關(guān)節(jié)鏡下囊腫減壓切除術(shù)治療膝關(guān)節(jié)交叉韌帶囊腫療效分析

桑鵬，何衛(wèi)忠，劉毅*，孫鵬鵬，熊華章，仲鶴鶴

(1.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科，貴州 遵義 563000；2.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院手術(shù)室，貴州 遵義 563000)

臨床中膝交叉韌帶腱鞘囊腫多為門診MRI檢查或進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡鏡檢時偶然發(fā)現(xiàn)[1]，大部分膝關(guān)節(jié)交叉韌帶腱鞘囊腫臨床主訴并無特異性，以往對該病認(rèn)識存在不足[2]。正因為交叉韌帶腱鞘囊腫癥狀體征的無特異性，導(dǎo)致日常門診就診這類患者很容易被誤診或漏診，失去了早期的治療時機，給醫(yī)患雙方者均帶來了困擾。隨著MRI和關(guān)節(jié)鏡技術(shù)臨床研究及應(yīng)用的深入[3]，膝關(guān)節(jié)交叉韌帶腱鞘囊腫的檢出率和治愈率得到了提高。2014年1月至2016年1月年我科共診治交叉韌帶腱鞘囊腫18例，均行關(guān)節(jié)鏡下囊腫減壓切除術(shù)，術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)癥狀消失，患肢功能滿意恢復(fù)，取得了滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組18例，男11例，女7例；年齡27～55歲，平均38.3歲；右側(cè)13例，左側(cè)5例；病程6～24個月。術(shù)前膝關(guān)節(jié)外傷史3例，余15例無明顯誘因?；颊咧髟V主要表現(xiàn)為患膝酸軟乏力，間歇性出現(xiàn)腫痛及患肢屈伸活動受限，以上癥狀可單獨存在或合并出現(xiàn)。查體：患肢未見畸形，關(guān)節(jié)間隙壓痛，伴有程度不一膝關(guān)節(jié)伸直或屈膝時疼痛并活動受限，部分病史較長者股四頭肌周徑減小(與健側(cè)相比)。所有患者均經(jīng)MRI確診為膝關(guān)節(jié)交叉韌帶囊腫，前交叉韌帶囊腫12例，后交叉韌帶囊腫6例，其中有2例患者為體檢時行MRI檢查時檢出膝關(guān)節(jié)交叉韌帶囊腫(均為前交叉韌帶囊腫)，但2例患者均無癥狀，門診隨診觀察3～6個月逐漸出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不適，經(jīng)手術(shù)后癥狀消失(見圖1～2)。

