一種治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并后內(nèi)側(cè)壁骨折的新方法

彭碩，周鐵軍

(1.廣西壯族自治區(qū)南寧市第三人民醫(yī)院骨科，廣西 南寧 530003；2.廣西壯族自治區(qū)南寧市中醫(yī)院骨科，廣西 南寧 530000)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并股骨上段后內(nèi)側(cè)壁(小轉(zhuǎn)子)骨折屬于不穩(wěn)定性骨折，該類(lèi)型骨折常發(fā)生于老年患者[1]，為避免骨折后長(zhǎng)期臥床引起的并發(fā)癥，目前針對(duì)該類(lèi)型骨折國(guó)內(nèi)學(xué)者多主張手術(shù)內(nèi)固定治療，但該類(lèi)型骨折在復(fù)位后因?yàn)槿狈髢?nèi)側(cè)壁的骨性支撐，極易發(fā)生骨折短縮、尖頂距丟失、內(nèi)固定失效，最終導(dǎo)致肢體短縮、髖內(nèi)翻畸形，嚴(yán)重影響髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。臨床上為應(yīng)對(duì)上述情況，強(qiáng)調(diào)在整復(fù)轉(zhuǎn)子間骨折的同時(shí)整復(fù)后內(nèi)側(cè)壁骨折，但由于解剖上后內(nèi)側(cè)壁是髂腰肌止點(diǎn)的附著處，骨折后該骨折塊往往向內(nèi)上方移位，導(dǎo)致復(fù)位困難或復(fù)位后無(wú)法維持在原位。針對(duì)上述難點(diǎn)，我們?cè)趹?yīng)用股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)固定轉(zhuǎn)子間骨折的同時(shí)，通過(guò)已有髓內(nèi)釘螺旋刀片切口再進(jìn)一步整復(fù)、內(nèi)固定后內(nèi)側(cè)壁骨折塊，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在2016年8月至2018年2月收治的合并有后內(nèi)側(cè)壁骨折的不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者31例，男7例，女24例；年齡65～91歲，平均76.7歲；均屬于新鮮骨折。該組患者術(shù)前雙能骨密度測(cè)定均提示有不同程度骨質(zhì)疏松，可耐受手術(shù)，入院后患肢皮牽引制動(dòng)緩解疼痛，緩解大腿肌肉痙攣，期間給予肌肉注射低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓治療，術(shù)前30 min給予抗生素靜脈滴注。

1.2 手術(shù)方法 股骨轉(zhuǎn)子間骨折閉合復(fù)位及內(nèi)固定手術(shù)操作均在牽引床上及C型臂監(jiān)控下進(jìn)行，取仰臥位，牽引并復(fù)位骨折，最后使患肢內(nèi)收內(nèi)旋10°～15°。從大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)向近端做長(zhǎng)約5cm縱行切口，在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)開(kāi)口、插入直徑3.2 mm引導(dǎo)針并向股骨遠(yuǎn)端推送，在C型臂正側(cè)位上證實(shí)引導(dǎo)針位于股骨的髓腔中并超出15 cm以上，在套筒保護(hù)下，沿引導(dǎo)針逐步擴(kuò)髓，骨質(zhì)疏松的骨折患者我們一般應(yīng)用擁有盡可能長(zhǎng)度和粗度的髓內(nèi)釘，以減少內(nèi)植入物的應(yīng)力遮擋，術(shù)者用手將髓內(nèi)釘插入髓腔內(nèi)，安裝130°瞄準(zhǔn)臂，在股外側(cè)近端做2 cm切口，鉆入螺旋刀片導(dǎo)針，在正側(cè)位上確認(rèn)導(dǎo)針位于股骨頭中心，同時(shí)測(cè)量選定螺旋刀片。組裝螺旋刀片和插入器，股骨外側(cè)皮質(zhì)使用11.0 mm鉆頭開(kāi)孔后捶擊置人螺旋刀片，螺旋刀片在解鎖狀態(tài)下插入，螺旋刀片頂點(diǎn)盡可能到軟骨下骨1 cm，稍微放松骨科牽引床對(duì)患肢的牽引，順時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)鎖定螺旋刀片。通過(guò)同一瞄準(zhǔn)器應(yīng)用自攻螺釘鎖定PFNA遠(yuǎn)端，繼而安裝主釘尾帽。

