jīng)北京積水潭醫(yī)院倫理委員會審核批準，研究對象均簽署了知情同意書。

1.2 分 組 采取面對面詢問的方式，組織研究對象填寫吸煙、戒煙情況調(diào)查表(由研究人員填寫)。調(diào)查內(nèi)容包括是否吸煙、每天吸煙支數(shù)、吸煙持續(xù)年限、是否戒煙及戒煙年限。根據(jù)是否吸煙和戒煙，將研究對象分為吸煙組(目前吸煙者)2 129例、戒煙組(曾經(jīng)吸煙者)349例和非吸煙組(從未吸煙者)925例。根據(jù)吸煙指數(shù)(每天吸煙支數(shù)×吸煙年限)，將吸煙組研究對象分為3亞組：輕度吸煙組(吸煙指數(shù)<200年支)、中度吸煙組(200年支≤吸煙指數(shù)<400年支)和重度吸煙組(吸煙指數(shù)≥400年支)，分別為104例、130例和1 895例。根據(jù)戒煙年限，將戒煙組研究對象分為3亞組：戒煙<5年組、5～10年組及>10年組，分別為169例、141例和39例。

1.3 脊柱椎體骨折評價 研究對象行低劑量胸部CT檢查，CT側(cè)位定位像的掃描范圍為T4椎體上緣至L4椎體下緣。將圖像傳輸?shù)絇ACS診斷工作站，由2名高年資放射科醫(yī)師分別進行雙盲法閱片；評估意見不一致時，由2名醫(yī)師共同評估，取得一致性意見。在CT側(cè)位定位像上，采用Genant半定量法[2]對T4～L4椎體進行骨折評價。根據(jù)塌陷椎體的壓縮程度(與相鄰正常椎體的高度相比)，將骨折分為1級(壓縮20%～25%)、2級(壓縮26%～40%)、3級(壓縮大于40%)；正常為0級。

1.4 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用Stata 12.0軟件進行統(tǒng)計學分析。采用Pearsonχ2檢驗比較兩組或多組間椎體骨折陽性率的差異；當理論頻數(shù)不滿足時采用Fisher確切概率法進行雙側(cè)檢驗，檢驗水準(α)為0.05。多組間有差異時，采用Bonferroni校正進行兩兩比較，k為兩兩比較次數(shù)，檢驗水準(α)為0.05/k。

2 結(jié) 果

2.1 T4～L4各椎體骨折數(shù)量及程度 結(jié)果(圖1)表明：共有703例研究對象(20.7%)發(fā)現(xiàn)1 077個椎體骨折；其中，T12、T11和L1骨折數(shù)量占前3位，分別為329個、234個和218個，共占72.5%。骨折評價為1級、2級和3級的椎體分別為994個、80個和3個，分別占92.3%、7.4%和0.3%。

圖1 T4～L4各椎體發(fā)生骨折的數(shù)量及程度

2.2 不同性別、年齡段的椎體骨折陽性率比較 結(jié)果(表1)表明：男性總體椎體骨折陽性率為25.3%、女性為13.8%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。<65歲的各年齡段中，男性椎體骨折陽性率均高于女性，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。

表1 不同性別、年齡段椎體骨折陽性率 N=3 403, n(%)

2.3 吸煙組、戒煙組及非吸煙組的椎體骨折陽性率比較 結(jié)果表明：吸煙組、戒煙組及非吸煙組的椎體骨折陽性率分別為23.3%(496/2 129)、21.8%(76/349)和14.2%(131/925)，組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；經(jīng)兩兩比較，發(fā)現(xiàn)吸煙組與非吸煙組(P<0.001)、戒煙組與非吸煙組(P=0.001)的差異均有統(tǒng)計學意義。

2.4 不同程度吸煙組及與非吸煙組間椎體骨折陽性率比較 結(jié)果表明：輕、中、重度吸煙組椎體骨折陽性率分別為19.2%(20/104)、27.7%(36/130)、23.2%(440/1 895)，不同程度吸煙組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；經(jīng)兩兩比較，發(fā)現(xiàn)中、重度吸煙組與非吸煙組間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。

2.5 不同戒煙年限組及與非吸煙組間椎體骨折陽性率比較 結(jié)果表明：戒煙<5年、5～10年、>10年組椎體骨折陽性率分別為23.1%(39/169)、19.9%(28/141)、23.1%(9/39)，不同戒煙年限組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；經(jīng)兩兩比較，發(fā)現(xiàn)僅戒煙<5年組與非吸煙組間差異有統(tǒng)計學意義(P=0.003)。

