腫瘤內(nèi)科臨床教學(xué)模式的實(shí)踐與思考

韋靜 涂英華

【摘要】惡性腫瘤嚴(yán)重危害人類健康，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展，腫瘤學(xué)專業(yè)人才的培養(yǎng)要求越來越高，腫瘤內(nèi)科臨床教學(xué)肩負(fù)著重任。本文通旨在通過對(duì)現(xiàn)有腫瘤學(xué)臨床教學(xué)實(shí)踐進(jìn)行分析總結(jié)，為腫瘤內(nèi)科教學(xué)模式提供參考。

【關(guān)鍵詞】腫瘤內(nèi)科 教學(xué)模式 PBL CBL RISE 臨床路徑

【中圖分類號(hào)】R246.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-3089（2018）46-0216-02

腫瘤學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要分支，其相關(guān)教學(xué)內(nèi)容，涵蓋基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、耳鼻喉科學(xué)、影像學(xué)及病理學(xué)等多個(gè)學(xué)科。腫瘤患者治療手段復(fù)雜多樣，腫瘤內(nèi)科患者病情更為復(fù)雜，同時(shí)治愈率相對(duì)較低，目的在于將各門學(xué)科運(yùn)用結(jié)合病人實(shí)際情況進(jìn)行系統(tǒng)分析，因此腫瘤內(nèi)科學(xué)的臨床教學(xué)，更要求提高學(xué)生分析問題和解決問題的能力，以及獨(dú)立思考能力和邏輯思維能力等綜合能力。本文將對(duì)腫瘤內(nèi)科學(xué)目前施行的教學(xué)模式的應(yīng)用進(jìn)行探討思考。

1.以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（lecture-based learning，LBL）

LBL長(zhǎng)久以來作為我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的主要教學(xué)模式，雖然教學(xué)體系較為完整，理論學(xué)習(xí)的深度和系統(tǒng)性較強(qiáng)，在較短的有效時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)知識(shí)在教師與醫(yī)學(xué)生之間的傳遞過程；但隨著醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，LBL教學(xué)模式的弊端逐漸暴露，以教師講授為主的教學(xué)，教學(xué)手段單一，片面強(qiáng)調(diào)知識(shí)的傳承，學(xué)生被動(dòng)接受理論知識(shí)，學(xué)習(xí)過程枯燥，忽視了學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。而腫瘤內(nèi)科的學(xué)習(xí)中學(xué)生的學(xué)習(xí)自主性和解決復(fù)雜問題能力尤為重要。單純的LBL教學(xué)，已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足腫瘤學(xué)科對(duì)醫(yī)學(xué)人才能力的需求。

2.案例教學(xué)法（Case-based learning，CBL）

CBL是以真實(shí)病例作為討論案例，根據(jù)教學(xué)內(nèi)容選取典型案例，圍繞案例提出一系列彼此相關(guān)又具有發(fā)散性特點(diǎn)的問題，以這些問題為基礎(chǔ)開展教學(xué)，注重將理論與實(shí)際相結(jié)合，鼓勵(lì)學(xué)生學(xué)以致用，用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的知識(shí)來解決實(shí)際的臨床問題，但是缺乏學(xué)習(xí)的系統(tǒng)性和完整性。CBL教學(xué)法在腫瘤內(nèi)科學(xué)已成為廣泛應(yīng)用的教學(xué)方式。韓嘯等[1]研究表明，相對(duì)LBL教學(xué)方式，80%以上的學(xué)生對(duì)CBL教學(xué)模式更為滿意，用CBL 教學(xué)后學(xué)生對(duì)于知識(shí)點(diǎn)的掌握要強(qiáng)于LBL。

3.以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（Problem-based learning，PBL）

