住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地建設(shè)的規(guī)范管理與實施

陳日蘭 汪國翔 廖子龍 朱英 劉建航 唐友明

【摘要】住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是我國的一項基本國策，是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)途徑，是加強衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)，提高醫(yī)療衛(wèi)生工作質(zhì)量和水平的治本之策，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)學(xué)教育改革的重大舉措。2014年我國全面啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)以來，作為第一批國家住培基地，我院在基地建設(shè)過程中不斷探索和完善，并積累了較為成熟的經(jīng)驗。

【關(guān)鍵詞】住院醫(yī)師 規(guī)范化培訓(xùn) 基地建設(shè)

【基金項目】1.項目編號2016A10，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實踐教學(xué)基地規(guī)范化管理研究與實踐，2016 年校級教育教學(xué)研究與改革項目立項重大委托項目，課題負(fù)責(zé)人：陳日蘭。2.項目編號201604，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床類課程形成性評價指標(biāo)體系的構(gòu)建研究，2016 年校級教育教學(xué)研究與改革項目立項教學(xué)名師項目，課題負(fù)責(zé)人：陳日蘭。3.項目編號2017C34，基于DOPS評價量表對針灸科臨床實習(xí)生技能操作形成性評價的研究，2017年校級教育教學(xué)研究與改革立項一般項目，桂中醫(yī)大教評〔2018〕4號，課題組成員：廖子龍，陳日蘭，朱英等。

【中圖分類號】G64 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-3089（2018）44-0237-02

教育部在2014年發(fā)文明確指出：“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)途徑，是加強衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)，提高醫(yī)療衛(wèi)生工作質(zhì)量和水平的治本之策，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)學(xué)教育改革的重大舉措”[1]，“到2020年，在全國范圍內(nèi)基本建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，基本建成院校教育、畢業(yè)后教育，繼續(xù)教育三階段有機銜接的具有中國特色的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系”[2]。該文件的出臺，是基于我院住院醫(yī)師培訓(xùn)過程中的人才質(zhì)量問題，醫(yī)療水平同質(zhì)化問題，人人享受公平同質(zhì)的健康服務(wù)理念而提出的，是為了探索更有效的醫(yī)學(xué)臨床人才的一個國策。作為國家級住院基地，本課題組以瑞康醫(yī)院為例，通過在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的建設(shè)和不斷完善，探索出了一套行之有效的模式。

一、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)全面系統(tǒng)啟動前存在的問題

我國的住院醫(yī)師培訓(xùn)從19世紀(jì)初以來一直都在探索中，盡管2008年國家開展選擇部分省市開始住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試點，但是，一直以來沒有形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和要求，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生院校畢業(yè)后的臨床輪轉(zhuǎn)缺失現(xiàn)象，而年輕醫(yī)師在住院醫(yī)師階段應(yīng)該接受的全面全科培訓(xùn)時間、質(zhì)量不保證，出現(xiàn)水平高低參差不齊的情況，大醫(yī)院與基層醫(yī)院的醫(yī)療水平尤其是醫(yī)師的臨床思維、臨床能力差距越來越大，出現(xiàn)這些問題的現(xiàn)象主要有以下幾點：

（一）臨床輪轉(zhuǎn)模式及時間太過隨意

傳統(tǒng)規(guī)培模式一直以來都存在隨意縮短輪轉(zhuǎn)時間甚至不輪轉(zhuǎn)，導(dǎo)致年青醫(yī)師基本功不夠扎實的現(xiàn)象。在規(guī)培之前我們的醫(yī)師培養(yǎng)模式均為院校模式，醫(yī)學(xué)生無論是本科生、研究生、博士生，基本上處于從院校畢業(yè)后直接進(jìn)入醫(yī)院，由醫(yī)院根據(jù)自身情況安排在臨床科室輪轉(zhuǎn)，大多數(shù)醫(yī)院的做法是本科生畢業(yè)輪轉(zhuǎn)3年，研究生2年，博士生不輪轉(zhuǎn)直接定科，碩士、博士教育本來就屬于繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育過程，部分研究生的方向為學(xué)術(shù)研究方向，基本沒有臨床輪轉(zhuǎn)經(jīng)驗，這樣一來，年青醫(yī)師的臨床基本功不夠扎實的現(xiàn)象普遍存在甚至出現(xiàn)臨床思維上的盲區(qū)。

