經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤摘除術(shù)后椎間盤殘留影響及原因分析

李大剛，陳世忠，周其璋

(廣東中山市中醫(yī)院骨一科，廣東 中山 528400)

近幾年經(jīng)皮腰椎內(nèi)鏡技術(shù)(pereutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)逐漸成熟，其在安全性、精確性、創(chuàng)傷性、恢復(fù)時(shí)間、并發(fā)癥等方面比傳統(tǒng)開窗手術(shù)及椎間盤鏡髓核摘除術(shù)(microendoscopic discectomy，MED)具有更好的優(yōu)勢[1-3]，已經(jīng)成為治療腰椎間盤突出癥、腰椎側(cè)隱窩狹窄癥等腰椎疾病的主流技術(shù)。隨著手術(shù)例數(shù)的增多、適應(yīng)證的擴(kuò)大，手術(shù)并發(fā)癥也逐漸增多。術(shù)后殘留是PELD的主要并發(fā)癥之一，也是術(shù)后療效不佳的主要原因之一。自2012年8月至2017年7月，我們應(yīng)用經(jīng)皮內(nèi)鏡治療初次腰椎間盤突出癥患者315例，詳細(xì)隨訪分析了患者的術(shù)后殘留情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 初次腰椎間盤突出癥患者315例，其中男193例，女122例；年齡16～81歲，平均年齡43.5歲。L2～3節(jié)段1例，L3～4節(jié)段12例，L4～5節(jié)段158例，L5S1節(jié)段136例，L3～5節(jié)段1例，L4～5S1節(jié)段6例，L3～5S1節(jié)段1例；單節(jié)段突出307例，雙節(jié)段突出7例，3節(jié)段突出1例；突出型202例，脫出型70例，游離型43例；中央型突出32例，旁中央型突出249例，極外側(cè)型突出34例；6例合并突出物鈣化，21例合并側(cè)隱窩骨性狹窄，17例合并終板離斷癥，14例存在腰骶移行椎；311例為單側(cè)下肢癥狀，4例為雙下肢癥狀，4例合并馬尾神經(jīng)綜合征；椎板間隙入路102例，側(cè)方入路213例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 側(cè)方入路 采用0.5%利多卡因局麻，患者俯臥位或側(cè)臥位。C型臂透視下定位手術(shù)節(jié)段及穿刺進(jìn)針點(diǎn)，根據(jù)患者椎間盤突出部位、體型及合并癥情況，在后正中線旁開7～15 cm，向患側(cè)椎間孔方向穿刺，C型臂正側(cè)位透視，穿刺針位于下位椎體上關(guān)節(jié)突尖部，常規(guī)不造影染色。取出穿刺針內(nèi)芯，置入導(dǎo)絲。皮膚切口長約0.8 cm，沿導(dǎo)絲依次置入導(dǎo)管、導(dǎo)棒、環(huán)鋸，逐級擴(kuò)大椎間孔，置入工作套管，最終正位透視工作套管位于椎弓根內(nèi)側(cè)緣連線，側(cè)位透視位于目標(biāo)椎間盤后緣。置入內(nèi)鏡，在內(nèi)鏡直視下摘除突出的髓核組織，探查硬膜外腔，摘除游離椎間盤碎片，探查神經(jīng)根下方及內(nèi)側(cè)無椎間盤頂壓神經(jīng)根，鏡下神經(jīng)根隨水壓波動(dòng)良好，神經(jīng)根恢復(fù)類圓形?；颊呦轮弁窗Y狀基本消失后，撤除工作套管，縫合術(shù)口。術(shù)后臥床休息3周，期間可在腰圍保護(hù)下起床活動(dòng)，術(shù)后4～6周內(nèi)盡量避免彎腰、扭轉(zhuǎn)、提重物等活動(dòng)。