1.2 手術(shù)技術(shù)及過程 排除手術(shù)禁忌后，完善常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉方式均采用股神經(jīng)阻滯，待麻醉生效后，常規(guī)消毒鋪巾，大腿根部驅(qū)氣囊止血帶，取膝關(guān)節(jié)鏡標(biāo)準(zhǔn)入路(前外側(cè)入路及前內(nèi)側(cè)入路)，常規(guī)依次探查(髕上囊、內(nèi)、外側(cè)間溝間室、髁間窩、后內(nèi)、外側(cè)間室)關(guān)節(jié)鏡下證實術(shù)前診斷，并與術(shù)前MRI交叉韌帶囊腫所在位置相符合，同時避免遺漏MRI無法發(fā)現(xiàn)的其他病變，以便術(shù)中一并處理。術(shù)中我們鏡下證實前交叉韌帶囊腫12例(其中前內(nèi)束表面9例，前內(nèi)束與后外束之間3例)，剩余6例為后交叉韌帶腱鞘囊腫(表面附著)。刨刀器、射頻等離子清理增生的滑膜，清晰鏡下視野，使用探鉤沿腱鞘囊腫邊緣小心剝離顯露后刺破囊壁，將刨刀器置入囊腫內(nèi)抽吸囊腫內(nèi)淡黃色或血性膠凍狀囊液進(jìn)行減壓，術(shù)中鏡下專用病理活檢鉗夾取囊腫囊壁組織(術(shù)后交予患者及家屬過目，然后病理送檢)，徹底敞開囊腔后完整切除囊壁組織，避免術(shù)后囊腔再次黏連后囊腫復(fù)發(fā)。對于后交叉韌帶囊腫，需附加后內(nèi)或后外側(cè)入路進(jìn)一步鏡鏡檢，鏡下處理方式同前交叉韌帶腱鞘囊腫，術(shù)中需反復(fù)與MRI對比確認(rèn)交叉韌帶所處位置無誤，避免囊腫遺漏。術(shù)中反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔，射頻徹底止血。術(shù)中有2例前交叉韌帶腱鞘囊腫患者在完整切除囊腫后，前交叉韌帶實質(zhì)部分或完全缺如，行Lachman試驗及抽屜試驗檢查均(+++)松弛，其中1例鏡下進(jìn)行前交叉韌帶自體腘繩肌腱重建術(shù)，1例患者年齡大于55歲未做任何處理(術(shù)后指導(dǎo)股四頭肌肌力訓(xùn)練以代償)；其余患者根據(jù)韌帶松弛不同程度予射頻等離子皺縮處理。術(shù)后患膝自粘繃帶無張力包扎，常規(guī)放置引流管一根(見圖3～5)。術(shù)后康復(fù)方案需根據(jù)術(shù)中具體情況而定，單純腱鞘囊腫減壓切除術(shù)患者術(shù)后第1天即開展股四頭肌收縮鍛煉和膝關(guān)節(jié)主動活動，第2天下床適當(dāng)活動，對于前交叉韌帶重建術(shù)后患者依據(jù)交叉韌帶重建方案進(jìn)行康復(fù)恢復(fù)，適當(dāng)調(diào)整康復(fù)方案。

圖1 術(shù)前MRI矢狀位T2WI示前交叉韌帶彌漫性增粗，囊腫呈顯著高信號或中等信號，邊界不清，韌帶纖維顯示欠清 圖2 術(shù)前MRI冠狀位及軸位T2WI示囊腫為邊界清晰的軟圓形均質(zhì)信號

圖3 關(guān)節(jié)鏡下見前交叉韌帶囊腫，前交叉韌帶張力高，填充于整個髁間窩內(nèi) 圖4 關(guān)節(jié)鏡下見前交叉韌帶囊腫內(nèi)淡黃色膠凍樣囊液溢出 圖5 關(guān)節(jié)鏡下囊腫減壓切除術(shù)后圖

2 結(jié) 果

18例均獲隨訪，隨訪時間12～18個月，平均14.5個月。術(shù)后病理結(jié)果：纖維囊壁組織黏液性變并慢性炎癥細(xì)胞浸潤。術(shù)后切口愈合良好(Ⅰ期愈合)，無術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生?；颊咝g(shù)后膝關(guān)節(jié)Lysholm評分(89.556±2.749)分，較術(shù)前(62.778±5.483)分顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。患者膝關(guān)節(jié)活動度平均為術(shù)前(108.944±1.292)°，術(shù)后3個月(124.444±0.923)°，術(shù)后6個月(134.611±0.354)°，術(shù)后12個月(135.278±0.341)°；術(shù)后3、6、12個月時較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后6、12個月時較術(shù)后3個月仍有提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后6個月與12個月比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。Glasgow評定法評定，優(yōu)17例，良1例，優(yōu)良率100%。

