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    分期治療脊柱骨折合并嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷的效果分析

    2018-12-27 08:08:16李建華王大鋒陸洪生
    創(chuàng)傷外科雜志 2018年12期
    關(guān)鍵詞:閉式胸部病死率

    馬 俊,趙 林,夏 鴻,李建華,王大鋒,周 源,張 云,陸洪生

    隨著我國重工業(yè)、交通業(yè)的快速發(fā)展,脊柱骨折合并胸部創(chuàng)傷的患者逐年增加。而此類患者大多數(shù)同時伴隨其他部位損傷,傷情嚴(yán)重,病死率、致殘率高,而救治涉及多學(xué)科、多專業(yè),救治過程復(fù)雜。目前救治方案尚無統(tǒng)一規(guī)范,紅河州第三人民醫(yī)院2011年6月—2017年9月采取分期救治11例脊柱骨折合并嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷的患者,治療效果滿意。

    臨床資料

    1 一般資料

    納入標(biāo)準(zhǔn):所有脊柱骨折合并胸部創(chuàng)傷患者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)單純橫突骨折;(2)椎體壓縮骨折<1/5;(3)肋骨骨折數(shù)<3;(4)入院30min內(nèi)死亡。本組符合以上標(biāo)準(zhǔn)患者11例(礦工10例,農(nóng)民1例),均為男性,年齡28~49歲,平均38.5歲;受傷至入院時間2h~3d。7例院前行液體復(fù)蘇及簡單處理,3例為外院轉(zhuǎn)入。致傷原因:礦石砸傷8例,高處墜落傷1例,礦車撞傷1例,樹木砸傷1例。入院時患者ISS評分25~59分,平均42分。脊柱損傷情況:(1)單椎體骨折:L16例,T121例,L21例;(2)多發(fā)椎體骨折:T10、T11、L41例,L1、L21例,L2、L51例。骨折AO分型: A1.2 3例, A3.2 2例, A1.3 1例, C1.1 2例, C1.3 1例,C3.1 1例,C3.2 1例。脊髓損傷按Frankel脊髓損傷分級:A級2例,B級1例,C級1例,D級3例,E級4例。患者胸部、腹部及四肢損傷情況見表1。

    表1 患者胸部、腹部及四肢損傷情況

    2 救治過程

    (1)首先開放氣道,胸腔積液或氣胸緊急行胸腔閉式引流術(shù),再急診手術(shù)處理最危及生命的顱腦損傷、胸腹腔臟器損傷;(2)補充血容量:緊急建立雙靜脈通道,快速補液,同時行深靜脈穿刺置管,急診抽血定血型,交叉配血,血氣分析、血常規(guī)、凝血及生化檢查;(3)開通綠色通道,緊急會診,血壓穩(wěn)定后,傷口敷料加壓包扎,肢體骨折支具、夾板簡單固定,快速行頭頸、胸腹、盆腔CT檢查明確診斷;(4)行損害控制外科(DCS)、傷口清創(chuàng)縫合術(shù),上肢骨折手法復(fù)位,石膏或夾板外固定,下肢骨折行骨牽引術(shù)、石膏固定或外支架固定,胸圍固定胸部;(5)ICU進(jìn)行呼吸功能、血流動力學(xué)及重要器官功能的監(jiān)測和調(diào)控;輸血及維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡;(6)病情穩(wěn)定后依據(jù)傷情制定手術(shù)方案(一期或分期手術(shù)治療連枷胸、脊柱骨折及其他部位骨折);(7)術(shù)后再次入ICU進(jìn)行監(jiān)測及治療,幫助患者順利度過手術(shù)二次打擊;(8)外科治療結(jié)束后轉(zhuǎn)康復(fù)科治療。

    采取多學(xué)科協(xié)作分期救治。第一期:損害控制外科處理最危及生命的損傷。11例患者均行胸腔閉式引流術(shù),急診手術(shù)9例,第2天手術(shù)2例。急診行出血源控制性剖腹手術(shù)3例,急診行肋骨骨折內(nèi)固定手術(shù)1例;上肢骨折行石膏或夾板外固定,下肢骨折行骨牽引術(shù),開放性損傷急診行清創(chuàng)縫合術(shù)。第二期:補充血容量,糾正血流動力學(xué)不穩(wěn)定,明確診斷。所有患者均進(jìn)行了液體復(fù)蘇、吸氧。第三期:ICU內(nèi)進(jìn)行呼吸功能、血流動力學(xué)及重要器官功能的監(jiān)測和調(diào)控;輸血及維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。共有7例患者應(yīng)用呼吸機(jī)治療,其中4例因急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)或手術(shù)中脫管困難應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸,3例急診剖腹手術(shù)患者帶氣管插管入ICU,脫機(jī)時間3h~16d。呼吸功能恢復(fù)、生理系統(tǒng)穩(wěn)定3~17d,平均10d。3例因胸腔閉式引流管退出胸腔或堵塞行再次放置閉式引流。第四期:依據(jù)傷情制定確定性手術(shù),對移位不明顯的肋骨骨折、骨盆骨折、肩胛骨骨折、鎖骨骨折采取非手術(shù)治療,明顯移位骨折行內(nèi)固定術(shù)。依據(jù)ISS評分個體化一期或分期手術(shù)治療連枷胸、脊柱骨折及其他部位骨折(表2)。確定性手術(shù)共10例,二次完成最終手術(shù)5例,三次完成最終手術(shù)5例。第1次到第2次手術(shù)時間平均為8d,第2次到第3次手術(shù)時間為7~22d,平均15d。第五期:第2次、3次手術(shù)后再次入ICU進(jìn)行監(jiān)測、調(diào)控及治療,幫助患者順利度過手術(shù)創(chuàng)傷造成的二次打擊。

