老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折人工股骨頭置換術(shù)的臨床結(jié)局分析

吳斌，林明俠，沈?qū)幗?，符波，蔡文濤，龍彩?/p>

(海南省人民醫(yī)院骨科，海南 ?？?570100)

老年髖部骨折是老年骨質(zhì)疏松癥患者在低能量損傷或無明顯外傷的條件下，經(jīng)股骨頸部位或股骨大小轉(zhuǎn)子部位的骨折，是引起老年人行走能力喪失甚至殘疾，并易誘發(fā)傷前基礎(chǔ)疾病急劇加重、繼發(fā)髖部骨折急性并發(fā)癥的常見創(chuàng)傷骨科疾病。老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療策略已經(jīng)在國內(nèi)外形成了共識(shí)[1-2]，保守治療僅限于少數(shù)合并嚴(yán)重絕對(duì)禁忌證的患者。盡管在多專業(yè)協(xié)同合作模式下，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的麻醉方式、手術(shù)技巧及內(nèi)植物系統(tǒng)不斷優(yōu)化，但具體何種術(shù)式是該骨折的最優(yōu)術(shù)式尚無確切結(jié)論[3-5]。毋庸置疑，手術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要目的即是恢復(fù)老年患者的獨(dú)立活動(dòng)功能。

由于股骨轉(zhuǎn)子部位的血運(yùn)豐富，發(fā)生不愈合、股骨頭缺血性壞死的風(fēng)險(xiǎn)低，這是支持選擇內(nèi)固定術(shù)的理由。但隨著老年患者預(yù)期壽命的延長，骨折延遲愈合、不愈合、內(nèi)固定失效的病例逐漸發(fā)生，針對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)也獲得支持。因此，本研究隨訪了一批選擇不同手術(shù)方式的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，隨訪患者術(shù)后功能康復(fù)及死亡率等臨床結(jié)局，并探索了相關(guān)的影響因素。

1 資料與方法

本研究前瞻性隨訪了在2014年1月至2017年1月期間，因股骨轉(zhuǎn)子間骨折于我院骨科住院治療的老年患者。在明確患者骨折病情、基礎(chǔ)疾病及骨折相關(guān)急性并發(fā)癥的診斷后，向患者及家屬告知骨折治療的方案及必要性，取得書面手術(shù)知情同意后，按患者及家屬的治療意愿選擇骨折內(nèi)固定術(shù)或關(guān)節(jié)置換術(shù)。本研究患者樣本的分組方法是根據(jù)患者及家屬選擇的手術(shù)方式，分為內(nèi)固定組和關(guān)節(jié)置換術(shù)組。

1.1 診斷及納入標(biāo)準(zhǔn) a)股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者；b)年齡在60歲及以上的患者；c)知曉本研究方案所涉及的內(nèi)容，并書面同意進(jìn)入、完成研究方案的患者；d)知曉本研究所涉及的手術(shù)治療方案，在骨折復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)內(nèi)固定手術(shù)方案或人工股骨頭置換術(shù)中選擇一項(xiàng)手術(shù)方式，并簽署書面知情同意書。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) a)術(shù)前四肢肢體肌力減退的患者；b)存在嚴(yán)重凝血功能障礙的患者；c)存在嚴(yán)重感染風(fēng)險(xiǎn)的患者，如免疫缺陷等；d)存在嚴(yán)重心、呼吸、肝、腎功能障礙的患者；e)存在認(rèn)知功能障礙的患者。

1.3 一般資料 符合本研究入組相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)并同意進(jìn)入研究方案的老年人群股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者累計(jì)163例，其中男性74例，女性89例；年齡60～98歲，平均年齡(78.20±10.71)歲。接受股骨轉(zhuǎn)子間骨折復(fù)位PFNA內(nèi)固定的患者累計(jì)76例，接受人工股骨頭置換術(shù)的患者累計(jì)87例，兩組間的性別、年齡以及按年齡分層的差異性經(jīng)檢驗(yàn)分析無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。本研究入組的病例在住院手術(shù)治療期間未發(fā)生患者死亡。

表1 兩組一般資料比較

1.4 治療方法

1.4.1 閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù) 患者平臥于手術(shù)牽引床上，應(yīng)用骨科手術(shù)牽引床輔助下閉合復(fù)位股骨轉(zhuǎn)子間骨折。C型臂透視骨折復(fù)位滿意后，在股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)作切口，在大轉(zhuǎn)子合適位置插入導(dǎo)針，擴(kuò)髓后置入主釘，外置瞄準(zhǔn)架輔助定位下置入螺旋刀片、遠(yuǎn)端鎖定釘及尾帽。逐層關(guān)閉切口并敷料包扎。