（二）醫(yī)院規(guī)培教育同質(zhì)化的欠缺

醫(yī)學(xué)生從院校畢業(yè)后，進(jìn)入基層醫(yī)院工作的大部分為本科畢業(yè)生或高職類學(xué)生，他們僅有一年在附屬醫(yī)院或教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行臨床實踐學(xué)習(xí)的時間，僅能對各科的疾病有所了解或熟悉，本身還不能獨立處理病人，畢業(yè)后直接進(jìn)入基層醫(yī)院工作，而基層醫(yī)院的帶教能力又沒有經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)，往往對年青醫(yī)師放任式成長，根本沒有規(guī)范可言，導(dǎo)致了良莠不齊的現(xiàn)象。

（三）教學(xué)模式與方法的不規(guī)范

教學(xué)過程中的不規(guī)范，導(dǎo)致年青醫(yī)師本身的教學(xué)意識不強，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致規(guī)范教學(xué)的師資斷層。根據(jù)我院對廣西的16家有實習(xí)帶教任務(wù)的附屬醫(yī)院、教學(xué)醫(yī)院、實習(xí)醫(yī)院的教學(xué)情況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，仍有50%的醫(yī)師帶教觀念落后，缺乏帶教意識，其中超過10家醫(yī)院的教學(xué)查房不規(guī)范，教學(xué)小講課開展不正常，教學(xué)管理機構(gòu)不健全，教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控體系不健全現(xiàn)象存在。有超過3家醫(yī)院的高年資、高職稱醫(yī)師以臨床工作繁忙、教學(xué)沒有效益、教學(xué)壓力大等理由不參加對年青醫(yī)師的帶教工作，出現(xiàn)了住院醫(yī)師帶住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師帶實習(xí)醫(yī)師的現(xiàn)象。

二、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的有效途徑探索

2014年國家全面啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作以來，作為國家首批“中醫(yī)住院醫(yī)師、全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)（培養(yǎng)）基地”，我院經(jīng)過對住培工作的相對陌生到不斷完善和發(fā)展，也在住培管理中不斷探索、思考、實踐，結(jié)合醫(yī)院作為大學(xué)附屬醫(yī)院的教學(xué)經(jīng)驗積累，本課程組結(jié)合醫(yī)學(xué)院生的院校管理和住培相關(guān)要求，在住培工作制度建設(shè)、工作機制、過程管理、培訓(xùn)質(zhì)量等方面積累了行之有效的經(jīng)驗和管理模式探索，并在住培管理過程中為政府部門、業(yè)界提供了可借鑒的經(jīng)驗。

（一）領(lǐng)導(dǎo)重視，組織健全是住院醫(yī)師規(guī)范化順利開展的重要保障

領(lǐng)導(dǎo)的高度重視，健全的組織架構(gòu)，全院各部門責(zé)任明確，通力合作，住陪各項工作有計劃、有檢查、有部署、有督導(dǎo)，能有效保障住培工作的順利開展和管理的高效運行。

