初探慢性骨髓炎患者中不同細菌送檢套數(shù)確定致病菌的能力

馬顯志，王振棟，王滿宜，張伯松*

(1.青海省人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，青海 西寧 810000；2.中國人民解放軍總醫(yī)院小兒外科，北京 100853；3.北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，北京 100035)

徹底清創(chuàng)和確定致病菌是治療慢性骨髓炎的兩大核心原則。在確定致病菌檢測方面，盡管新檢測技術(shù)不斷涌現(xiàn)出來，但是其臨床結(jié)果未達成一致。大多數(shù)文獻仍然認為術(shù)中細菌培養(yǎng)是確定致病菌的金標準[1-2]。但是關(guān)于在慢性骨髓炎清創(chuàng)術(shù)中應(yīng)送檢幾套細菌標本及如何確定致病菌方面，國內(nèi)外臨床報道很少。本文通過回顧性分析研究255例慢性骨髓炎患者普通細菌培養(yǎng)臨床資料，得出不同細菌送檢套數(shù)與確定致病菌之間的關(guān)系，為臨床使用敏感抗生素提供理論基礎(chǔ)。

1 臨床資料

選取2007年1月至2014年1月255例慢性骨髓炎患者，其中男性202例，女性53例；年齡15～84歲，平均年齡(45.2±16.5)歲。收集患者臨床診斷、發(fā)病部位、Cierny-Mader分型(見表1)、術(shù)中細菌送檢套數(shù)、細菌培養(yǎng)結(jié)果等詳細資料，并進行相應(yīng)統(tǒng)計學分析。

慢性骨髓炎最常見于股骨、脛骨(多見于骨干部位)，其發(fā)病率占所有慢性骨髓炎的50%以上；關(guān)節(jié)感染中，髖關(guān)節(jié)感染最常見(見圖1)。

表1 骨髓炎的Cierny-Mader分型[例(%)]

圖1 慢性骨髓炎病變部位分布

2 細菌培養(yǎng)

2.1 清創(chuàng)術(shù)送檢標本 依據(jù)清創(chuàng)術(shù)標本的細菌培養(yǎng)結(jié)果，統(tǒng)計細菌的種類和頻數(shù)，結(jié)果見表2。從表可知，255例慢性骨髓炎患者檢出細菌的比例，革蘭氏陽性球菌所占比例遠遠多于革蘭氏陰性桿菌。其中，金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌的比例占整個檢出細菌總數(shù)的50%。在革蘭氏陰性桿菌中，排在前三位的分別是：銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、大腸埃希菌。

表2 清創(chuàng)術(shù)標本細菌譜的菌種分布

2.2 不同送檢套數(shù)標本的檢出率 根據(jù)清創(chuàng)術(shù)送檢標本的套數(shù)，分別統(tǒng)計不同送檢次數(shù)，細菌的培養(yǎng)情況，并計算檢出率，統(tǒng)計結(jié)果見表3。由表3可知，隨著送檢套數(shù)的增多，其細菌陽性檢出率相應(yīng)的提高。其中送檢5套以上細菌檢出率最高。

為了進一步探索單次送檢標本的套數(shù)與檢出率之間的關(guān)系，本研究首先對5個組別一起進行χ2檢驗，結(jié)果χ2=12.138，P=0.016。檢驗結(jié)果提示5個組別之間只存在1個組別在檢出率上與其他組別存在統(tǒng)計學差異。然后每兩個組別之間均進行χ2檢驗。根據(jù)Bonferroni法調(diào)整P的檢驗標準為0.05/10=0.005。不同送檢套數(shù)標本檢出率的χ2檢驗結(jié)果見表4。表4結(jié)果提示1套與5套、2套與5套及3套與5套細菌檢出率方面有差異，5套檢出細菌能力強于1套、2套及3套檢出能力。

表3 不同送檢套數(shù)標本的檢出率

表4 不同送檢套數(shù)標本兩兩組間檢出率的卡方檢驗

2.3 確定致病菌 本研究參照髖膝關(guān)節(jié)感染診斷標準[3]認為，2套及2套以上送檢細菌培養(yǎng)結(jié)果中，同一細菌重復出現(xiàn)2次及2次以上，那么認為此細菌就是致病菌。所以，依據(jù)這個原則，本研究對不同套數(shù)的標本結(jié)果進行分析，按照是否能夠確定致病菌分別進行統(tǒng)計，統(tǒng)計結(jié)果見表5。由表5可知，送檢套數(shù)越多，確定致病菌的百分比也越高。5套以上確定致病菌的能力達到82.8%，是2套細菌培養(yǎng)確定致病菌能力的2倍。