在PFNA置入完成后，選用原有股外側(cè)螺旋刀片置入切口，稍做延長(zhǎng)，通過(guò)該切口用骨膜剝離子剝離股骨外側(cè)、前面肌肉附著建立隧道，術(shù)者用食指通過(guò)該隧道可以一直觸摸到上移的后內(nèi)側(cè)壁骨折塊，用骨鉤協(xié)助手法復(fù)位該骨折塊恢復(fù)到股骨后內(nèi)側(cè)，透視下見(jiàn)骨折塊復(fù)位滿意后，應(yīng)用1～2枚直徑4.0 mm空心螺釘在股骨干前外壁、緊貼髓內(nèi)釘前面由前外向后內(nèi)在導(dǎo)針指引下固定該骨折塊，確?？招穆葆敿訅郝菁y均完全經(jīng)過(guò)后內(nèi)側(cè)壁骨折端。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后使用抗生素1～2 d，術(shù)后24 h繼續(xù)應(yīng)用低分子肝素抗凝治療35 d，骨質(zhì)疏松患者均同時(shí)給予補(bǔ)充鈣劑及雙磷酸鹽。術(shù)后第2天疼痛緩解后鼓勵(lì)患者床上主動(dòng)活動(dòng)患肢，以后逐漸下床扶拐活動(dòng)。術(shù)后4、8、12、24周定期門(mén)診復(fù)查并拍X線片及CT檢查。

1.4 療效觀察指標(biāo) 觀察和記錄手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)；參照Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)患者術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能，統(tǒng)計(jì)臨床效果的優(yōu)良率。通過(guò)患者疼痛、功能、畸形和關(guān)節(jié)活動(dòng)度給予評(píng)分，滿分100分，其中90分以上是優(yōu)，80～89分是良，70～79分為可，70分以下為差。

2 結(jié) 果

30例采用閉合復(fù)位內(nèi)固定，1例行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。術(shù)后影像學(xué)評(píng)價(jià)骨折復(fù)位好27例(87%)，可3例(10%)，差1例(3%)。術(shù)后平均頸干角為(128.0士4.7)°。術(shù)后平均住院日為(9.3士3.5)d。所有患者術(shù)后隨訪6～13個(gè)月，27例(87%)患者在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)愈合，4例(13%)延遲愈合。26例(84%)患者恢復(fù)到受傷前活動(dòng)水平，所有病例均無(wú)螺旋刀片切出股骨頸和進(jìn)入髖臼病例發(fā)生，對(duì)比術(shù)后立即拍片及負(fù)重行走后拍片，未出現(xiàn)明顯股骨轉(zhuǎn)子間外展角丟失或髖內(nèi)翻畸形。其中20例應(yīng)用1枚空心螺釘固定后內(nèi)側(cè)壁骨折塊，術(shù)后復(fù)查X線片有5例出現(xiàn)骨折塊不同程度掀起移位；11例應(yīng)用2枚空心螺釘固定，術(shù)后復(fù)查均未發(fā)生骨折塊移位。

典型病例為一74歲女性患者，因摔傷于2017年10月2日入院，術(shù)前骨盆X線片見(jiàn)股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并后內(nèi)側(cè)壁骨折，AO/ASIF分型A2.2型。入院后4 d于硬膜外麻醉下行骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中透視見(jiàn)股骨轉(zhuǎn)子間骨折已整復(fù)，股骨頸干角恢復(fù)良好，后內(nèi)側(cè)壁骨折塊復(fù)位后用2枚直徑4.0 mm空心螺釘進(jìn)行固定，復(fù)位良好。術(shù)后CT三維圖像見(jiàn)股骨轉(zhuǎn)子間骨折解剖形態(tài)恢復(fù)滿意，后內(nèi)側(cè)壁骨缺損得到良好填充(見(jiàn)圖1～3)。

