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    經(jīng)皮微創(chuàng)脊柱椎弓根釘棒固定治療無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折的療效觀察

    2018-12-27 03:46:14周炳華馮文龍祝曉聰李艷青余文忠
    創(chuàng)傷外科雜志 2018年12期
    關(guān)鍵詞:非手術(shù)椎弓經(jīng)皮

    周炳華,黃 偉,馮文龍,祝曉聰,李艷青,余文忠

    胸腰段脊椎是脊柱損傷的好發(fā)部位,臨床上通常指T11~L2段。此段是胸椎后凸與腰椎前凸的交界處,最易受旋轉(zhuǎn)負(fù)荷的破壞,約占脊柱骨折的2/3。經(jīng)椎弓根釘棒器械的內(nèi)固定具有三維固定的特征,能良好發(fā)揮軸向器械復(fù)位的生物力學(xué)作用,目前該技術(shù)已在臨床上應(yīng)用及推廣[1-2]。本研究旨在探討經(jīng)皮微創(chuàng)脊柱椎弓根釘棒固定治療無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折的療效。

    臨床資料

    1 一般資料

    2013年1月—2016年1月筆者醫(yī)院收治無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折患者130例。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)有創(chuàng)傷史,排除病理性骨折;(2)胸腰段單節(jié)段椎體骨折,僅累及前中柱而不累及后柱;(3)骨折類型為單純壓縮性或爆裂性骨折;(4)無脊髓或神經(jīng)根受壓癥狀;(5)胸腰椎損傷分類及損傷程度評分(TLICS評分)為3~5分,可選擇手術(shù)或非手術(shù)治療者;(6)病例影像資料及隨訪資料完整;(7)所有患者均簽署治療知情同意書。根據(jù)治療方式不同分為手術(shù)組和非手術(shù)組,各65例。其中手術(shù)組男性42例,女性23例;年齡23~67歲,平均43.5歲;骨折部位:T1122例,T1215例,L112例,L216例;致傷原因:高處墜落傷29例,道路交通傷24 例,重物砸傷12例;受傷至手術(shù)時間(3.6±1.1)d,TLICS評分(4.36±0.35)分。非手術(shù)組男性39例,女性26例;年齡21~65歲,

    平均45.6歲;骨折部位:T1124例,T1216例,L111例,L214例;致傷原因:高處墜落傷29例,道路交通傷24 例,重物砸傷12例;受傷至手術(shù)時間(3.5±1.3)d,TLICS評分(4.37±0.42)分。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    2 方法

    手術(shù)組行經(jīng)皮微創(chuàng)脊柱椎弓根釘棒固定治療,患者俯臥于脊柱專用軟墊上,腹部懸空,行全身麻醉并常規(guī)消毒,具體操作:術(shù)前通過C臂機(jī)定位透視并標(biāo)記進(jìn)釘點;C臂機(jī)透視下采用Jamshidi針穿刺,逐層擴(kuò)張肌肉及筋膜,建立工作通道,置入攻絲進(jìn)入釘?shù)?;后取出攻絲及擴(kuò)張器,透視下將Mantis釘沿導(dǎo)針置入椎弓根內(nèi),去除導(dǎo)絲,直視下將連接棒經(jīng)皮插入并放置于各椎弓根釘釘尾,透視下確定復(fù)位滿意,鎖緊螺帽;逐層關(guān)閉切口,放置引流條。典型病例見圖1。

    非手術(shù)組囑患者絕對臥床休息,在相應(yīng)部位放置1個約10cm的枕墊,進(jìn)行早期的傷椎復(fù)位,對腰背部進(jìn)行支具保護(hù),適當(dāng)進(jìn)行腰背部肌力鍛煉等措施。

    a b c d

    3 觀察指標(biāo)

    統(tǒng)計兩組患者治療前后的VAS評分、傷椎前緣高度比值、Worter指數(shù)、Cobb角及Oswestry功能障礙評分(ODI)等療效及影像學(xué)指標(biāo),傷椎前緣高度比值=傷椎前緣高度/[(傷椎上位椎體前緣高度+傷椎下位椎體前緣高度)/2];Worter 指數(shù)為將椎管橫斷面三等分,其中1°位椎管內(nèi)占位為1/3,2°為2/3,3°為2/3 以上。兩組患者出院后均隨訪半年,采用生活質(zhì)量量表(SF-36)進(jìn)行生活質(zhì)量評分,按照生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、生理機(jī)能(PF)、社會功能(SF)、情感職能(RE)、一般健康狀況(GH)、精力(VT)、精神健康(MH)進(jìn)行評分,每項評分轉(zhuǎn)化為百分制;其總分得分越高代表生活質(zhì)量越好。同時,統(tǒng)計并比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