表5 不同送檢套數(shù)標本確定致病菌的情況

為了進一步探索單次送檢標本的套數(shù)與確定致病菌的百分比之間的關(guān)系，本研究先對4個組別一起進行χ2檢驗，結(jié)果χ2=26.624 6，P=0.000 007。檢驗結(jié)果提示4個組別之間χ2檢驗統(tǒng)計學差異存在。然后每兩個組別之間均進行χ2檢驗。根據(jù)Bonferroni法調(diào)整P的檢驗標準為0.05/6=0.008 334。不同送檢套數(shù)標本確定致病菌的概率的χ2檢驗結(jié)果見表6。表6結(jié)果提示，單次送檢5套標本與其他不同套數(shù)標本在確定致病菌方面存在統(tǒng)計學差異。

表6 不同送檢套數(shù)標本確定致病菌的概率結(jié)果

3 討 論

確定致病菌是保證慢性骨髓炎療效的重要方面之一，其主要作用是指導合理使用敏感抗生素。雖然目前檢測細菌的方法很多，如直接涂片鏡檢、分離培養(yǎng)、生化反應(yīng)、血清學反應(yīng)、基因芯片、多聚酶鏈反應(yīng)等，但是細菌培養(yǎng)仍然被認為是確定致病菌的金標準。細菌培養(yǎng)具備操作簡單、設(shè)備要求低、花費少、檢測效能高等優(yōu)點。但是由于術(shù)中取材不當、送檢套數(shù)不足、細菌處理過程中受樣品污染等因素一直制約著細菌培養(yǎng)的靈敏度及特異性；另外，慢性骨髓炎診斷還沒有形成統(tǒng)一診斷標準，創(chuàng)傷骨科醫(yī)師只能通過臨床癥狀體征，感染指標及結(jié)合影像學資料綜合來診斷。

Parvizi等[3]提出假體周圍感染的診斷標準，明確提示術(shù)中細菌培養(yǎng)取材原則：不同感染部位取至少5份細菌培養(yǎng)標本，并在術(shù)中進行碾磨處理，及時送往細菌室等措施來避免標本污染及提高致病菌的檢出效能，并提出送檢標本中，至少有2份以上培養(yǎng)出同一種細菌生長，才能確診為致病菌。Atkins等[4-7]研究報道認為根據(jù)術(shù)中送檢的細菌套數(shù)以及培養(yǎng)的陽性套數(shù)來確定致病菌。認為只有至少3套或3套以上標本檢測出同一種細菌，才可能確定致病菌。然而，另外一些研究者[5，7]認為，至少在2套送檢標本中分離出同一種細菌，就可以確定致病菌。但Achermann等[8-11]臨床報道認為，確定致病菌不僅僅跟送檢標本陽性套數(shù)有關(guān)，而且也跟檢測出細菌的特性有關(guān)，如一些高毒力的細菌(如金黃色葡萄球菌等)，如果送檢套數(shù)中，其中一套標本培養(yǎng)出這些高毒力細菌，本身就有很大的臨床指導意義。反之，對于那些低毒力的細菌，至少2套或者3套細菌標本中培養(yǎng)同一種細菌才有臨床指導意義。

本研究結(jié)果表明，術(shù)中送檢5套細菌標本能最大程度提高確定致病菌的能力(82.8%)。確定致病菌的前提是至少在2套以上標本中生長中同一種細菌，否則認為可能是污染菌。為了提高術(shù)中細菌培養(yǎng)的檢出率，本研究采取以下措施：所有患者入院后停用抗生素直到第一次清創(chuàng)術(shù)后、術(shù)中多點取材，至少送5套以及以上細菌標本、術(shù)中對標本進行預(yù)處理并及時送檢、延長細菌培養(yǎng)時間等措施。

另外，盡管隨著各種分子生物診斷學技術(shù)的不斷發(fā)展，各種檢測細菌新方法不斷涌現(xiàn)出來，尤其是PCR技術(shù)目前開始比較廣泛運用于骨感染診斷中。雖然此技術(shù)在細菌檢測方面展現(xiàn)出強大優(yōu)勢[12-16]，如：檢測速度快(一般3 h)，細菌檢出能力強，不受使用過抗生素限制等。這些巨大優(yōu)勢是細菌培養(yǎng)無法比擬的，但是也存在諸多不足，諸如容易受污染、花費高、程序繁瑣等。盡管常規(guī)細菌培養(yǎng)也存在諸多不足，如細菌培養(yǎng)時間長，易受細菌送檢套數(shù)及抗生素影響，對苛氧菌檢出能力差等缺點，但是諸多文獻[1-2]仍然認為普通細菌培養(yǎng)是確定致病菌的金標準，其靈敏度及特異度較高，操作簡單，實用性強，技術(shù)要求低。

總之，在診斷慢性骨髓炎時，隨著細菌送檢套數(shù)數(shù)量增多，確定致病菌能力逐步增大，建議在術(shù)中至少送檢5套及以上細菌標本。與其他檢測技術(shù)相比較，普通細菌培養(yǎng)仍然是確定致病菌的金標準。