    表2 患者治療方法

    結(jié) 果

    本組死亡1例,病死率9%(1/11),患者45歲,L1椎體骨折、右胸8~10肋骨骨折伴血胸,肝碎裂、腸系膜動脈破裂出血、骨盆骨折,入院時即出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定,經(jīng)積極抗休克、輸血后急診剖腹探查行肝大部分切除、腸管部分切除術(shù)+右肋骨骨折內(nèi)固定、胸腔閉式引流術(shù),術(shù)中輸血11 500mL,術(shù)中出現(xiàn)凝血功能障礙、低體溫及血流動力學(xué)不穩(wěn)定,持續(xù)用去甲腎上腺素維持血壓,術(shù)后帶氣管插管直接入ICU救治,3h后死亡。10例患者隨訪24~75個月,平均49.5個月。5例發(fā)生并發(fā)癥,發(fā)生率為50%(5/10)。肺部感染、肺不張1例,經(jīng)抗感染后治愈;肱骨骨折不愈合1例,更換髓內(nèi)釘植骨后愈合;開放性小腿傷口拆線后裂開、附睪炎1例,經(jīng)抗感染、傷口換藥、清創(chuàng)后治愈;1例發(fā)生脊柱術(shù)口感染、尿路感染,傷口清創(chuàng)換藥、抗感染治療后治愈,2年后固定棒斷裂,脊柱輕度側(cè)彎,行翻修手術(shù),術(shù)后神經(jīng)功能有所丟失,康復(fù)鍛煉1年后恢復(fù)到翻修前水平;髖關(guān)節(jié)功能輕度障礙、肺部感染1例,抗感染治療后肺部感染治愈,所有患者均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。末次隨訪時,全部患者呼吸功能良好;共7例脊髓損傷患者,F(xiàn)rankel脊髓損傷分級A級2例,無恢復(fù);B級1例,恢復(fù)到D級;C級1例,恢復(fù)到D級;D級3例,恢復(fù)到E級。

    討 論

    1 救治流程

    為了提高多發(fā)傷患者的救治水平,降低病死率,F(xiàn)rink等[1]認(rèn)為嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的處理應(yīng)該按A-B-C-D-E計劃執(zhí)行,具體過程是:A-Airway:開放氣道,固定頸椎;B-Breathing:確保足夠的氣體交換;C-Circulation:確保軟組織足夠的血流灌注;D-Disability:確定神經(jīng)功能障礙、中毒等;E-Environment:保暖脫衣進(jìn)行全身體格檢查,處理不危及生命的損傷。胡波等[2]認(rèn)為按照ICU收治多發(fā)傷的實際過程來構(gòu)成主軸,分為初始ABC評估及處理、篩查處理最危及生命傷情和系統(tǒng)排查傷情三個階段,明確每個階段必須完成的處理事項和時間節(jié)點,以達(dá)到規(guī)范多發(fā)傷急性期傷情處理順序和復(fù)蘇方法,降低病死率和致殘率的目的。此外,多發(fā)傷早期死亡原因是失血性休克及呼吸窘迫綜合征[3-4]。早期液體復(fù)蘇抗休克治療可降低嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的病死率。Duan等[5]對9項研究共1 384例失血性休克的患者進(jìn)行Meta分析,比較限制液體復(fù)蘇與常規(guī)復(fù)蘇的病死率,前者病死率為19.4%(131/675),后者病死率為29.3%(208/709),結(jié)果表明限制液體蘇復(fù)可降低失血性休克患者病死率。然而,對于嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷合并多發(fā)傷患者,最具挑戰(zhàn)性的是絕大多數(shù)患者需要進(jìn)行院前插管、心肺復(fù)蘇、胸腔閉式引流及急診手術(shù)[6]。