3 討 論

椎體骨折是最常見的脆性骨折之一，由骨質(zhì)疏松引起，患者常無明顯外傷史。其中，2/3～3/4的椎體骨折為隱匿性，僅能依據(jù)脊柱影像學診斷[3]。本研究采用CT側(cè)位定位像進行椎體骨折評價，較MPR圖像有更廣闊的視野，并可快速獲取。CT定位像的圖像質(zhì)量雖然較脊柱側(cè)位X線片差，但CT定位為扇形束成像，較X線的錐形束成像提高了椎體測量的精確度[4-5]，其椎體骨折評價的靈敏度和特異性可分別達98.7%和99.7%[5]。本研究中，胸腰結(jié)合段發(fā)生椎體骨折最多，與國內(nèi)外研究[6-7]報道一致，原因與相對固定的后凸胸椎與活動的前凸腰椎交界區(qū)域的生物力學特點相關(guān)；椎體骨折以1級(輕度)為主，與國外研究[3]報道一致。

研究顯示，年齡50歲以下的男性臨床椎體骨折發(fā)生率高于女性[8]；女性患椎體骨折的風險在60歲以上增加、70歲以上大幅增加，男性則在70歲以上增加、80歲以上大幅增加[8-11]。本研究中，65歲以下的男性椎體骨折陽性率高于女性(P<0.001)；65歲以上男女性間椎體骨折陽性率的差異無統(tǒng)計學意義，這與國外流行病學調(diào)查反映的年齡、性別相關(guān)的臨床椎體骨折發(fā)生趨勢相仿。本研究中男女性骨折發(fā)生率差異的年齡分界點大于上述研究，原因可能在于：上述研究納入的病例為臨床確診，其中一部分為創(chuàng)傷或病理性骨折，一部分為因其他原因在影像學檢查時發(fā)現(xiàn)[10]，因此可能仍有相當數(shù)量的隱匿性椎體骨折未被診斷，而本研究中的研究對象均進行影像學評估。

本研究顯示，吸煙可增加椎體骨折的發(fā)生率。Vestergaard等[12]通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，除腕部骨折外，吸煙是導致其他所有骨折的危險因素。另一項基于10個前瞻性隊列研究的Meta分析[13]發(fā)現(xiàn)，吸煙是導致女性骨質(zhì)疏松性骨折的危險因素。吸煙增加椎體骨折發(fā)生率的風險經(jīng)多變量調(diào)整后，研究[14]認為兩者有相關(guān)性，而也有研究[15-17]認為兩者無相關(guān)性。此外，吸煙對骨密度影響存在劑量依賴性[18]，而吸煙量與骨折風險之間的關(guān)系鮮有研究。Thorin等[19]發(fā)現(xiàn)，吸煙對骨折風險的影響不存在劑量依賴性。本研究中，吸煙指數(shù)≥200年支時(即中、重度吸煙組)，椎體骨折陽性率升高。

Oncken等[20]對絕經(jīng)后婦女的研究證實，戒煙可以改善骨轉(zhuǎn)化標志物水平。戒煙對老年女性骨密度的正面效應(yīng)在戒煙10年內(nèi)即可體現(xiàn)[21]。一項對10萬余名女性的大規(guī)模隊列研究[22-23]發(fā)現(xiàn)，髖部骨折風險在戒煙10年后才有所降低。Olofsson等[24]發(fā)現(xiàn)，男性的骨折風險在戒煙后逐漸降低，但在戒煙30年后仍高于非吸煙者。本研究中，各戒煙亞組的椎體骨折陽性率均高于非吸煙組，但僅戒煙小于5年組與非吸煙組間差異有統(tǒng)計學意義(P=0.003)，提示戒煙5年內(nèi)椎體骨折風險仍高于非吸煙者；戒煙5～10年、>10年組與非吸煙組間差異無統(tǒng)計學意義，可能與樣本量較少有關(guān)。

綜上所述，胸腰結(jié)合段是椎體骨折的最常見部位，以1級骨折為主。65歲以下人群中，男性椎體骨折陽性率高于女性，65歲以上男女性間差異無統(tǒng)計學意義；吸煙指數(shù)≥200年支時，椎體骨折的發(fā)生率增加；戒煙5年內(nèi)的椎體骨折陽性率仍高于非吸煙者。本研究的局限性在于：(1)輕、中度吸煙組和戒煙組的樣本量較少；(2)未進行多因素分析；(3)戒煙組發(fā)生椎體骨折的具體時間不知曉，可能在未戒煙時發(fā)生。今后有待于增加樣本量(尤其是戒煙人群)，并加入其他椎體骨折危險因素，進行縱向隨訪觀察，以進一步明確吸煙、戒煙對椎體骨折的影響。