關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)治療肘關(guān)節(jié)僵硬的臨床研究

王立志，李宇，楊洪彬

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨與關(guān)節(jié)外科，四川 瀘州 646000)

肘關(guān)節(jié)僵硬是肘關(guān)節(jié)疼痛、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的常見(jiàn)病因。肘關(guān)節(jié)僵硬多見(jiàn)于肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后，少數(shù)非創(chuàng)傷因素亦可引起。肘部創(chuàng)傷后5%～10%的患者會(huì)出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)僵硬[1]。目前，肘關(guān)節(jié)僵硬治療方法多樣，如何選擇較為合適的治療方案仍是臨床上相對(duì)棘手的難題之一。對(duì)于早期保守治療6個(gè)月無(wú)效，以關(guān)節(jié)囊內(nèi)損傷為主要因素引起的肘關(guān)節(jié)僵硬，則需考慮選擇關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)治療。自2013年5月至2016年5月本院對(duì)21例關(guān)節(jié)囊內(nèi)因素引起的肘關(guān)節(jié)僵硬患者進(jìn)行了肘關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組肘關(guān)節(jié)僵硬患者21例，其中男13例，女8例；年齡17～64歲，平均(41.8±7.1)歲。創(chuàng)傷性14例，非創(chuàng)傷性7例。創(chuàng)傷原因：橈骨小頭骨折術(shù)后2例，尺骨鷹嘴骨折術(shù)后6例，單純肘關(guān)節(jié)脫位復(fù)位后3例，肱骨髁上骨折術(shù)后2例，肱骨遠(yuǎn)端骨折石膏固定術(shù)后伴異位骨化形成1例。非創(chuàng)傷均為肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，其中1例伴有尺神經(jīng)卡壓綜合征，2例伴有關(guān)節(jié)腔游離體。早期保守治療6個(gè)月無(wú)效，均排除關(guān)節(jié)囊外因素引起的肘關(guān)節(jié)僵硬，選擇肘關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)。對(duì)于伴有尺神經(jīng)卡壓綜合征患者，在切開(kāi)直視下行尺神經(jīng)松解前置術(shù)后行關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、仔細(xì)查體以及完善相關(guān)影像學(xué)檢查。病史包括患者發(fā)病情況、病程、僵硬程度、有無(wú)感覺(jué)及功能減退、外傷史、手術(shù)史及相關(guān)神經(jīng)損傷情況。查體應(yīng)評(píng)估患者軟組織損傷情況及損傷部位位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)還是關(guān)節(jié)囊外，是否有血管神經(jīng)損傷，觀察肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度及旋前、旋后活動(dòng)度。影像學(xué)應(yīng)包括肘關(guān)節(jié)前后位、側(cè)位及斜位X線片，肘關(guān)節(jié)核磁共振，CT及三維重建以及骨掃描(了解是否存在異位骨化)等相關(guān)檢查。術(shù)前應(yīng)評(píng)估肘關(guān)節(jié)僵硬形成的病因以及分型，若考慮關(guān)節(jié)外或混合性因素引起的肘關(guān)節(jié)僵硬應(yīng)考慮開(kāi)放性手術(shù)松解，關(guān)節(jié)內(nèi)因素導(dǎo)致的肘關(guān)節(jié)僵硬則首先考慮選擇關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法 全身麻醉成功后，患者取側(cè)臥位，患肢肩關(guān)節(jié)前屈90°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，患肢近端放置在固定軟的支架上，肘關(guān)節(jié)略高于肩關(guān)節(jié)。常規(guī)消毒鋪巾，標(biāo)記尺骨鷹嘴尖、肱骨內(nèi)及外上髁、手術(shù)入路點(diǎn)、神經(jīng)血管走形等?；贾媳鄹可蠚饽抑寡獛?，取軟點(diǎn)入路，向關(guān)節(jié)內(nèi)注入15～20 mL生理鹽水充盈關(guān)節(jié)腔。取肱骨內(nèi)上髁近端2 cm、內(nèi)側(cè)肌間隙前方2 cm處作近端前內(nèi)側(cè)入路，用尖刀作一大小約5 mm手術(shù)切口，直血管鉗鈍性分離皮下組織及筋膜，穿破滑膜后進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。在工作套管保護(hù)下插入關(guān)節(jié)鏡，關(guān)節(jié)鏡直視下建立位于肱骨外上髁近端2 cm、前方1 cm的近端前外側(cè)入路，探查關(guān)節(jié)腔前間室及外側(cè)間室，依次探查尺骨冠突、肱骨小頭、肱骨滑車(chē)、橈骨小頭等，應(yīng)用刨刀清理肘關(guān)節(jié)前間室滑膜組織時(shí)(見(jiàn)圖1)，應(yīng)注意刨刀的位置以及刨刀口方向，刨刀口應(yīng)背對(duì)前方關(guān)節(jié)囊，避免損傷關(guān)節(jié)囊外的橈神經(jīng)。充分松解前方關(guān)節(jié)囊內(nèi)黏連及瘢痕組織，清理后再用磨鉆打磨清理尺骨冠突增生的骨贅。應(yīng)用等離子刀松解前方攣縮的關(guān)節(jié)囊時(shí)應(yīng)注意保護(hù)肘關(guān)節(jié)前方的血管神經(jīng)，等離子刀應(yīng)緊貼肱骨表面。松解前方關(guān)節(jié)囊時(shí)，松解不超過(guò)肱肌，以免損傷前方的肱動(dòng)脈。關(guān)節(jié)鏡直視下依次建立位于肱骨外上髁、尺骨鷹嘴和橈骨小頭間的中外側(cè)入路(即軟點(diǎn)入路)及位于尺骨鷹嘴尖近端3 cm處后正中入路，必要時(shí)建立位于鷹嘴尖近端3 cm，肱三頭肌外側(cè)、肱骨外側(cè)緣的后外側(cè)入路。探查關(guān)節(jié)腔的后間室(見(jiàn)圖2)，依次探查尺骨鷹嘴尖和肱骨滑車(chē)的后面部分，清理后關(guān)節(jié)間室增生的滑膜，切除鷹嘴周?chē)：劢M織，應(yīng)用磨鉆打磨后關(guān)節(jié)間室尺骨鷹嘴尖部增生的骨贅，必要時(shí)可行鷹嘴部的部分切除，最后應(yīng)用等離子刀依次松解后方攣縮的關(guān)節(jié)囊和松解肱三頭肌與肱骨的黏連部分。關(guān)節(jié)鏡視野下見(jiàn)肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度可，鏡下松解術(shù)完成后，常規(guī)行手法松解，放置引流管，撤除所有關(guān)節(jié)鏡器械，縫合各入路口，松止血帶。術(shù)前伴有尺神經(jīng)卡壓綜合征的患者先行尺神經(jīng)松解前置術(shù)，術(shù)中應(yīng)小心游離尺神經(jīng)，切開(kāi)尺神經(jīng)鞘外膜，將尺神經(jīng)置于深筋膜淺層，術(shù)中反復(fù)屈伸肘關(guān)節(jié)確定尺神經(jīng)位于松弛位。切開(kāi)直視下尺神經(jīng)松解前置術(shù)后再行關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)。