    2 處理最危及生命的損傷

    脊柱骨折合并胸部創(chuàng)傷的患者常伴隨其他部位損傷,多發(fā)傷患者最初治療的首要目的是讓患者存活并有正常的感知功能。第一個優(yōu)先要做的是復(fù)蘇,確保所有生命器官都有充足的血液灌注和供氧。非手術(shù)治療通常能做到這一點,例如按照高級創(chuàng)傷生命支持(ATLS)方案進(jìn)行插管、通氣和恢復(fù)容量[7]。如果此措施無效,必須馬上做搶救生命的手術(shù),包括:(1)體腔減壓(張力性氣胸,急性心臟壓塞,硬膜外血腫);(2)出血源控制性手術(shù)控制大量出血(嚴(yán)重的胸腔積血或腹腔積血,骨盆擠壓,整個肢體離斷)。如果有使最終手術(shù)不能急診做的特殊情況,就適用損害控制的概念[8]??刂瞥鲅臀廴?、沖洗、包扎、暫時關(guān)閉創(chuàng)口或腹腔,臨時固定以及ICU穩(wěn)定生理系統(tǒng),擇期再進(jìn)行最終手術(shù)。

    3 ICU救治

    創(chuàng)傷引起的疼痛、出血、污染、缺血再灌注損傷或合并的其他損傷激發(fā)全身的炎癥或全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)。SIRS要求有血流動力學(xué)的高動力狀態(tài)并提高氧利用度。這個流動相增加代謝負(fù)荷,有明顯的肌肉消耗、負(fù)氮平衡和蛋白質(zhì)分解加快。這個代謝增進(jìn)狀態(tài)伴有中心體溫增高和熱平衡失調(diào)。如果在嚴(yán)重創(chuàng)傷條件下,治療質(zhì)量又做不到充足、及時的復(fù)蘇,高能量消耗將導(dǎo)致“燒盡”,最終將導(dǎo)致多器官功能衰竭(MODS)嚴(yán)重并發(fā)癥。另外,多發(fā)傷患者死亡時間有三個高峰,第一個高峰為傷后60min內(nèi),被稱為立即死亡,占所有死亡患者45%,主要死亡原因是嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或心血管系統(tǒng)損傷;第二個高峰為傷后1~4h內(nèi),被稱為早期死亡,占所有死亡患者34%,主要死亡原因仍是心血管和神經(jīng)損傷;第三個高峰為傷后>1周,被稱為晚期死亡,占所有死亡患者20%,大多數(shù)患者死于膿毒癥或MODS[9]。在死亡第一、二個高峰行確定性手術(shù)勢必成為第二次打擊,對機(jī)體造成級聯(lián)放大的再傷害,更易引發(fā)ARDS/MODS等嚴(yán)重并發(fā)癥。為幫助患者度過死亡高峰期,早期損害控制外科處理及ICU救治顯然是明智選擇,因為ICU集中醫(yī)院優(yōu)勢資源對患者進(jìn)行24h動態(tài)監(jiān)測及量化管理,能達(dá)到“缺什么,補什么”、“缺多少、補多少”對各個器官功能進(jìn)行支持。術(shù)后再次入ICU調(diào)控有利于應(yīng)對手術(shù)創(chuàng)傷的并發(fā)癥,有利于全身各器官的監(jiān)測與調(diào)控,有行于患者更快恢復(fù)。

    4 確定性手術(shù)時機(jī)

    手術(shù)時機(jī)取決于全身和局部的伴隨損傷恢復(fù)情況。臨床醫(yī)生怎樣把握疾病的關(guān)鍵點至關(guān)重要。一旦生理系統(tǒng)穩(wěn)定,就應(yīng)開始延遲的一期手術(shù)。王庚壯等[10]認(rèn)為嚴(yán)重多發(fā)傷患者多可見凝血功能障礙、代謝性酸中毒、低體溫癥的致死三聯(lián)征。此時給予Ⅰ期確定性手術(shù)治療, 有可能對患者已經(jīng)受創(chuàng)的生理系統(tǒng)形成進(jìn)一步損傷,導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)部環(huán)境功能的紊亂。因此即便能夠完成手術(shù)治療,患者也可能因術(shù)后ARDS及MODS而死亡。對于脊柱骨折合并嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷伴隨其他部位損傷的患者,應(yīng)采用損害控制理論,一期應(yīng)優(yōu)先處理引起殘疾的創(chuàng)傷和阻礙后續(xù)手術(shù)的損傷(包括脊柱骨折伴脊髓不完全損傷、連枷胸)。先仰臥位行胸廓重建、胸腔閉式引流術(shù),長骨干骨折行暫時復(fù)位和固定。這樣有利于更換體位,既能防止骨折移位使損傷加重,又能防止俯臥位脊柱手術(shù)時胸部受壓導(dǎo)致胸部創(chuàng)傷加重,確保充足的氧供,為脊柱手術(shù)創(chuàng)造條件。長骨干骨折最終固定需要等待患者渡過手術(shù)創(chuàng)傷造成的二次打擊,只要條件允許,盡可能早地做限期的最終接骨手術(shù)(髓內(nèi)釘或接骨板固定)。本組患者依據(jù)損害控制外科理論分期治療脊柱骨折合并嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷,降低了病死率及致殘率,值得推廣。

    總之,脊柱骨折合并嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷的患者,救治時首先應(yīng)搶救生命,其次是處理最危及生命的創(chuàng)傷,再次是處理引起殘疾的損傷,最后做限期的最終接骨手術(shù)。

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