1.2.2 椎板間隙入路 采用0.5%利多卡因局麻或全麻，患者俯臥位。C型臂透視下定位手術(shù)節(jié)段及穿刺進(jìn)針點(diǎn)，根據(jù)患者椎間盤突出部位、椎板間隙大小及合并癥情況，后正中線旁開0.5～1.5 cm，向患側(cè)椎板間隙或關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣方向穿刺，C型臂正側(cè)位透視，穿刺針位于關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣、椎管后緣。取出穿刺針內(nèi)芯，置入導(dǎo)絲。皮膚切口長約0.8 cm，沿導(dǎo)絲依次置入各級導(dǎo)管，逐級擴(kuò)大軟組織，置入工作套管，插入內(nèi)鏡，在內(nèi)鏡直視下切除黃韌帶及部分關(guān)節(jié)突內(nèi)緣，顯露硬膜囊、神經(jīng)根，探查硬膜外腔，摘除脫出髓核，自纖維環(huán)破裂口清理椎間隙內(nèi)松動(dòng)髓核，清理完畢后見鏡下神經(jīng)根、硬膜囊顯露清晰，無髓核壓迫。撤除工作套管，縫合術(shù)口。術(shù)后處理與側(cè)方入路相同。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后立即復(fù)查CT或MRI評估突出間盤摘除情況，對可疑殘留的患者在術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月后再次復(fù)查CT或MRI，隨訪4個(gè)月～5年，采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評價(jià)腰痛及腿痛，采用Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)判定療效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對年齡、性別、手術(shù)入路、腰椎ODI評分及腰腿VAS評分情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組共發(fā)生術(shù)后殘留26例，殘留發(fā)生率8.25%。女9例，男17例；全部為單節(jié)段病例，L5S1節(jié)段10例，L4～5節(jié)段16例；椎板間隙入路7例，側(cè)方入路19例。前100例患者有14例殘留，其中2例臨床療效差，經(jīng)過脫水、抗炎、止痛等處理，下肢疼痛仍然較明顯，1例在術(shù)后2周行二次內(nèi)鏡手術(shù)，1例不愿再手術(shù)，其他12例臨床療效無明顯影響；第101～200例患者有6例殘留，未明顯影響臨床療效；第201～315例患者有6例殘留，1例術(shù)后2周行二次內(nèi)鏡手術(shù)，其他5例臨床療效無明顯影響。殘留組和無殘留組的性別、年齡、手術(shù)入路、術(shù)前腰椎ODI評分及術(shù)前腰腿VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后腰椎ODI評分及術(shù)后腰腿VAS評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

表1 殘留組及無殘留組情況比較

典型病例為一28歲女性患者，腰痛伴左下肢放射痛1個(gè)月入院，入院時(shí)左下肢直腿抬高試驗(yàn)30°陽性，左下肢肌力正常，左側(cè)小腿后側(cè)及足底感覺減退。診斷為腰椎間盤突出癥(L5S1)。入院后第3天行經(jīng)椎間孔入路內(nèi)鏡下腰椎間盤摘除術(shù)，術(shù)后腰痛明顯緩解，左下肢放射痛消失，左下肢肌力正常。術(shù)后3 d復(fù)查核磁提示少量髓核碎片殘留，但不影響臨床療效。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～2。

3 討 論

經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡又稱為椎間孔鏡、側(cè)后路鏡、脊柱內(nèi)窺鏡，其手術(shù)療效與傳統(tǒng)開窗及MED療效類似，但在安全性、精確性、創(chuàng)傷性、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間等方面比傳統(tǒng)開窗及MED更有優(yōu)勢[1-3]。盡管經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡具有很多優(yōu)點(diǎn)，但由于手術(shù)視野有限、術(shù)中出血導(dǎo)致視野不清、術(shù)中探查不徹底等原因，容易出現(xiàn)術(shù)后髓核殘留，這也是導(dǎo)致術(shù)后療效欠佳的主要原因之一，目前已經(jīng)有很多臨床報(bào)道[4-5]。

圖1 術(shù)前核磁示L5S1間盤中央偏左突出及椎管內(nèi)向下脫出游離

圖2 術(shù)后3 d復(fù)查核磁示L5S1突出及脫出髓核絕大部分摘除，少量游離碎片殘留

我們隨訪研究了315例患者，發(fā)現(xiàn)有26例術(shù)后殘留，總體殘留率8.25%。殘留率較高可能與我們術(shù)后立即復(fù)查影像有關(guān)，有的研究者術(shù)后3個(gè)月再復(fù)查影像，很多殘留碎片已經(jīng)吸收，殘留率相對較低。殘留患者在開展手術(shù)的早期較多見，我們前100例患者發(fā)生了14例殘留，可見術(shù)后殘留與早期手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足密切相關(guān)。經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)與傳統(tǒng)脊柱開放手術(shù)不同，手術(shù)視野、術(shù)中操作與傳統(tǒng)手術(shù)均有明顯差異，既往的研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線陡峭[6]，至少需要30例手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累才能度過學(xué)習(xí)曲線。實(shí)際上，由于腰椎間盤突出類型的不同，合并鈣化、終板離斷癥、側(cè)隱窩狹窄、發(fā)育性椎管狹窄等情況的差異，手術(shù)操作中有很多細(xì)節(jié)技巧，還要精通經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡，30例是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，需要大量病例經(jīng)驗(yàn)的積累才能處理各種不同病情。