圖1 關(guān)節(jié)鏡下刨刀清理前間室滑膜組織 圖2 關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)腔后間室可見(jiàn)滑膜增生

1.2.3 術(shù)后處理 保持患肢切口敷料清潔干燥，患肢抬高20～30 cm超過(guò)心臟平面以減輕充血水腫，減輕切口張力[2]。麻醉清醒后注意觀察患者患肢握拳、伸指功能活動(dòng)，術(shù)后第1天加強(qiáng)握拳、伸指功能鍛煉，每天3組，每組10次。術(shù)后觀察引流量，引流量少于50 mL可拔除引流管，引流管放置時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，一般術(shù)后第1天拔除血漿引流管。術(shù)后第1天即開(kāi)始進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能活動(dòng)鍛煉，包括屈伸運(yùn)動(dòng)鍛煉及旋前、旋后運(yùn)動(dòng)鍛煉，每天3組，每組3次，每次鍛煉都應(yīng)達(dá)到最大活動(dòng)范圍，即最大屈曲度到最大伸展度，避免反復(fù)小范圍的活動(dòng)訓(xùn)練，以免引起出血及肘關(guān)節(jié)腫脹，鍛煉中及鍛煉后冰水混合物冰敷肘關(guān)節(jié)?；贾菹r(shí)根據(jù)具體情況使用石膏或支具將患肢固定在最大伸直位或最大屈曲位。所有患者患肢早期冰敷處理，減少出血以及減輕患肢疼痛和水腫。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用非甾體抗炎藥減輕疼痛，有助于早期功能恢復(fù)鍛煉。所有患者均常規(guī)口服吲哚美辛緩釋膠囊，每日1次，每次75 mg，持續(xù)4周，預(yù)防異位骨化發(fā)生。對(duì)于2例伴有尺神經(jīng)損傷的患者，術(shù)后給予口服甲鈷胺，每日3次，每次0.5 mg，持續(xù)使用4周。