PBL，是以問題為中心、以教師為導(dǎo)向的討論式教學(xué)法，以提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)及發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力，培養(yǎng)創(chuàng)新性思維為目的。它通過提出問題、建立假設(shè)、明確學(xué)習(xí)目標(biāo)、收集資料、論證假設(shè)，從而彌補(bǔ)了LBL 的不足之處，使獲取的知識(shí)更牢固，有利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維、創(chuàng)新思維，提高學(xué)習(xí)興趣和自主學(xué)習(xí)能力。胡蓬勃等[2]研究結(jié)果顯示PBL教學(xué)法的應(yīng)用有助于培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的意識(shí)，建立急診臨床思維；有利于培養(yǎng)學(xué)生實(shí)踐及知識(shí)應(yīng)用的能力。黃文鋒等[3]在腫瘤內(nèi)科學(xué)帶教實(shí)踐中，采用PBL和CBL 相結(jié)合的教學(xué)模式不僅顯著提高了腫瘤內(nèi)科的教學(xué)質(zhì)量，同時(shí)也提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性、主動(dòng)性。腫瘤內(nèi)科疾病，尤其晚期病例，通常合并癥、并發(fā)癥多，涉及多學(xué)科診療，以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)有利于解決臨床實(shí)際問題。

4.以文獻(xiàn)為導(dǎo)向的自我學(xué)習(xí)的教學(xué)法（Reference？鄄induced？鄄self？鄄education RISE）

RISE是以文獻(xiàn)為導(dǎo)向的自我學(xué)習(xí)，是將現(xiàn)代文獻(xiàn)閱讀引入到課堂教學(xué)，并與病案討論等方法相結(jié)合的一種以提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力為目的的教學(xué)模式。教師在教學(xué)過程中起到的作用，主要為學(xué)生設(shè)定基本問題或提出分析方向，同時(shí)為學(xué)生推薦經(jīng)典文獻(xiàn)或參考書目，指導(dǎo)學(xué)生學(xué)會(huì)充分利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)信息資源、自主查閱相關(guān)資料，主動(dòng)將問題具體化、并自行解決問題從而深刻理解學(xué)習(xí)內(nèi)容。RISE 教學(xué)模式重在強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力和創(chuàng)新能力，對(duì)教師和學(xué)生雙方都提出了比較高的要求。首先，對(duì)教師而言，作為教師必須充分“吃”透教材、充分理解教學(xué)內(nèi)容，熟悉教學(xué)環(huán)節(jié)，主題設(shè)計(jì)、文獻(xiàn)確定、保證文獻(xiàn)及參考書目的質(zhì)量，最終保證學(xué)生解決問題的結(jié)果、分析討論的結(jié)果不偏離預(yù)設(shè)的教學(xué)目標(biāo)。其次，在學(xué)生方面，必須經(jīng)過相關(guān)理論學(xué)習(xí)，掌握一定的理論基礎(chǔ)；另外，學(xué)生需要掌握基本的文獻(xiàn)檢索的方法及能夠利用信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，同時(shí)要求學(xué)生有較高的自學(xué)能力、語言表達(dá)能力，和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。這樣的學(xué)習(xí)方式，對(duì)于積極性主動(dòng)性高的、善于思考討論的學(xué)生更合適，更能提高教學(xué)效果。因此，這一教學(xué)模式，在缺乏腫瘤學(xué)專業(yè)知識(shí)的臨床見習(xí)醫(yī)師的教學(xué)當(dāng)中應(yīng)用較少，而在有完成系統(tǒng)的基礎(chǔ)理論知識(shí)的臨床實(shí)習(xí)、有一定腫瘤學(xué)基礎(chǔ)的腫瘤學(xué)研究生、規(guī)培醫(yī)師、腫瘤科進(jìn)修醫(yī)師中可能較為適用。

5.臨床路徑教學(xué)法（clincal pathway，CP）

CP是指針對(duì)某一種疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個(gè)有關(guān)臨床治療綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。在腫瘤專科醫(yī)院或綜合醫(yī)院腫瘤?？?，腫瘤疾病的治療模式的臨床路徑，已形成一定的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)。臨床路徑式教學(xué)法在腫瘤內(nèi)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用，使得學(xué)生更牢靠地掌握醫(yī)學(xué)知識(shí)，使學(xué)生接受全新的單病種質(zhì)量控制觀念，培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化的臨床思維。臨床路徑在臨床工作中，不僅僅規(guī)范了腫瘤內(nèi)科的治療，同時(shí)在臨床教學(xué)效果提高中也有著很大的作用。