3 討 論

腱鞘囊腫是一種包膜完整內(nèi)含黏液性基質(zhì)的囊性病變，好發(fā)于手背部及碗部腱鞘、關(guān)節(jié)間隙或肌肉，可以單個或以分葉狀實體多發(fā)存在[4]。然而，起源于交叉韌帶的腱鞘囊腫是一種比較少見的膝關(guān)節(jié)內(nèi)病變[5]，被歸因于結(jié)締組織的黏液樣變性。黏液樣變性的發(fā)病機制尚不清楚，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與重復(fù)的創(chuàng)傷有關(guān)[6]。1924年Caan通過對尸體研究首先描述了前交叉韌帶腱鞘囊腫，并在文獻(xiàn)中進(jìn)行描述。在過去的30年里，由于MRI和關(guān)節(jié)鏡的廣泛應(yīng)用，檢出率增長為1.3%和0.6%[3-4，7]。本組2年內(nèi)發(fā)現(xiàn)并診治18例(其中無癥狀性交叉韌帶囊腫2例，隨訪期間逐漸出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不適，經(jīng)手術(shù)治療后癥狀消失)，可見該病發(fā)病率并不像相關(guān)文獻(xiàn)所描述的那樣低。

目前，有關(guān)交叉韌帶腱鞘囊腫的病因及發(fā)病機制尚未研究透徹[8]，且說法不一。部分學(xué)者認(rèn)為可能是由于滑膜組織突出，創(chuàng)傷后結(jié)締組織黏液變性，滑膜組織和胚胎間充質(zhì)干細(xì)胞增殖的異位或位移[9-10]，并認(rèn)為與膝關(guān)節(jié)反復(fù)創(chuàng)傷或過度運動刺激密切相關(guān)[6]。本組18例手術(shù)患者中有3例有外傷史，其余患者均無明確病因，未見明顯相關(guān)性，鏡下發(fā)現(xiàn)年齡較大患者(≥45歲)伴有不同程度的交叉韌帶松弛、關(guān)節(jié)軟骨及半月板退行性變。因此，關(guān)于病因的爭議一直存在，膝關(guān)節(jié)反復(fù)微創(chuàng)傷或過度運動刺激可能會誘發(fā)交叉韌帶黏液樣變性，有待于擴大研究領(lǐng)域進(jìn)一步深入研究。

相關(guān)文獻(xiàn)綜述表明[11-14]，膝關(guān)節(jié)交叉韌帶囊腫臨床表現(xiàn)多為非特異性膝關(guān)節(jié)紊亂癥狀，交叉韌帶或半月板損傷、骨關(guān)節(jié)炎等也可引起此類似癥狀。膝關(guān)節(jié)的隱匿性慢性疼痛是最常見的主訴，癥狀持續(xù)時間從數(shù)周到數(shù)月不等，疼痛可能會限制膝關(guān)節(jié)的終末運動。通常沒有明顯創(chuàng)傷的既往史，初始癥狀通常是微不足道的。臨床查體主要表現(xiàn)為患膝運動受限、關(guān)節(jié)線壓痛、關(guān)節(jié)反復(fù)積液及半月板研磨試驗陽性[15]。Krudwig等[16]報道了85例交叉韌帶腱鞘囊腫，有癥狀的9例和無癥狀的76例。研究中大多數(shù)患者表現(xiàn)為疼痛，主要表現(xiàn)在關(guān)節(jié)周圍，隨著疼痛的加重，膝關(guān)節(jié)可出現(xiàn)不同程度的屈曲或伸直受限[17]。疼痛的發(fā)生率、嚴(yán)重程度和持續(xù)時間取決于囊腫的大小和所處位置。位于前交叉韌帶的腱鞘囊腫的主要以伸膝受限為主，而位于后交叉韌帶的腱鞘囊腫主要限制膝關(guān)節(jié)屈曲，膝關(guān)節(jié)疼痛和運動受限是由于囊腫致韌帶內(nèi)體積和張力增加，與髁間窩發(fā)生機械性撞擊導(dǎo)致前交叉韌帶傷害性感覺信號異常傳導(dǎo)所致?？梢酝茰y，隨著膝關(guān)節(jié)的運動(交叉韌帶長度變化和或扭轉(zhuǎn)時)，可能會導(dǎo)致囊腫受到牽拉引或壓迫，會刺激神經(jīng)末梢對鄰近滑膜和導(dǎo)致疼痛和感覺異常[18]。

