兒童尺橈骨遠干骺端(伸直型)完全骨折的治療

齊建飛，萬世奇，楊劼，王自鴻*

(1.北京懷柔醫(yī)院骨科，北京 101400；2.北京積水潭醫(yī)院小兒骨科，北京 100035)

兒童尺橈骨遠干骺端骨折是臨床上常見的骨折類型，主要包括竹節(jié)樣骨折、不完全青枝骨折、完全骨折。尺橈骨遠干骺端完全骨折，骨折端背向移位，短縮重疊，是兒童尺橈骨遠干骺端骨折中最嚴重的一類，這類骨折閉合復(fù)位和維持復(fù)位的失敗率高，引起人們越來越多的重視。完全骨折傷后腕部呈現(xiàn)“背側(cè)刺刀樣畸形”俗稱“背靠背”骨折，這類骨折處置不當會因醫(yī)源性損傷，加重軟組織腫脹，骨折復(fù)位不佳、損傷骨骺，導(dǎo)致骨折畸形愈合，下尺橈關(guān)系不匹配，影響前臂旋轉(zhuǎn)及腕關(guān)節(jié)功能，因此充分認識這類骨折的受傷機制，骨折線及移位趨勢，選擇正確的治療方法是取得良好預(yù)后的關(guān)鍵，本文自2014年4月至2017年8月對參與治療的40例兒童尺橈骨遠干骺端(伸直型)完全骨折分別采用手法整復(fù)和閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 40例患者中男32例，女8例；年齡4～13歲，平均9歲；左腕11例，右腕29例。致傷原因：騎自行車摔傷10例，打籃球傷9例，滑板車跌傷11例，練跆拳道傷4例，奔跑跌傷6例。均為新鮮閉合骨折，無合并血管神經(jīng)損傷。所有病例均經(jīng)X線片確認。

1.2 治療方法 除8例患兒直接收入院麻醉下閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療外(5例為外院反復(fù)手法整復(fù)后骨折端腫脹嚴重，局部張力性水皰形成，3例為身體質(zhì)量指數(shù)超過34 kg/m2的肥胖患兒，無法觸及骨折端且患兒哭鬧拒絕手法整復(fù))其余患兒均在門診手法整復(fù)。

1.2.1 整復(fù)方法 用2%利多卡因5 mL做骨折端血腫內(nèi)浸潤麻醉后，患兒取坐位，前臂旋前，兩助手分別握持患者腕部及肘部，術(shù)者兩手拇指分別置于骨折遠近端，糾正側(cè)方移位，繼而術(shù)者拇指與骨折遠近端背面向下按壓骨折端，加大骨折端成角，拇指感到骨折兩斷端骨皮質(zhì)對頂后，迅速用其余手指上提向下成角骨折端，而拇指用力下按，糾正重疊移位。助手維持復(fù)位，使患者前臂處于中立位，術(shù)者兩手拇指置于尺橈骨背側(cè)中間，其余手指置于掌側(cè)，沿前臂縱軸方向夾擠骨間隙，同時分別將尺骨和橈骨向兩側(cè)提拉，恢復(fù)骨間膜的緊張度[1]。透視確認骨折達到解剖復(fù)位，前臂中立位，腕關(guān)節(jié)掌曲30°、肘關(guān)節(jié)屈曲90°位，前臂“U”型石膏外固定。石膏遠端固定至掌指關(guān)節(jié)。

1.2.2 手術(shù)方法 于全麻或臂叢麻醉下用上述整復(fù)方法復(fù)位骨折，于橈骨縱軸莖突近端2 cm處切開皮膚約1 cm鈍性分開皮下組織直至骨膜(避免損傷橈神經(jīng)淺支)，于切口垂直進針，貼骨膜滑動至拇長伸肌外緣，向內(nèi)下方跨骨折線釘入直徑1.2 mm或1.5 mm克氏針1枚。針尾于距皮膚1.5 cm處折彎，留于皮外。透視確認骨折復(fù)位理想后，石膏外固定患肢(方法同手法整復(fù))。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后前臂懸吊于胸前，冷敷48 h，囑患者主動掌指關(guān)節(jié)屈伸活動，注意患肢疼痛程度，遠端血運及腫脹，感覺等情況，并及時給予處理。單純石膏外固定者4周后拆除石膏；克氏針固定者，石膏外固定4周，6～8周拔出克氏針。常規(guī)術(shù)后第1、3、7 d，2周、4周、6周、8周攝X線片，8周后每個月復(fù)查X線片至6個月，末次隨訪時根據(jù)Gartland and Welley評分進行腕關(guān)節(jié)功能評價。

2 結(jié) 果

手法復(fù)位石膏固定32例，第3天復(fù)查X線片提示7例骨折再次出現(xiàn)移位。其中輕度移位4例，繼續(xù)維持外固定，第7天復(fù)查發(fā)現(xiàn)進一步移位2例，經(jīng)再次手法整復(fù)成功1例，再次整復(fù)失敗最終給予麻醉下閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定1例。嚴重移位再次手法整復(fù)的3例，經(jīng)再次手法整復(fù)成功1例，最終于麻醉下閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定2例。40例經(jīng)6～12個月隨訪，骨折均達骨性愈合，兩側(cè)橈骨等長，下尺橈關(guān)系正常，掌傾角尺偏角正常，克氏針固定均未出現(xiàn)針道感染。Gartland and Welley評分結(jié)果，優(yōu)38例，良2例。