1.4.2 股骨矩替代型人工股骨頭置換術(shù) 患者側(cè)臥位，取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，劈裂臀大肌，分離外旋肌群，切開關(guān)節(jié)囊顯露骨折端。如小轉(zhuǎn)子完整，可按照標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)置換術(shù)截骨；如大轉(zhuǎn)子分離，在小轉(zhuǎn)子上緣垂直股骨干橫向截骨，取出股骨頭、清除髖臼內(nèi)組織。保留臀中肌附著點(diǎn)，如果該止點(diǎn)部位骨折，則將臀中肌連同骨折塊向外側(cè)翻出并穿入鋼絲，將股骨小轉(zhuǎn)子復(fù)位，用鋼絲緊貼環(huán)扎固定。調(diào)整前傾角，依次擴(kuò)髓，人工股骨頭桿插入髓腔。大轉(zhuǎn)子復(fù)位，鋼絲捆綁固定，取股骨頭內(nèi)松質(zhì)骨植于轉(zhuǎn)子缺損處。逐層關(guān)閉切口，敷料包扎切口。

1.5 其他治療 在多臨床?？茀f(xié)同合作模式下，術(shù)前盡快對(duì)患者存在的基礎(chǔ)疾病及早期急性并發(fā)癥進(jìn)行干預(yù)，排除絕對(duì)手術(shù)禁忌證，入院后給予抗凝藥物[6]及止痛藥物。麻醉方式推薦選用腰硬聯(lián)合麻醉，配合周圍神經(jīng)阻滯麻醉，必要時(shí)酌情選擇全麻。手術(shù)前30 min給予1次注射用頭孢呋辛鈉預(yù)防感染。PFNA內(nèi)固定患者術(shù)后扶助行器部分負(fù)重下地行走，人工股骨頭置換術(shù)患者術(shù)后扶助行器可完全負(fù)重下地行走。

1.6 研究指標(biāo) 本研究隨訪的指標(biāo)包括：性別、年齡、手術(shù)等待時(shí)間、住院天數(shù)、住院期間輸血量、住院期間血液分析所得最低血紅蛋白量、住院期間最低血清白蛋白量。術(shù)后功能恢復(fù)情況的評(píng)分采用功能獨(dú)立性評(píng)定量表(functional independence measure，F(xiàn)IM)[7]：a)完全獨(dú)立計(jì)7分，即構(gòu)成活動(dòng)的作業(yè)均能在合理的時(shí)間內(nèi)完成，不需修改和輔助設(shè)備；b)有條件的獨(dú)立計(jì)6分，如下列一項(xiàng)或幾項(xiàng)：活動(dòng)中需要輔助設(shè)備、活動(dòng)需要比正常長的時(shí)間或需要安全方面的考慮；c)依賴：監(jiān)護(hù)和準(zhǔn)備計(jì)5分，患者所需的幫助只限于備用、提示或勸告，幫助者和患者之間沒有身體的接觸或幫助者僅需要幫助準(zhǔn)備必需用品，或幫助帶上矯形器；少量身體接觸的幫助計(jì)4分，患者所需的幫助只限于輕輕接觸，自己能付出75%或以上的努力；中度身體接觸的幫助計(jì)3分，患者需要中度的幫助，自己能付出50%～75%的努力；d)完全依賴：大量身體接觸的幫助計(jì)2分，患者付出的努力小于50%，但大于25%；完全依賴計(jì)1分，患者付出的努力小于25%。

1.7 隨訪時(shí)間 在住院期間手術(shù)前收集本方案設(shè)計(jì)的相關(guān)指標(biāo)。第一次觀察時(shí)間點(diǎn)為出院前1天或出院當(dāng)天，第2次隨訪觀察時(shí)間定在手術(shù)后1年。隨訪的方式采用門診或病房面對(duì)面訪談形式。

1.8 統(tǒng)計(jì)方法 本研究中的統(tǒng)計(jì)分析均運(yùn)用SPSS 19.0軟件實(shí)現(xiàn)，文中所涉及的定量變量比較采用t檢驗(yàn)方法，定性變量比較采用χ2檢驗(yàn)方法，相關(guān)性分析采用多元線性回歸分析方法，各統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)并以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