6.討論

我國(guó)的腫瘤學(xué)教材相對(duì)滯后，前沿科學(xué)研究以及診療新進(jìn)展在教材中難以獲得，因此遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足腫瘤學(xué)教育的需求，也不能達(dá)到腫瘤學(xué)教學(xué)的目標(biāo)。隨著提倡學(xué)生自主學(xué)習(xí)的教學(xué)方法日益完，CBL、PBL以及RISE等教學(xué)模式逐漸受到重視，多元化教學(xué)法綜合模式逐漸應(yīng)用高校尤其在醫(yī)學(xué)類院校教學(xué)當(dāng)中。CBS、PBL、RISE、CP等教學(xué)模式的相互結(jié)合，各施其長(zhǎng)，相互補(bǔ)益。

國(guó)內(nèi)不少醫(yī)學(xué)院校對(duì)新型教學(xué)模式進(jìn)行了探索嘗試，并在取得了良好的效果。王國(guó)俊等[4]將“CBS-PBL-RISE”教學(xué)法對(duì)臨床見習(xí)及臨床藥師培養(yǎng)中進(jìn)行實(shí)踐，結(jié)果顯示提高了學(xué)生臨床思維能力，學(xué)生對(duì)“CBS-PBL-RISE”教學(xué)法的反映明顯優(yōu)于LBL法，學(xué)習(xí)效果更佳。林楠等[5]將CBL聯(lián)合RISE教學(xué)法在兒科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用，結(jié)果除醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)外，實(shí)驗(yàn)組基礎(chǔ)理論知識(shí)、病例分析測(cè)評(píng)成績(jī)及總分明顯高于對(duì)照組，且實(shí)驗(yàn)組對(duì)教學(xué)方法的滿意度高于對(duì)照組。

腫瘤內(nèi)科有著專業(yè)性強(qiáng)，學(xué)科范圍涉及廣泛，分科逐漸細(xì)化，疾病治療方案以多學(xué)科綜合治療、個(gè)體化治療為特點(diǎn)。臨床教學(xué)中學(xué)生學(xué)習(xí)掌握知識(shí)，必須建立一個(gè)全局觀的臨床思維，解決問題的方法應(yīng)該來源自臨床。CBL、PBL、PC模式將學(xué)生帶入到具體的腫瘤病例實(shí)踐中，回避了傳統(tǒng)教育模式照本宣科的弊端，同時(shí)利于學(xué)生將各學(xué)科將多個(gè)學(xué)科知識(shí)相融合，有利于學(xué)生鞏固深化知識(shí)。另外，RISE教學(xué)也引入，把醫(yī)學(xué)知識(shí)前沿、診療新進(jìn)展等融入陳舊的教材知識(shí)當(dāng)中，學(xué)生的學(xué)習(xí)注入“新鮮血液”，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)習(xí)主動(dòng)性。當(dāng)然多元化教學(xué)綜合模式，也有一定的局限性。首先，從長(zhǎng)久以來的傳統(tǒng)授課教學(xué)模式過渡到多元化教學(xué)綜合模式，需要較長(zhǎng)適應(yīng)時(shí)間，對(duì)教師、學(xué)生都提出了更高的要求，經(jīng)驗(yàn)不足的年輕教師、學(xué)習(xí)能力不足的學(xué)生中，教學(xué)施行仍有困難。

總體而言，與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，多元化的教學(xué)綜合模式把課堂的主動(dòng)權(quán)從教師過渡交給學(xué)生，調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，同時(shí)更注重綜合能力的培養(yǎng)，有利于學(xué)生的全面發(fā)展，是當(dāng)今腫瘤內(nèi)科學(xué)教學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)。

參考文獻(xiàn)：

[1]韓嘯.案例教學(xué)法在腫瘤內(nèi)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)2016（35）：4435-4438.

[2]胡蓬勃，許玲，呂毅，王曉宇，孫斌，周國(guó)軍.PBL結(jié)合醫(yī)學(xué)視頻在急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用.嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志.2012.（01）：45-46.

[3]黃文鋒.腫瘤內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)帶教的實(shí)踐與策略. 微創(chuàng)醫(yī)學(xué).2018（3）

[4]王國(guó)俊，葉云，劉建等.“CBS-PBL-RISE”教學(xué)法在臨床見習(xí)及臨床藥師培養(yǎng)中的探索與實(shí)踐.中國(guó)藥房.2014.（24）：2302-2304.

[5]林楠.CBL 聯(lián)合RISE 教學(xué)法在兒科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用.衛(wèi)生職業(yè)教育.2017（35）.61-62