真性完全性左束支阻滯心電圖特征與心力衰竭患者心臟再同步化療效的觀察?

秦巧云 廉湘琳 王煥霞 王一萌 張靜

心臟再同步化治療(CRT)是慢性穩(wěn)定型心力衰竭(簡(jiǎn)稱(chēng)心衰)重要的輔助器械治療方法，以重塑電學(xué)和正常傳導(dǎo)為基礎(chǔ)，逆轉(zhuǎn)心室的收縮和舒張功能障礙，改善心功能，延長(zhǎng)生存期，提高預(yù)后及生存質(zhì)量。歐洲心臟病學(xué)會(huì)急慢性心衰診斷和治療指南中推薦[1]最優(yōu)化藥物治療癥狀改善不明顯，竇性心律，且符合QRS波時(shí)限延長(zhǎng)(120～140 ms)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤0.35、能耐受手術(shù)的NYHA分級(jí)，CRT是安全有效的(Ia～I(xiàn)Ia)。經(jīng)臨床證實(shí)[2]，約60%～75%的完全性左束支阻滯(LBBB)患者植入CRT后心功能明顯改善，預(yù)后較佳，但仍有部分患者效果不理想，甚至產(chǎn)生無(wú)應(yīng)答。近幾年Strauss等[3]根據(jù)解剖、心電向量和三維電激動(dòng)標(biāo)測(cè)等研究結(jié)果，推薦了新的LBBB診斷標(biāo)準(zhǔn)即真性(LBBB)，該標(biāo)準(zhǔn)比傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)更加符合LBBB本質(zhì)?；诖耍P者比較分析符合真性LBBB診斷標(biāo)準(zhǔn)和傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)下的心衰患者行CRT的效果。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象資料 選擇2012年01月至2016年12月收入本院診斷為慢性穩(wěn)定型心衰，并符合CRT的植入指征(2009年AHA/ACCF/HRS推薦IA～I(xiàn)IA類(lèi)標(biāo)準(zhǔn))、治療過(guò)程和復(fù)查隨訪記錄完整的患者共76例進(jìn)行回顧性分析。真性LBBB診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]:在傳統(tǒng)LBBB診斷的基礎(chǔ)上，滿足3項(xiàng):①V1導(dǎo)聯(lián)負(fù)向波為主(QS或rS)；②QRS波時(shí)限男性≥140 ms，女性≥130 ms；③ V1、V2、V5、V6、I、a VL 6個(gè)導(dǎo)聯(lián)中至少有兩個(gè)以上的導(dǎo)聯(lián)QRS波群中間有切跡或者頓挫(圖1A)。傳統(tǒng)的完全性LBBB診斷標(biāo)準(zhǔn):①成年人 QRS時(shí)限≥120 ms；②I、a VL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈寬鈍可伴有切跡或者頓挫R波，V5、V6因電極擺放位置關(guān)系可呈RS型；③I、V5、V6起始無(wú)q波，但a VL可以出現(xiàn)小q波:④V5、V6R峰時(shí)間＞60 ms；⑤V1、V2和V3導(dǎo)聯(lián)起始可以觀察到小r波；⑥ST-T方向與QRS波主波方向相反(圖1B)。排除標(biāo)準(zhǔn):急性心衰、嚴(yán)重肝腎功能不全、非LBBB型束支阻滯、持續(xù)性心房顫動(dòng)、全身感染性疾病、感染性心內(nèi)膜炎及敗血癥、出血性疾病及有出血傾向者、惡性腫瘤、其他疾病導(dǎo)致患者預(yù)估壽命小于1年及指南認(rèn)為不適合行CRT植入的其他情況等。

圖1 真性LBBB(A圖)和傳統(tǒng)的完全性LBBB(B圖)比較

其中符合真性LBBB診斷標(biāo)準(zhǔn)(Strauss等推薦)患者33例，作為觀察組；傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)43例，作為對(duì)照組。兩組的基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

1.2 CRT植入步驟 左鎖骨上區(qū)局麻成功后，經(jīng)左腋靜脈入路置入導(dǎo)引鋼絲和鞘管，經(jīng)鞘管置入ATTAIN冠狀靜脈竇造影導(dǎo)管，行冠狀靜脈竇逆行造影。根據(jù)術(shù)前心臟超聲結(jié)果左室延遲收縮的部位和術(shù)中冠狀靜脈造影的結(jié)果確定左室電極導(dǎo)線的靶靜脈。在PTCA鋼絲指引下植入左室電極導(dǎo)線。常規(guī)測(cè)試起搏閾值、阻抗和感知，各項(xiàng)參數(shù)滿意且5 V起搏不引起隔肌跳動(dòng)視為定位成功。此后經(jīng)左腋下靜脈依次植入并固定右房及右室導(dǎo)線。右房電極導(dǎo)線常規(guī)置于右房耳，右室電極導(dǎo)線大多數(shù)置于右室心尖部，個(gè)別置于右室流出道。固定導(dǎo)線后連接三腔脈沖發(fā)生器，并埋植于左胸前皮下囊袋中，逐層縫合切口。所有患者于CRT植入術(shù)后7～10天內(nèi)進(jìn)行常規(guī)心電圖檢查及房室間期和心室間期參數(shù)的優(yōu)化，在超聲心動(dòng)圖的輔助下進(jìn)行最優(yōu)化調(diào)試，并在1、3、6個(gè)月隨訪一次，以后每隔6個(gè)月隨訪一次；隨訪期間如有不適，及時(shí)就診。