2 結(jié) 果

21例均隨訪4～26個(gè)月，平均(15.4±10.7)個(gè)月。手術(shù)時(shí)間95～210 min，平均(115.5±44.0)min。本組手術(shù)術(shù)后均無(wú)血管、神經(jīng)損傷，未出現(xiàn)感染、異位骨化、血栓等并發(fā)癥。術(shù)后每例患者患肢有3～5個(gè)約5 mm手術(shù)切口。2例行尺神經(jīng)松解前置術(shù)病例肱骨內(nèi)髁內(nèi)側(cè)約8 cm大小手術(shù)切口，術(shù)后疼痛及尺神經(jīng)支配區(qū)域感覺(jué)麻木明顯減輕，效果較好。

術(shù)前肘關(guān)節(jié)平均最大屈伸活動(dòng)度為(63.7±22.3)°，術(shù)后改善為(106.5±32.8)°。采用Mayo評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)肘關(guān)節(jié)功能見(jiàn)表1，術(shù)后評(píng)分較術(shù)前提高了(28.5±6.2)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中優(yōu)8例，良10例，一般3例。其中1例患者術(shù)后出現(xiàn)肘部疼痛不適，持續(xù)2周，經(jīng)藥物治療及理療后癥狀緩解。

典型病例為一37歲男性患者，因騎摩托車(chē)摔傷致左上肢疼痛伴活動(dòng)受限4個(gè)月入院?；颊?個(gè)月前摔傷致左肱骨遠(yuǎn)端骨折，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行石膏外固定術(shù)，40 d后出現(xiàn)左肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限。入院后完善相關(guān)輔查，全麻下行關(guān)節(jié)鏡下左肘關(guān)節(jié)腔探查清理+關(guān)節(jié)囊松解術(shù)+異位骨化病灶清除術(shù)，術(shù)后給予吲哚美辛預(yù)防異位骨化，關(guān)節(jié)活動(dòng)較前明顯改善。手術(shù)前后影像學(xué)資料及功能像見(jiàn)圖3～6。

表1 手術(shù)前后患者M(jìn)ayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分變化分)

圖3 術(shù)前X線片示肱骨遠(yuǎn)端陳舊性骨折伴異位骨化形成 圖5 術(shù)后X線片示異位骨化清除

圖4 術(shù)前肘關(guān)節(jié)功能屈伸活動(dòng)受限大體照 圖6 術(shù)后支具固定的最大伸直位和最大屈曲位大體照

3 討 論

肘關(guān)節(jié)僵硬是各種原因?qū)е轮怅P(guān)節(jié)功能活動(dòng)喪失的總稱(chēng)，包括伸直受限>30°，屈曲受限<120°，伴或不伴有旋轉(zhuǎn)功能受限[3]。對(duì)于運(yùn)動(dòng)員及體力勞動(dòng)者來(lái)說(shuō)，疼痛以及不能完成某些特定的動(dòng)作是不能接受的，因此，安全有效的治療就顯得尤為重要。目前肘關(guān)節(jié)僵硬較常用的分類(lèi)體系有Kay分型和Morrey[4]分型，本組研究依據(jù)Morrey分類(lèi)體系診斷分型。Morrey分類(lèi)體系根據(jù)病因及解剖學(xué)位置分為關(guān)節(jié)內(nèi)僵硬、關(guān)節(jié)外僵硬及混合型僵硬。關(guān)節(jié)內(nèi)僵硬即關(guān)節(jié)囊內(nèi)因素引起，主要包括關(guān)節(jié)內(nèi)瘢痕組織黏連、關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離體、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、關(guān)節(jié)面軟骨損傷、關(guān)節(jié)囊攣縮等。關(guān)節(jié)外僵硬主要包括關(guān)節(jié)囊外周?chē)∪鈹伩s、內(nèi)外側(cè)側(cè)副韌帶攣縮、關(guān)節(jié)外畸形愈合、異位骨化等因素。兼有關(guān)節(jié)囊內(nèi)外因素屬于混合型僵硬。