典型病例一為9歲男性患兒，主因“奔跑時摔倒后致左腕腫痛畸形2 h”，于我院急診就診，診斷為“左尺橈骨遠干骺端(伸直型)完全骨折”，經(jīng)手法整復(fù)石膏外固定4周，拆外固定后腕關(guān)節(jié)禁負重屈伸功能鍛煉，傷后3個月骨折痊愈(見圖1～2)。

圖1 傷后X線片示尺橈骨遠干骺端骨折背向移位，短縮重疊

圖2 手法整復(fù)后正側(cè)位X線片示骨折復(fù)位

典型病例二為10歲男性患兒，主因“玩滑板摔倒后致左腕腫痛畸形6 h”，由急診以“左尺橈骨遠干骺端(伸直型)完全骨折”收治入院?；純簜笥谕庠悍磸?fù)手法整復(fù)失敗，石膏下托外固定后來我院就診。查體：左腕高度腫脹，可見少量張力性水皰，張力高。X線片示：尺橈骨遠干骺端骨折背向移位，短縮重疊。急診在全麻下行閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定后石膏外固定，術(shù)后4周拆除內(nèi)固定克氏針及外固定石膏，拆外固定腕關(guān)節(jié)禁負重屈伸功能鍛煉，傷后3個月骨折痊愈(見圖3～4)。

圖3 外院整復(fù)后正側(cè)位X線片示整復(fù)失敗

圖4 克氏針內(nèi)固定后X線片示骨折復(fù)位固定良好

3 討 論

兒童尺橈骨遠干骺端(伸直型)完全骨折受傷機制是患兒向前跌倒時，手臂前伸、前臂旋前、腕背伸、手掌撐地，暴力傳導(dǎo)致橈骨遠端掌側(cè)承受張應(yīng)力，背側(cè)承受壓應(yīng)力，由于兒童骨骼與成人骨骼特性不同，其抗壓強度小于抗張強度，當壓力超過最大抗壓負荷時，骨折首先于橈骨遠端背側(cè)松質(zhì)骨與密質(zhì)骨交界處產(chǎn)生，此時背側(cè)失去支撐，骨折向掌側(cè)成角，進一步增加掌側(cè)張應(yīng)力，當張應(yīng)力超過最大負荷時，于掌側(cè)密質(zhì)骨與松質(zhì)骨交界處發(fā)生骨折[2]，因兒童骨間膜堅韌，暴力沿下尺橈關(guān)節(jié)及骨間膜傳導(dǎo)至尺骨遠端，造成骨折。因此兒童尺橈骨遠端“背靠背”骨折，骨折線多為短斜形，長邊相對，且背側(cè)骨膜相連。當按照成人Colles骨折牽引復(fù)位方法時，由于兒童骨膜堅韌，導(dǎo)致牽引時形成三角原理[3]，不能糾正短縮畸形。反復(fù)牽引不但不能解決問題反而會導(dǎo)致醫(yī)源性損傷甚至導(dǎo)致骨骺損傷。

良好的愈后還需要穩(wěn)定合理的外固定，防止骨折端移位。成人橈骨遠端骨折移位的解剖學(xué)因素主要為：a)旋前方肌收縮使橈骨遠端向尺側(cè)靠攏，并牽拉其向掌側(cè)移位；b)肱橈肌牽拉橈骨遠折端使其向近側(cè)短縮和尺側(cè)成角；c)拇長展肌和伸拇肌使橈骨遠端向尺側(cè)靠攏，并牽拉其向近側(cè)移位短縮[4]。而尺橈骨遠端“背靠背”骨折，因背側(cè)連續(xù)厚韌骨膜，使其無向掌側(cè)移位趨勢，其移位的主要解剖因素為伸肌牽拉，而伸肌總腱附著于肱骨外上髁，為防止肌腱牽拉造成骨折端移位，需腕肘關(guān)節(jié)制動外固定。

兒童尺橈骨遠干骺端(伸直型)完全骨折的治療首選手法整復(fù)，但決不能按成人Colles骨折的復(fù)位手法整復(fù)，牽引不能復(fù)位重疊移位骨塊，只能進一步加重軟組織損傷，造成復(fù)位困難。整復(fù)前必須認識到以下幾點：a)兒童骨膜較成人厚韌；b)損傷機制及兒童骨骼特點造成骨折線多為短斜形且長邊相對，造成復(fù)位困難；c)骨折背側(cè)骨膜相連。復(fù)位必須依托骨折背側(cè)相連骨膜為軟組織合頁，加大掌側(cè)成角至骨折端接觸后，牽引提拉復(fù)位重疊骨塊，繼而利用上文提及的手法微調(diào)，達到解剖復(fù)位。雖然目前大多數(shù)學(xué)者認為，小于9歲兒童的骨折成角在150°或<45°內(nèi)旋轉(zhuǎn)，大于9歲的兒童前臂骨折其成角<100°或30°內(nèi)的旋轉(zhuǎn)臨床上可以接受，隨著生長發(fā)育，畸形自然矯正[5]。

以下幾點可作為手術(shù)治療指證：a)患兒肥胖，身體質(zhì)量指數(shù)高于34 kg/m2；b)各種原因造成的肢體腫脹嚴重(受傷時間長或經(jīng)反復(fù)手法復(fù)位失敗)，皮膚張力高，彈性不足，無法觸及骨折端，不能折頂復(fù)位的患兒。

無論是手法整復(fù)還是手術(shù)治療后，均應(yīng)給予前臂中立位，腕關(guān)節(jié)掌曲30°、肘關(guān)節(jié)屈曲90°位前臂“U”型石膏外固定，石膏遠端固定至掌指關(guān)節(jié)，防止骨折端移位。