表1 兩組的基線資料比較

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組的心衰重構(gòu)指標(biāo)包括QRS波時(shí)限、LVEF、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)、pro-BNP(腦鈉肽氨基酸前體)、平均心率，起搏器不良事件包括感知、起搏不良，導(dǎo)線移位或斷裂，起搏器、導(dǎo)線或囊袋感染，主要心臟不良事件(MACE)包括心衰加重、惡性心律失常、心源性死亡或猝死等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或(%)表示，率的比較采用四格表χ2檢驗(yàn)；組間比較用χ2檢驗(yàn)和Fisher確切概率法；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05，以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組心衰重構(gòu)指標(biāo)的比較 術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月兩組的QRS波時(shí)限、LVEDd、pro-BNP和平均心率均逐漸降低，LVEF和NYHA逐漸增加(P均＜0.05)；且各時(shí)間點(diǎn)觀察組的上述指標(biāo)較對(duì)照組改善程度增加(P均＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 心衰重構(gòu)指標(biāo)的比較

2.2 兩組起搏器不良事件和MACE發(fā)生率的比較兩組的起搏器不良事件發(fā)生率比較，差異無(wú)顯著性(P＞0.05)；觀察組的 MACE發(fā)生率和心衰加重發(fā)生率明顯降低(P均＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 起搏器不良事件和MACE發(fā)生率的比較/例

3 討論

多項(xiàng)研究如RethinQ試驗(yàn)[4]等研究指出，影響CRT獲益的關(guān)鍵因素包括植入病例的選擇、左室電極植入部位及術(shù)后A-V間期、V-V間期的優(yōu)化，而心電學(xué)指標(biāo)LBBB是預(yù)測(cè)CRT植入后獲益最重要的因素。然而，2004年Auricchio等[5]對(duì)符合傳統(tǒng)LBBB診斷標(biāo)準(zhǔn)的心衰患者在竇性心律和起搏下分別進(jìn)行三維接觸和非接觸心內(nèi)膜標(biāo)測(cè)發(fā)現(xiàn)，近1/3符合LBBB診斷標(biāo)準(zhǔn)患者的室間隔激動(dòng)時(shí)間是正常的，而左室激動(dòng)時(shí)間也只是輕度的延長(zhǎng)甚至是完全正常的，其LBBB更可能是左室擴(kuò)大或肥大合并了左前分支阻滯，這明顯與真性LBBB應(yīng)有的特征不符。真性與假性左束支阻滯的根本區(qū)別是左束支是否殘存?zhèn)鲗?dǎo)，關(guān)鍵是室間隔的初始除極方向。真性CLBBB時(shí)不殘存?zhèn)鲗?dǎo)，使室間隔的最早除極從右指向左，除極方向背離V1導(dǎo)聯(lián)而形成S波，右室游離壁在V1導(dǎo)聯(lián)形成r波，兩者除極方向相反，向量相互抵銷(xiāo)，使V1導(dǎo)聯(lián)的QRS波呈QS型或r波(r＜1 mm)，QRS波時(shí)限更延長(zhǎng)，真性CLBBB右室與左室的前后除極，以及兩者之間存在的緩慢傳導(dǎo)，使QRS波時(shí)限≥130 ms，多大于150 ms；相反，假性LBBB時(shí)，此時(shí)左束支傳導(dǎo)功能并未完全喪失，其殘存的傳導(dǎo)使室間隔除極仍從左指向右，面對(duì)V1導(dǎo)聯(lián)形成向上的r波，右室游離壁除極方向也面對(duì)V1導(dǎo)聯(lián)，兩者除極方向相同，向量相加，在 V1導(dǎo)聯(lián)形成振幅較高的r波(≥1 mm)；阻滯部位主要在浦肯野纖維，導(dǎo)致QRS波時(shí)限增寬，激動(dòng)在心室內(nèi)的除極順序沒(méi)有發(fā)生變化，表現(xiàn)為左心室肥厚合并左前分支阻滯及非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)異常，或者是左心室肥厚單純伴非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)異常，屬于假性完全性LBBB。

本研究表明兩組患者植入CRT心功能有關(guān)指標(biāo)均明顯改善，且觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示:真性LBBB的心電圖特征可能是增加CRT治療效果的重要指標(biāo)。此與江尕學(xué)等[6]的觀察相一致。臨床上按傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)診斷的LBBB患者中約有30%并非真正的LBBB，屬于假性的LBBB。這也可能是部分CRT患者無(wú)應(yīng)答的原因。所以，為了提高植入CRT患者的療效，在植入CRT術(shù)前患者的選擇中心電圖的篩選非常重要，嚴(yán)格診斷標(biāo)準(zhǔn)，尤其是V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈QS型或rS型，r波振幅≤0.01 m V，QRS時(shí)限≥150 ms時(shí)療效最佳。