肘關(guān)節(jié)僵硬治療以恢復(fù)患者患肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度為目的，減輕患肢疼痛，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量。對(duì)于關(guān)節(jié)僵硬病程小于6個(gè)月，病情較輕的患者可考慮非手術(shù)治療。非手術(shù)治療不能改善患者運(yùn)動(dòng)功能及緩解疼痛，可根據(jù)病情選擇合適的手術(shù)方式治療。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，對(duì)于關(guān)節(jié)囊內(nèi)因素導(dǎo)致的肘關(guān)節(jié)僵硬，肘關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)已經(jīng)成為治療肘關(guān)節(jié)僵硬的首選手術(shù)方式，關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)具有切口小、疼痛小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少以及可以早期進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉等優(yōu)勢(shì)，已逐步成為肘關(guān)節(jié)僵硬治療的有效手段之一[5]。

文獻(xiàn)報(bào)道肘關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)治療肘關(guān)節(jié)僵硬都取得很大改善[6-7]。近端前內(nèi)側(cè)、近端前外側(cè)入路是一組最安全，最有效的手術(shù)入路[8]，因此在清理關(guān)節(jié)腔前間室時(shí)，優(yōu)先建立近端前內(nèi)入路、近端前外側(cè)入路。關(guān)節(jié)鏡下將前方關(guān)節(jié)囊沿肱骨止點(diǎn)處切開(kāi)，對(duì)于慢性疼痛的肘關(guān)節(jié)僵硬患者，肱肌萎縮，較正常變薄，因此，在行前方關(guān)節(jié)囊松解時(shí)注意保護(hù)前方的正中神經(jīng)。本組2例伴有尺神經(jīng)卡壓綜合征患者，首先進(jìn)行尺神經(jīng)松解后再行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，避免了內(nèi)側(cè)入路損傷尺神經(jīng)的情況。內(nèi)側(cè)尺骨鷹嘴骨贅切除時(shí)，由于尺神經(jīng)與骨贅相鄰較近，關(guān)節(jié)鏡下處理相對(duì)危險(xiǎn)，建議輔助內(nèi)側(cè)小切口行骨贅清除。對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)瘢痕組織(尤其鷹嘴窩)、黏連組織的清理以及攣縮的關(guān)節(jié)囊松解，關(guān)節(jié)鏡下較易完成[9]。關(guān)節(jié)鏡對(duì)于關(guān)節(jié)周?chē)∪饨M織、關(guān)節(jié)外瘢痕組織導(dǎo)致的肘關(guān)節(jié)僵硬療效較差。

肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有切口小、出血少、疼痛輕、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少以及可早期進(jìn)行功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)。常規(guī)3～4個(gè)約5 mm的手術(shù)切口基本可以完成肘關(guān)節(jié)腔的探查清理、游離體取出、骨贅清除等手術(shù)，避免了開(kāi)放式手術(shù)切口大、出血多、異位骨化及血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。但肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對(duì)于手術(shù)醫(yī)師要求較高，肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)要求手術(shù)醫(yī)師有比較豐富的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)，并熟練掌握肘關(guān)節(jié)局部解剖結(jié)構(gòu)知識(shí)和關(guān)節(jié)鏡下解剖知識(shí)。一個(gè)熟練的關(guān)節(jié)鏡醫(yī)師的培養(yǎng)需要一定的周期。手術(shù)醫(yī)師需充分做好術(shù)前評(píng)估，準(zhǔn)確定位，同時(shí)要嚴(yán)格要求、規(guī)范肘關(guān)節(jié)鏡操作，充分發(fā)揮關(guān)節(jié)鏡的優(yōu)勢(shì)，盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生。

隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡在肘關(guān)節(jié)疾病的診斷及治療中具有更加廣闊的運(yùn)用前景。在臨床治療中，要嚴(yán)格把握肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的適應(yīng)證，具體應(yīng)用需根據(jù)患者的實(shí)際情況以達(dá)到個(gè)性化治療目的。雖然本組研究表明關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療關(guān)節(jié)內(nèi)因素引起的肘關(guān)節(jié)僵硬是一種安全、有效的治療手段，療效滿(mǎn)意，但是由于本組試驗(yàn)納入的病例較少，且缺少開(kāi)放式松解術(shù)作為對(duì)照試驗(yàn)，因此，關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)治療關(guān)節(jié)內(nèi)因素引起的肘關(guān)節(jié)僵硬的臨床療效仍需進(jìn)一步探討研究。此外，本組研究患者術(shù)后隨訪時(shí)間相對(duì)較短，今后還需進(jìn)一步隨訪研究證實(shí)。