成為國家第一批住培基地后，我院高度重視此項工作，成立中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地領(lǐng)導(dǎo)小組和專家小組，負(fù)責(zé)指導(dǎo)全院中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，審定醫(yī)院中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相關(guān)政策，制定并實施師資隊伍考核指標(biāo)體系，協(xié)調(diào)全院的中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、考核、質(zhì)量監(jiān)控工作。實行一把手負(fù)責(zé)制，實施醫(yī)務(wù)、教務(wù)雙軌管理模式。院長作為第一責(zé)任人參與住培相關(guān)的重大工作、重要活動、解決重大問題。明確一名副院長分管住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，設(shè)有專門負(fù)責(zé)培訓(xùn)的職能部門教務(wù)科，教務(wù)科下設(shè)住陪管理工作辦公室，配備專職住陪管理干事3人，實訓(xùn)中心專職教師1人，下設(shè)兼職班主任3人，住院醫(yī)師按年級設(shè)立班委。實行教務(wù)、醫(yī)務(wù)部門雙軌管理機制?；卦O(shè)有內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)、骨傷科學(xué)、針灸學(xué)、五官科學(xué)、護(hù)理學(xué)、醫(yī)學(xué)檢驗學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)、全科醫(yī)學(xué)、神經(jīng)內(nèi)科學(xué)、病理學(xué)、急癥與重癥醫(yī)學(xué)等14個教研室，并設(shè)有教研室主任、副主任及教學(xué)秘書。各臨床科室主任擔(dān)任相關(guān)專業(yè)的教學(xué)主任，并設(shè)有教學(xué)秘書和教學(xué)小組，負(fù)責(zé)本科室住培管理、帶教及考核等各項工作。基地設(shè)有教學(xué)督導(dǎo)組，定期對全院各科室住陪管理、帶教及考核等工作進(jìn)行督導(dǎo)，對發(fā)現(xiàn)的問題及時進(jìn)行反饋并監(jiān)督整改。

（二）全面規(guī)范了制度的建設(shè)

沒有規(guī)矩不成方圓，在認(rèn)真研讀國家、自治區(qū)各級各部門相關(guān)文件精神的同時，我們結(jié)合醫(yī)院實際，制定了一系列的管理制度和規(guī)范，涵蓋了從規(guī)培學(xué)員招生、輪轉(zhuǎn)、考核、待遇、導(dǎo)師帶教、獎懲、崗位評聘、監(jiān)督等住陪工作全過程，對住院醫(yī)師實行從入口、出口、培訓(xùn)周期到培訓(xùn)內(nèi)容的四統(tǒng)一，使住陪學(xué)員獲得從業(yè)所需的、符合標(biāo)準(zhǔn)的基本專業(yè)技能，醫(yī)學(xué)人文技能、基本醫(yī)療規(guī)范和積累經(jīng)驗。并將制度編成冊，發(fā)放到各科室，并以專題講座形式對科主任、教學(xué)秘書、帶教老師及住院醫(yī)師加以培訓(xùn)，做到人人知曉。主要做了以下幾大制度的規(guī)范化制定：

1.招收制度的規(guī)范化

我們制定《廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院中醫(yī)/全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)招生辦法》，規(guī)范招生過程。每年定期面向全國醫(yī)學(xué)院校招收住院醫(yī)師，采取嚴(yán)格的面試和筆試的進(jìn)行考核和篩選錄取。

2.培訓(xùn)、管理制度的規(guī)范化

針對培訓(xùn)和管理過程，我們出臺了廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員管理規(guī)定（試行）》、《中醫(yī)住院全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資管理辦法（試行）》、《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)專項資金管理辦法》、《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相關(guān)人員待遇管理規(guī)定（試行）》、《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員宿舍管理規(guī)定》、《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)溝通反饋制度》、《教學(xué)督導(dǎo)條例》、《優(yōu)秀臨床帶教科室、優(yōu)秀臨床帶教老師評選辦法》、《優(yōu)秀住陪醫(yī)師評選辦法》等10余項制度，確保培訓(xùn)過程的規(guī)范化。

3.考核制度的規(guī)范化

我院針對住院醫(yī)師的考核包括日常、出科、年度和結(jié)業(yè)考核制定《臨床實踐教學(xué)出科考核辦法》，受訓(xùn)者在訓(xùn)時必須保證每年240個工作日，每天的受訓(xùn)內(nèi)容、工作情況需如實在培訓(xùn)登記網(wǎng)頁上記錄，保證了受訓(xùn)者在“質(zhì)”和“量”上雙達(dá)標(biāo)。通過各個培訓(xùn)點師資、科室進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)督、考核，保證了受訓(xùn)者“出口”質(zhì)量。