3 討 論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是一種常見(jiàn)于老年人的低暴力性骨折，3/4的患者為女性，傷后1年死亡率高達(dá)20%。該疾病治療的目的是通過(guò)選用可靠的內(nèi)固定方式保證患者的迅速康復(fù)[2]。術(shù)后髖內(nèi)翻畸形是導(dǎo)致骨折愈合后關(guān)節(jié)功能障礙的主要原因，黃志河等[3]提出髖內(nèi)翻可引起肢體短縮和步態(tài)異常，當(dāng)肢體短縮在2 cm以?xún)?nèi)患者尚可生活自理，當(dāng)髖內(nèi)翻超過(guò)25°，肢體短縮超過(guò)2 cm，將會(huì)出現(xiàn)明顯的行走困難。髖內(nèi)翻的原因有多種，如不穩(wěn)定骨折復(fù)位欠佳或內(nèi)固定欠堅(jiān)固、骨質(zhì)疏松(骨密度≤-2.5 SD)和負(fù)重過(guò)早(術(shù)后≤2個(gè)月)導(dǎo)致內(nèi)固定物從股骨頭切出、正常髖關(guān)節(jié)有前屈的趨勢(shì)等，但最主要的原因仍為后內(nèi)側(cè)壁骨折移位，骨折后小轉(zhuǎn)子常常連帶股骨距整體撕脫，造成股骨后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的缺損。有文獻(xiàn)指出，決定股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定穩(wěn)定性的關(guān)鍵因素是后內(nèi)側(cè)壁結(jié)構(gòu)的完整，特別是小轉(zhuǎn)子、股骨距在內(nèi)的后內(nèi)側(cè)骨折塊的完整[4]。上述原因?qū)е鹿晒呛髢?nèi)側(cè)壁骨缺損后缺乏骨性支撐，引起股骨上段外側(cè)(張力側(cè))張力的增加，所以無(wú)論采用張力側(cè)固定還是髓腔內(nèi)固定，都應(yīng)配合壓力側(cè)的固定才能有效地防止髖內(nèi)翻的發(fā)生，否則都會(huì)造成內(nèi)固定失效。Domingo等[5]通過(guò)模型分析發(fā)現(xiàn)當(dāng)股骨頭垂直受壓時(shí)，測(cè)量小轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)力量的變化，結(jié)果表明當(dāng)小轉(zhuǎn)子明顯缺損或移位后，股骨頭內(nèi)側(cè)的張應(yīng)力將明顯加大，可增加60%左右，認(rèn)為股骨后內(nèi)側(cè)壁移位后會(huì)明顯影響術(shù)后效果，甚至?xí)?dǎo)致手術(shù)的失敗。故整復(fù)和固定后內(nèi)側(cè)壁骨折，避免骨缺損是整個(gè)手術(shù)治療成功的關(guān)鍵。

文獻(xiàn)報(bào)道有應(yīng)用爪形小粗隆復(fù)位固定器復(fù)位、固定后內(nèi)側(cè)壁骨折。韓國(guó)Lee教授團(tuán)隊(duì)在2000年時(shí)應(yīng)用“糖果包扎”鋼絲環(huán)扎技術(shù)治療合并股骨后內(nèi)側(cè)壁骨折的不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折[6]。上述技術(shù)均可以獲得可靠的股骨后內(nèi)側(cè)穩(wěn)定，但固定方法是通過(guò)新的手術(shù)切口或者同時(shí)創(chuàng)建前方和后方的隧道方可完成對(duì)后內(nèi)側(cè)壁骨折塊的固定操作，操作時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)軟組織破壞較大，出血較多，患者術(shù)后恢復(fù)慢。