在手術(shù)后滿1年的隨訪時(shí)間點(diǎn)上，共有50例(30.67%)已死亡，其中內(nèi)固定組死亡28例，關(guān)節(jié)置換術(shù)組死亡22例。在整體死亡病例及按年齡分層的死亡病例分析中，內(nèi)固定組與關(guān)節(jié)置換術(shù)組的組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

在FIM的功能評(píng)分方面，出院時(shí)的全體病例以及手術(shù)后滿1年時(shí)的存活病例隨訪結(jié)果可見，接受關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者總體FIM得分高于內(nèi)固定組(P<0.05)。以年齡分層分析，出院時(shí)>90歲的患者FIM得分關(guān)節(jié)置換術(shù)組優(yōu)于內(nèi)固定組(P<0.05)；術(shù)后滿1年存活病例的隨訪結(jié)果可見<75歲的患者FIM得分關(guān)節(jié)置換術(shù)組高于內(nèi)固定組(P<0.05)。因在手術(shù)后滿1年時(shí)90歲以上老年骨折患者存活病例較少，因此不行該分層病例的組間比較(見表3)。

內(nèi)固定組受傷至手術(shù)當(dāng)日所需等待時(shí)間平均為(5.66±1.63)d，關(guān)節(jié)置換術(shù)組為平均(4.56±1.67)d；內(nèi)固定組患者的平均住院天數(shù)為(13.51±2.85)d，關(guān)節(jié)置換術(shù)組患者平均住院天數(shù)為(15.22±3.08)d；傷后血液分析內(nèi)固定組最低血紅蛋白量平均(87.76±19.00)g/L，關(guān)節(jié)置換術(shù)組為(101.29±18.98g)/L；住院期間同型紅細(xì)胞懸液的輸血量內(nèi)固定組為平均(2.92±1.89)U，關(guān)節(jié)置換術(shù)組為平均(1.93±1.33)U；住院期間最低血清白蛋白量內(nèi)固定組為平均(30.48±2.55)g/L，關(guān)節(jié)置換術(shù)組為(29.26±2.09)g/L。根據(jù)以上數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，我們以出院時(shí)的FIM得分為因變量進(jìn)行多元線性回歸分析(見表4)，患者出院時(shí)的獨(dú)立功能與年齡、術(shù)前等待時(shí)間、輸血量有關(guān)，其中年齡、術(shù)前等待時(shí)間、輸血量是獨(dú)立功能減退的危險(xiǎn)因素。

表2 術(shù)后1年內(nèi)死亡病例數(shù)組間比較(例)

表3 出院時(shí)和術(shù)后1年的組間FIM比較分)

表4 出院時(shí)間點(diǎn)FIM結(jié)果的相關(guān)因素分析

3 討 論

在人口預(yù)期壽命普遍延長的背景下，全球老齡人口總體數(shù)量增加，與此同時(shí)，發(fā)展中國家乃至發(fā)達(dá)國家的新生人口面臨逐年降低的現(xiàn)實(shí)，總體人口老齡化已經(jīng)成為不可否認(rèn)、不易逆轉(zhuǎn)的未來中長期人口發(fā)展模式。老年人群機(jī)體各項(xiàng)生理機(jī)能趨于減退、衰竭，在骨科方面，老年性骨質(zhì)疏松、絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松以及各種因素造成的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松在老年人群十分常見[8]，骨質(zhì)疏松可直接引起老年人群發(fā)生各個(gè)部位的骨折，如胸椎和腰椎的脊柱壓縮骨折、橈骨遠(yuǎn)端和肱骨近端的上肢骨折、股骨頸和股骨轉(zhuǎn)子間的下肢骨折等。由于患病人群年齡的特殊性，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者常合并高血壓、糖尿病、心功能不全、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎臟病、貧血、低蛋白血癥等基礎(chǔ)疾病，在骨折發(fā)生后由于傷側(cè)肢體的疼痛、活動(dòng)受限以及獨(dú)立活動(dòng)能力、生活習(xí)慣的急劇改變，易誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成、骨折部位深部出血、肺部感染、骨隆突處的皮膚壓力性損傷、泌尿系感染以及原有各種基礎(chǔ)疾病的迅速加重[9]。因此，老年人群股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者直接的臨床結(jié)局特點(diǎn)是高致殘率及高死亡率，其骨折后1年的死亡率為23%～34%[10]。