（三）夯實教學(xué)質(zhì)量是確保培訓(xùn)效果的堅實基礎(chǔ)

1.制定清晰的培訓(xùn)教學(xué)目標(biāo)

我院從“理論+實踐”上制定培訓(xùn)教學(xué)要求。從強化基本理論及臨床技能、確保充足的臨床實踐時間、加強專業(yè)外語學(xué)習(xí)、培養(yǎng)初步的科研能力、提高受訓(xùn)者的綜合素質(zhì)五個方面培訓(xùn)受訓(xùn)者的崗位勝任力，從而培養(yǎng)一支理論知識豐富、實踐能力扎實、人文素養(yǎng)高貴的住院醫(yī)師隊伍。

2.開展形式多樣的培訓(xùn)教學(xué)內(nèi)容

我院的培訓(xùn)內(nèi)容包括理論授課、技能培訓(xùn)、教學(xué)查房、教學(xué)病例討論、教學(xué)小講課、學(xué)術(shù)講座等。同時，在教學(xué)過程中貫穿的進(jìn)行職業(yè)道德的教育和人文教育，注重醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)。通過以上的素質(zhì)培訓(xùn)，提高醫(yī)師的職業(yè)道德，加強人文的溝通與理解，極大地避免和減少醫(yī)療糾紛，抵制醫(yī)療行業(yè)的不正之風(fēng)。

3.開展形成性評價，創(chuàng)新考核方法

我院在住陪醫(yī)師教育過程中充分開展形成性評價，并把在國內(nèi)外臨床醫(yī)學(xué)教育中廣泛使用的Mini-CEX、DOPS、SOAP三個量表應(yīng)用到中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的評價體系中，有效促進(jìn)了對住陪學(xué)員學(xué)習(xí)過程的客觀評價?？己朔矫?，除了常規(guī)的出科考核和年度考核，在規(guī)培醫(yī)師技能考核中，我院還創(chuàng)新的應(yīng)用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）考核方式，包括內(nèi)、外、婦、兒科基本技能、急救技能、中醫(yī)基本技能等多項內(nèi)容，目前可以16站進(jìn)行考核，常規(guī)應(yīng)用8-11站。在2017年9月進(jìn)行的2017年中醫(yī)/全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核技能考試中，采用OSCE考核方式設(shè)11站，順利完成了技能考試。

（三）嚴(yán)格過程管理是保障培訓(xùn)順利的有力支撐

1.對師資的嚴(yán)格要求

讓教師充分意識到培養(yǎng)年青醫(yī)師是自己義不容辭的責(zé)任，也是對自己本身能力的一個證明。一是強化科室“屬地化”管理職責(zé)。在住院醫(yī)師培訓(xùn)過程中，醫(yī)院特別注意對學(xué)員輪轉(zhuǎn)的規(guī)范化的管理，同時也強調(diào)接收培訓(xùn)學(xué)員科室的職責(zé)，強調(diào)“屬地化”管理原則，科室除了要安排崗前培訓(xùn)、教學(xué)查房、小講課等活動外，最重要的是對每位學(xué)員安排一名指導(dǎo)帶教師資進(jìn)行指導(dǎo)，對學(xué)員在科室的培訓(xùn)情況做到心中有數(shù)，盡職盡責(zé)。二是建立與貢獻(xiàn)度相匹配的師資考核制度。為了實現(xiàn)師資對學(xué)員的嚴(yán)格管理，我院將帶教考核情況與科室年度績效考核、科室主任的目標(biāo)管理掛鉤。對不認(rèn)真帶教師資在職稱晉升、崗位聘任時采取一票否決。三是實行完善的“一對一”導(dǎo)師制度。我院還為每位受訓(xùn)者配置一名導(dǎo)師，所有導(dǎo)師的產(chǎn)生均為經(jīng)過醫(yī)院遴選合格后，學(xué)員選擇方可成為正式師承導(dǎo)師，成為導(dǎo)師后，要求導(dǎo)師每周對學(xué)員至少進(jìn)行一次指導(dǎo)，給予導(dǎo)師充分的責(zé)權(quán)利，有帶教津貼，但也對帶教師資和導(dǎo)師進(jìn)行嚴(yán)格考評，考評結(jié)果定期在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報，并且對師資采取“能上能下”的機制，凡是在考核中不合格的師承導(dǎo)師，將不能在下一輪中作為導(dǎo)師且必須進(jìn)行再培訓(xùn)考核，合格后方可再次取得導(dǎo)師資格。