我們對(duì)該類(lèi)型的骨折應(yīng)用了一種新的內(nèi)固定治療方式，即在應(yīng)用PFNA髓內(nèi)固定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的同時(shí)，選用原有股外側(cè)螺旋刀片置入切口，稍做延長(zhǎng)，通過(guò)該切口用骨膜剝離子剝離股骨外側(cè)、前面肌肉附著建立隧道，醫(yī)師用食指通過(guò)該隧道可以一直觸摸到上移的后內(nèi)側(cè)壁骨折塊，用骨鉤協(xié)助手法復(fù)位該骨折塊恢復(fù)到股骨后內(nèi)側(cè)，透視下見(jiàn)骨折塊復(fù)位滿意后，根據(jù)骨折復(fù)位過(guò)程中髂腰肌的張力應(yīng)用1～2枚直徑4.0 mm空心螺釘在股骨干前外壁、緊貼髓內(nèi)釘前面由前外向后內(nèi)側(cè)固定該骨折塊，確?？招穆葆敿訅郝菁y均完全經(jīng)過(guò)后內(nèi)側(cè)壁骨折端。經(jīng)過(guò)對(duì)201例正常股骨近端CT掃描結(jié)果的測(cè)量，我們發(fā)現(xiàn)正常解剖下小轉(zhuǎn)子與股骨頸在水平位的夾角(見(jiàn)圖4)為38°～46°(平均42.7°)，由于空心螺釘進(jìn)釘點(diǎn)在股骨髓腔偏前位置，故術(shù)中整復(fù)該骨折塊后空心螺釘?shù)闹萌虢嵌燃磪⒖忌鲜鰥A角，參照已有股骨頸螺旋刀片的位置，再水平后傾約10°置釘，確?？招穆葆斈芡耆萌氲胶髢?nèi)側(cè)壁骨折塊，而不至于向前或向后切出；從空心螺釘進(jìn)釘點(diǎn)到小轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)的距離經(jīng)測(cè)量為42～51 mm(平均46 mm)；空心螺釘?shù)闹萌胛恢脼榫o貼髓內(nèi)釘前面進(jìn)入，一般在該部位的髓內(nèi)釘直徑為9～11 mm，我們?cè)谥萌胨鑳?nèi)釘后應(yīng)用CT測(cè)量該部位股骨前內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)的厚度9～11 mm(平均10 mm)，置入直徑4 mm空心螺釘位置是完全足夠的(見(jiàn)圖5)。經(jīng)過(guò)上述治療，后內(nèi)側(cè)壁骨塊能較好的復(fù)位到或者大部分搭靠在原來(lái)的位置，通過(guò)直接的骨性支撐或后續(xù)的爬行替代，約在術(shù)后4周即開(kāi)始見(jiàn)到股骨后內(nèi)側(cè)有連續(xù)性骨痂生長(zhǎng)及骨小梁形成，8～12周后即可見(jiàn)到大量骨性骨痂形成。

這個(gè)手術(shù)操作難點(diǎn)為轉(zhuǎn)子間骨折粉碎錯(cuò)位復(fù)位困難，尤其是AO/ASIF分型中的A2.2～A2.3型病例。后內(nèi)側(cè)壁骨折位置較深，同時(shí)有髂腰肌持續(xù)牽拉，復(fù)位及固定非常困難，而股骨轉(zhuǎn)子間骨折的復(fù)位質(zhì)量又會(huì)影響到后內(nèi)側(cè)壁骨折的復(fù)位。所以，在插入PFNA髓內(nèi)釘前，轉(zhuǎn)子間骨折應(yīng)該已得到較好的復(fù)位，即置入FFNA時(shí)骨折已擁有良好的外展角及尖頂距，不要寄希望于通過(guò)髓內(nèi)釘復(fù)位。如果骨折未復(fù)位，則很難在術(shù)中選準(zhǔn)入釘點(diǎn)及調(diào)整拉力釘?shù)那皟A角度，術(shù)后極易出現(xiàn)拉力釘從股骨頭上方切出、骨折不愈合及內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥[7-8]。

在手術(shù)過(guò)程當(dāng)中不應(yīng)過(guò)分地剝離股骨轉(zhuǎn)子周?chē)鷤?cè)的軟組織，這樣不但會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)的時(shí)間也會(huì)造成術(shù)中出血量明顯增多。我們利用原有股外側(cè)螺旋刀片置入切口，稍做延長(zhǎng)，通過(guò)該切口建立隧道觸及并復(fù)位后內(nèi)側(cè)壁骨折塊，出血量較單純PFNA內(nèi)固定手術(shù)增加56～97 mL(平均78 mL)，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)16～27 min(平均26 min)。通過(guò)較小的損傷及在較短的時(shí)間完成后內(nèi)側(cè)壁骨折的復(fù)位及固定。

注： O點(diǎn)為大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，O-C線為股骨頸軸線，O-B線為小轉(zhuǎn)子軸線

注： E-F線為空心螺釘進(jìn)釘點(diǎn)到小轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)的距離，G-H線為股骨前內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)的厚度

綜上所述，應(yīng)用PFNA聯(lián)合空心螺釘治療合并后內(nèi)側(cè)骨缺損股骨轉(zhuǎn)子間骨折是一種安全可靠的手術(shù)治療方法。對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，術(shù)前應(yīng)行CT檢查，明確后內(nèi)側(cè)壁骨折范圍[9]，術(shù)中應(yīng)復(fù)位并維持內(nèi)側(cè)壁骨折塊在原有位置，以增加股骨轉(zhuǎn)子間骨折的穩(wěn)定性。同時(shí)對(duì)患者術(shù)后功能鍛煉及負(fù)重的具體時(shí)間應(yīng)該結(jié)合術(shù)后復(fù)查X線及CT綜合評(píng)估，以避免術(shù)后內(nèi)固定失敗。