出于盡早恢復(fù)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的獨(dú)立功能，同時(shí)避免老年髖部骨折相關(guān)急性并發(fā)癥的發(fā)生及惡化加重，降低老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的死亡率，改善該患病人群的遠(yuǎn)期預(yù)后臨床結(jié)局的綜合考慮，手術(shù)治療成為國內(nèi)外骨科醫(yī)師處理老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的共識(shí)方案[11-12]。股骨轉(zhuǎn)子部位血運(yùn)豐富、骨折愈合率高，是股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)支持者的一貫理由；然而老年人群普遍存在骨質(zhì)疏松，其骨折愈合時(shí)間延遲，也存在不愈合的風(fēng)險(xiǎn)。此外，由于老年人下地負(fù)重行走對(duì)負(fù)重負(fù)荷控制的依從性差，加之老年醫(yī)學(xué)支持治療的持續(xù)發(fā)展，在老年人群股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者中發(fā)生骨折內(nèi)固定裝置失效、骨折術(shù)后復(fù)位丟失、骨折延遲愈合或不愈合的概率也隨之逐漸增加，這使得人工股骨頭置換在老年人群股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療策略中也有擁護(hù)者[13-14]。

為此，在本研究方案中我們放棄了既往相關(guān)文獻(xiàn)中所選用的髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分方案，如Harris評(píng)分、Mayo評(píng)分等，因?yàn)檫@些評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)只關(guān)注了單一關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能。我們采用能整體反映老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者日常生活獨(dú)立功能的功能獨(dú)立性評(píng)定量表(functional independence measure，F(xiàn)IM)，在此我們關(guān)注的重點(diǎn)不單在對(duì)受傷側(cè)髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況，而是在集合了老年患者生活自理能力、認(rèn)知功能及社交情況等多方面獨(dú)立功能的整體恢復(fù)情況。我們的隨訪結(jié)果提示，在手術(shù)后滿1年的隨訪時(shí)間點(diǎn)上，以死亡病例為觀察指標(biāo)，內(nèi)固定手術(shù)與關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床結(jié)局無論在總體樣本上還是在按年齡組分層比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即手術(shù)方式的差異并不能改變手術(shù)后滿1年的臨床死亡結(jié)局。但相較PFNA內(nèi)固定組患者，人工股骨頭置換術(shù)有助于在早期及遠(yuǎn)期改善老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的功能獨(dú)立性?？傮w而言，在出院時(shí)間點(diǎn)及手術(shù)后滿1年時(shí)間點(diǎn)上，接受人工股骨頭置換術(shù)患者的FIM評(píng)分優(yōu)于內(nèi)固定組患者。在以年齡分層的比較中，90歲以下患者接受關(guān)節(jié)置換術(shù)后出院時(shí)獨(dú)立功能優(yōu)于內(nèi)固定術(shù)患者，在手術(shù)后滿1年時(shí)75歲以下關(guān)節(jié)置換術(shù)患者獨(dú)立功能優(yōu)于內(nèi)固定術(shù)患者。在出院時(shí)的FIM得分相關(guān)因素分析中，年齡、術(shù)前等待時(shí)間、輸血量與患者早期獨(dú)立功能有關(guān)，其中年齡、術(shù)前等待時(shí)間、輸血量是獨(dú)立功能降低的危險(xiǎn)相關(guān)因素。我們推測(cè)，年齡越高其基礎(chǔ)合并疾病多、器官功能減退、肢體活動(dòng)功能降低，最終導(dǎo)致FIM得分低；而術(shù)前等待時(shí)間提示了因基礎(chǔ)疾病、骨折相關(guān)急性并發(fā)癥的診治所耗費(fèi)的時(shí)間；輸血量提示了貧血基礎(chǔ)、骨折出血、手術(shù)出血的治療情況，也影響了出院時(shí)患者獨(dú)立功能的恢復(fù)。

本研究存在的不足之處在于患者分組方法是按照患者的手術(shù)意愿分組，而不是隨機(jī)分組。目前老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的最佳手術(shù)方式尚無確切結(jié)論，且關(guān)節(jié)置換術(shù)和內(nèi)固定術(shù)所需假體或內(nèi)固定裝置材料費(fèi)用有所差別，因而在保護(hù)患者知情同意權(quán)及自主權(quán)前提下，隨機(jī)化分組必然帶來嚴(yán)重的倫理缺陷。

綜上所述，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折人工股骨頭置換術(shù)有助于更早恢復(fù)完全負(fù)重行走功能，因而在早期可獲得更好的獨(dú)立功能。選擇關(guān)節(jié)置換術(shù)還是內(nèi)固定術(shù)，在手術(shù)后滿1年的總體死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究建議對(duì)早期功能有更高需求或較年輕的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者選用人工股骨頭置換術(shù)，有助于恢復(fù)其早期及遠(yuǎn)期獨(dú)立功能。