2.對學(xué)員的輪轉(zhuǎn)、培訓(xùn)、考核嚴(yán)格執(zhí)行，嚴(yán)格要求

一是確保培訓(xùn)內(nèi)容的完整性。醫(yī)院相關(guān)職能部門會督促學(xué)員每輪次的培訓(xùn)過程，對沒有按照培訓(xùn)大綱完成的臨床病種或技能，如實記錄在案，在結(jié)業(yè)前必須補足才能參加（國家）結(jié)業(yè)考試。二是確保培訓(xùn)時間的連貫性。在對學(xué)員的日常考勤考核中，對于因為病假、事假、產(chǎn)假等因素導(dǎo)致培訓(xùn)不能按時完成的，采取順延培訓(xùn)時間、延緩進(jìn)入下一培訓(xùn)階段等方式補齊后才能參加結(jié)業(yè)考試。管理部門每月審查受訓(xùn)者的培訓(xùn)時間，對住院醫(yī)師無故缺席者，予以嚴(yán)肅處理，并通報原單位。三是確保考核的嚴(yán)肅性。嚴(yán)格的管理還落實在住院醫(yī)師年度考核上，年度考核包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、理論考試、技能考核、述職答辯和PPT展示等5項，只有5項考核合格學(xué)員年度考核才合格，否則需順延培訓(xùn)時間。

三、結(jié)語

建設(shè)健康中國，基礎(chǔ)在教育，關(guān)鍵在人才。培養(yǎng)和儲備醫(yī)學(xué)人才是衛(wèi)生與健康事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的重大基礎(chǔ)性工程。瑞康醫(yī)院三年多來的實踐證明，建立住院醫(yī)師群體，可以改善醫(yī)院的人力資源結(jié)構(gòu)，形成合理的流動層，使得科室的人力結(jié)構(gòu)日趨合理。人力結(jié)構(gòu)的改善也能理順醫(yī)療管理層級，落實三級查房制度。低年資醫(yī)師的輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)過程中提高實戰(zhàn)能力，對保障醫(yī)療質(zhì)量和安全起到了穩(wěn)固作用，而被“解放”出來的上級醫(yī)生不僅可以投入到學(xué)科建設(shè)和發(fā)展當(dāng)中，也能夠承擔(dān)對規(guī)培學(xué)員的各類考核和培訓(xùn)任務(wù)，實現(xiàn)了教與學(xué)的雙贏。醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)是一項長期性、系統(tǒng)性的工程，如何吸引人才、留住人才、發(fā)揮好住陪醫(yī)師的作用，需要進(jìn)一步的政策保證和規(guī)范化的培養(yǎng)。今后，我們將進(jìn)一步貫徹相關(guān)文件精神，分層推進(jìn)培訓(xùn)工作，強化基地內(nèi)涵建設(shè)，加強培訓(xùn)過程管理，使住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在工作中不斷改進(jìn)，在前進(jìn)中不斷完善。

參考文獻(xiàn)：

[1]國家衛(wèi)生計生委等七部委《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》[R].國衛(wèi)科教發(fā)[2013]56號

[2]教育部等六部委.《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》[R].教研[2014]2號

作者簡介：

陳日蘭，1968年8月出生，女，廣西人，研究生學(xué)歷，教授，廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院（瑞康臨床醫(yī)學(xué)院）黨委副書記、副院長，長期從事醫(yī)學(xué)教育，住培管理，臨床，思想政治教育，行政管理工作。

唐友明，1964年10月出生，男，廣西人，研究生學(xué)歷，主任醫(yī)師，教授。