    4 統(tǒng)計學(xué)分析

    結(jié) 果

    1 兩組治療前后療效及影像學(xué)指標(biāo)比較

    兩組出院后均隨訪半年,至末次隨訪時,兩組患者VAS評分、傷椎前緣高度比值、Worter指數(shù)、Cobb角及ODI評分等指標(biāo)均較治療前顯著改善,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);末次隨訪時,手術(shù)組患者VAS評分、傷椎前緣高度比值、Worter指數(shù)、Cobb角及ODI評分等指標(biāo)均顯著優(yōu)于非手術(shù)組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

    2 兩組生活質(zhì)量評分比較

    治療6個月后,手術(shù)組患者的RP、BP、PF、SF、RE、GH、VT、MH等各維度生活質(zhì)量評分均顯著優(yōu)于非手術(shù)組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

    3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

    手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率為3.1%(2/65),非手術(shù)組為13.8%(9/65),兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

    表1 兩組治療前及末次隨訪時療效及影像學(xué)指標(biāo)比較

    1:治療前組間比較;2:治療后組間比較;3:非手術(shù)組治療前、后比較;4:手術(shù)組治療前、后比較

    表2 兩組治療6個月后生活質(zhì)量評分比較

    表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n)

    討 論

    脊柱胸腰段解剖結(jié)構(gòu)特殊,在應(yīng)力上處于比較集中部位,因此直接導(dǎo)致該段骨折的發(fā)生率較高,胸腰段脊柱骨折目前國內(nèi)外分類方法較多,近年來隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的不斷進(jìn)步,極大地推動了胸腰椎骨折手術(shù)的發(fā)展[3-4]。經(jīng)椎弓根內(nèi)固定是脊柱外科發(fā)展史上的重要里程碑,該技術(shù)是經(jīng)椎弓根將椎弓根釘打入椎體,用預(yù)彎鈦棒堅強(qiáng)連接,從而達(dá)到固定脊柱的目的。由于后路手術(shù)操作簡便、創(chuàng)傷小,臨床應(yīng)用廣泛[5-6]。

    脊髓神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折脫位是公認(rèn)的手術(shù)指征;對于無神經(jīng)壓迫癥狀的胸腰椎骨折是否手術(shù)治療一直存在爭議[1,7]。既往多采用非手術(shù)治療,但存在遠(yuǎn)期脊柱畸形、疼痛及遲發(fā)性脊髓損傷的風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示,手術(shù)組患者治療后VAS評分、傷椎前緣高度比值、Worter指數(shù)、Cobb角及ODI評分等臨床療效指標(biāo)均顯著優(yōu)于非手術(shù)組,提示經(jīng)皮微創(chuàng)脊柱椎弓根釘棒固定治療可達(dá)到良好的椎體前緣高度和后凸角矯正效果,減輕對于椎管的壓迫,緩解患者的疼痛感,對于恢復(fù)脊柱排列、矯正畸形、早期下床活動及防止遲發(fā)脊髓損傷具有重要的臨床意義,與伍驥、侯煜、Mahajan等[8-10]相關(guān)研究結(jié)果一致。治療半年后,手術(shù)組患者的RP、BP、PF、SF、RE、GH、VT、MH等各維度生活質(zhì)量評分均顯著優(yōu)于非手術(shù)組,提示其有助于改善患者生活質(zhì)量。此外,手術(shù)組骨折術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于非手術(shù)組(P<0.05),提示經(jīng)皮微創(chuàng)脊柱椎弓根釘棒固定治療無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折的安全性較高。

    根據(jù)本研究成果并結(jié)合相關(guān)研究[11-12],筆者體會:首先,需要嚴(yán)格把握適應(yīng)證,過分追求微創(chuàng)不僅會加重患者負(fù)擔(dān),還可能延誤治療,加重患者癥狀,因此,應(yīng)對患者進(jìn)行X線、CT、MRI等影像學(xué)檢查,經(jīng)皮微創(chuàng)脊柱椎弓根釘棒固定適用于腰椎滑脫神經(jīng)癥狀輕或者CT示椎管無明顯變窄者;其次,經(jīng)皮置入椎弓根螺釘存在一定的盲目性,對術(shù)者要求較高,不僅要有扎實的解剖學(xué)功底,還需要有豐富的開放手術(shù)經(jīng)驗,最大程度地避免置釘失??;再次,需要重視術(shù)后腰背部功能鍛煉,由于腰背部功能鍛煉時間較長,需要患者的積極配合方可達(dá)到滿意的治療效果。

    綜上所述,經(jīng)皮微創(chuàng)脊柱椎弓根釘棒固定治療無神經(jīng)損傷的單節(jié)段胸腰椎骨折具有操作簡單、創(chuàng)傷小的優(yōu)勢,在恢復(fù)脊柱排列、矯正畸形、預(yù)防神經(jīng)遲發(fā)損傷及改善患者的生活質(zhì)量方面等發(fā)揮重要作用。但術(shù)后遠(yuǎn)期的療效缺乏大規(guī)模的前瞻性對照研究,還有待進(jìn)一步深入。

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