手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足是發(fā)生術(shù)后殘留的主要原因。術(shù)前影像學(xué)研究不足、術(shù)中出血導(dǎo)致視野不清、探查不徹底、髓核高度游離等也是發(fā)生術(shù)后殘留的原因。經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡是微創(chuàng)技術(shù)，要求操作精細(xì)，靶點(diǎn)技術(shù)[7]完美體現(xiàn)了本技術(shù)的微創(chuàng)特點(diǎn)；為達(dá)到精確減壓的目的，術(shù)前應(yīng)該充分研究X線、CT及MRI，明確腰椎間盤突出的類型、位置及是否合并鈣化、側(cè)隱窩狹窄等情況；術(shù)前影像學(xué)研究不足，對病情的精確診斷出現(xiàn)誤差，術(shù)中置放工作通道的位置就會(huì)出現(xiàn)偏差，容易出現(xiàn)髓核遺漏、減壓不到位等情況。術(shù)中出血導(dǎo)致術(shù)野不清也是殘留的具體原因之一，半椎管技術(shù)[8]及楊氏脊柱內(nèi)窺鏡系統(tǒng)(Yeung endoscopic spine system，YESS)[9]的工作套管偏向椎間盤，術(shù)中出血極少；而經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡脊柱系統(tǒng)(transforaminal endoscopic spine system，TESSYS)技術(shù)[10]及經(jīng)皮椎板下內(nèi)鏡手術(shù)系統(tǒng)(underlaminar endoscopic surgical system，ULESS)技術(shù)[11]由于操作完全在椎管內(nèi)，術(shù)中相對容易出血，有時(shí)提高水壓、射頻等方法均無法完全止血，就會(huì)出現(xiàn)鏡下視野不清，從而容易出現(xiàn)殘留。術(shù)中探查不徹底是術(shù)后殘留的另一具體原因，既往的文獻(xiàn)研究對手術(shù)療效報(bào)道較多，對手術(shù)技巧研究不足，特別是手術(shù)的結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)，目前尚缺乏統(tǒng)一認(rèn)識。術(shù)中直腿抬高試驗(yàn)、鏡下無突出游離髓核、神經(jīng)根恢復(fù)類圓形及神經(jīng)根隨水壓波動(dòng)等指標(biāo)[5，12]經(jīng)常被用來指導(dǎo)手術(shù)的結(jié)束，術(shù)中直腿抬高試驗(yàn)具有不確定性，而鏡下無突出游離髓核、神經(jīng)根恢復(fù)類圓形及神經(jīng)根隨水壓波動(dòng)比較客觀、直接，為達(dá)到這一標(biāo)準(zhǔn)，鏡下必須徹底探查神經(jīng)根周圍，探查不徹底就容易出現(xiàn)髓核殘留。髓核高度游離與術(shù)后殘留也有一定的相關(guān)性，既往文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)[13]，髓核游離到I區(qū)，手術(shù)優(yōu)良率75%，髓核游離到Ⅳ區(qū)，手術(shù)優(yōu)良率80%；側(cè)方入路手術(shù)時(shí)，由于置放工作套管的限制，只能看到高度游離髓核的一部分，無法看到全貌，如果游離髓核由數(shù)塊碎片組成，就容易出現(xiàn)殘留。

發(fā)生髓核殘留的患者總體療效差于無殘留患者。從我們的研究來看，殘留組與無殘留組的術(shù)后ODI評分及下肢VAS評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在早期手術(shù)學(xué)習(xí)階段出現(xiàn)的殘留，由于手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足，減壓不徹底，術(shù)后往往伴有下肢疼痛癥狀，個(gè)別嚴(yán)重的患者可能需要二次手術(shù)，嚴(yán)重影響手術(shù)療效。當(dāng)熟練掌握這一技術(shù)以后，也無法完全杜絕殘留，但這一階段發(fā)生的殘留，由于達(dá)到了手術(shù)的結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)，殘留物較小或殘留物沒有壓迫神經(jīng)根，往往不伴有下肢疼痛癥狀，術(shù)后無需特殊處理，對手術(shù)療效無明顯影響。

總體來說，經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤摘除術(shù)后殘留并不罕見，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足是殘留發(fā)生的根本原因，可以分為有癥狀殘留及無癥狀殘留。殘留患者的總體手術(shù)療效欠佳，個(gè)別患者則需要二次手術(shù)。