在MRI出現(xiàn)之前，交叉韌帶腱鞘囊腫僅僅在開放手術(shù)或關(guān)節(jié)鏡下被發(fā)現(xiàn)。傳統(tǒng)X射線不能顯示前交叉韌帶腱鞘囊腫的任何特殊特征，計算機斷層掃描(CT)掃描和造影具有一定特異性，但診斷價值低。磁共振成像[19]是目前診斷交叉韌帶腱鞘囊腫準(zhǔn)確度最高的檢查手段(具有敏感特異性高、精確度高及無創(chuàng)等優(yōu)勢)，尤其是當(dāng)患者沒有任何明確的創(chuàng)傷病史時。在MRI圖像上，腱鞘囊腫表現(xiàn)為流體特性，T1加權(quán)像低信號強度和增加信號T2加權(quán)圖像。本組18例患者術(shù)前均經(jīng)MRI確診，術(shù)中囊腫所在位置與MRI顯示完全符合。根據(jù)腱鞘囊腫在MRI的位置，在T2加權(quán)圖像上可以較容易的區(qū)分Baker囊腫或半月板囊腫。同時能準(zhǔn)確的評估腱鞘囊腫與交叉韌帶之間的關(guān)系，能術(shù)前評估術(shù)中對韌帶的處理。在囊腫進(jìn)行減壓完整切除后交叉韌帶缺損情況，根據(jù)鏡下及查體綜合評估膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定情況，決定是否需進(jìn)行韌帶的重建[20]。本組患者中有2例患者在腱鞘囊腫切除后前交叉韌帶同時也被切斷，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，查體：Lachman試驗及抽屜試驗檢查均(+++)，1例患者我們鏡下進(jìn)行前交叉韌帶自體腘繩肌腱重建術(shù)，1例患者因年齡大于50歲未做任何處理(術(shù)后進(jìn)行股四頭肌肌力訓(xùn)練以代償)。

無癥狀的交叉韌帶囊腫需早期干預(yù)，必要時需手術(shù)切除。否則，可能會由無癥狀轉(zhuǎn)變?yōu)橛邪Y狀，影響患者患肢功能及生活質(zhì)量。關(guān)節(jié)鏡下減壓、清除囊液及囊壁組織是目前治療交叉韌帶腱鞘囊腫的首選方法[11，21-25]。既往開放性手術(shù)已被淘汰，相對于超聲或CT導(dǎo)引下抽吸交叉韌帶腱鞘囊腫[26-28]，有較低的復(fù)發(fā)率或基本未見復(fù)發(fā)病例。本組18例患者均進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下囊腫減壓徹底切除囊腫及囊壁，隨訪期間全部患者未見復(fù)發(fā)。目前文獻(xiàn)認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下切除和清理術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)交叉韌帶腱鞘囊腫的金標(biāo)準(zhǔn)，然而對于突出于皮下并擴張的這一類交叉韌帶囊腫病例可能會導(dǎo)致關(guān)節(jié)鏡切除不完整，留下的殘留組織，最終導(dǎo)致復(fù)發(fā)，需輔助小切口徹底清除囊腫殘留組織。因此，對這類患者M(jìn)RI圖像術(shù)前評估是非常重要的[1]。

前交叉韌帶黏液樣變性并囊腫形成是非創(chuàng)傷性病變，表現(xiàn)為慢性膝關(guān)節(jié)疼痛和嚴(yán)重的活動限制，特別是膝關(guān)節(jié)的運動范圍終末端的限制。這類疾病通常起病隱匿，沒有任何嚴(yán)重的外傷史，傳統(tǒng)非甾體抗炎藥和物理療法效果欠佳或無效。出現(xiàn)這類情況時應(yīng)進(jìn)行不明原因膝痛鑒別診斷，磁共振成像是診斷交叉韌帶囊腫的主要放射學(xué)診斷工具，關(guān)節(jié)鏡治療能立即消除癥狀而不損害韌帶的完整性。