分期注射法在經(jīng)皮椎體成形術(shù)中的應(yīng)用

劉鶴飛， 田慶華， 易 飛， 王 濤， 吳春根

脊柱是人體中軸的支柱，具有支持軀干、負(fù)重、減震、保護(hù)內(nèi)臟、保護(hù)脊髓和實(shí)施運(yùn)動的功能，脊柱正常生理功能的實(shí)現(xiàn)取決于脊柱的穩(wěn)定性。椎體病變很大程度上會損傷脊柱穩(wěn)定性，在生理負(fù)荷下，患者喪失了通過脊柱移位來避免最初和繼發(fā)神經(jīng)損傷、嚴(yán)重變形或難以忍受的疼痛的能力，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，許多研究表明經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）是治療椎體病變安全有效的治療方法［1-6］，分期注射法作為PVP術(shù)式及術(shù)中技巧的發(fā)展，本文就PVP中采用分期注射法對于脊柱病變治療的安全性及有效性作一報(bào)道。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料 2013年1月—2018年12月，我科共對228例患者共443節(jié)椎體實(shí)行PVP?；颊叩募{入標(biāo)準(zhǔn)為：①由影像學(xué)資料結(jié)合臨床資料證實(shí)為脊柱骨折或骨腫瘤患者；②患者無明顯手術(shù)禁忌證；③患者及家屬拒絕行外科手術(shù)治療或保守治療，同意行介入手術(shù)?；颊咝g(shù)前均MRI及CT檢查，有條件的患者術(shù)前行PET-CT或ECT檢查，患者家屬或本人簽署知情同意書。根據(jù)手術(shù)方法的不同將患者分為兩組：A組（采用分期注射法）和B組（無分期注射法），A組患者183例，年齡28～90歲，平均（66.2±12.9）歲，脊柱骨折患者 98 例，腫瘤患者 85例，手術(shù)椎體339個(gè)；B組患者45例，年齡36～87歲，平均（67.0±11.9）歲，脊柱骨折患者23例，腫瘤患者22例，手術(shù)椎體104節(jié)。患者臨床資料統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)見表1。

表1 患者臨床資料 節(jié)

1.1.2 器材 手術(shù)均在DSA引導(dǎo)下進(jìn)行，手術(shù)常規(guī)使用美國COOK公司生產(chǎn)的11 G或13 G骨穿刺針建立穿刺通道，術(shù)中使用的骨水泥為德國Heraeus Medical GmbH公司生產(chǎn)的OSTEOPAL?V骨水泥，最后使用山東冠龍公司生產(chǎn)的螺旋推進(jìn)器進(jìn)行骨水泥的灌注。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 ①術(shù)前完善患者相關(guān)檢查：CT及MRI，明確患者病變部位、病變范圍及病變性質(zhì)，確定合適的進(jìn)針點(diǎn)、穿刺角度及穿刺通道，避免損傷血管及神經(jīng)。②使用利多卡因?qū)嵤┐┐掏ǖ赖娜珜咏櫬樽?，然后調(diào)整穿刺針與身體橫斷面的角度，瞄準(zhǔn)后進(jìn)針，正位及側(cè)位透視，確保達(dá)到理想的穿刺狀態(tài)，③調(diào)制骨水泥，在透視下緩慢灌注，若發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏到周圍組織，特別流向椎管方向時(shí)立即停止灌注，術(shù)中可采取分期注射法以確保達(dá)到理想的骨水泥充填效果，最后經(jīng)正位及側(cè)位透視確認(rèn)骨水泥充填效果，最后拔針，穿刺點(diǎn)局部壓迫后包扎術(shù)畢。

1.2.2 分期注射方法 分期注射法包括雙針雙平面法、多針多平面法、保留通道法及補(bǔ)針法，不同于傳統(tǒng)的單針法，它是在確保手術(shù)安全的前提下實(shí)施的一種新型手術(shù)方法。

1.2.2.1 雙針雙平面法：①首先協(xié)助患者擺放合適的體位。若病變部位位于胸椎及腰椎，患者取俯臥位，若病變位于頸椎，患者取仰臥位，若患者因疼痛不能平躺，可取側(cè)臥位。②正側(cè)位透視，調(diào)整球管位置及角度。確保手術(shù)部位位于視野中央，椎體位于標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位。正位，棘突位于椎體中央，椎體上下緣持平，即椎體上下緣成一條線；側(cè)位，左右肋骨重疊，椎體上下緣持平，即椎體上下緣成一條線。需要注意的是當(dāng)病變椎體形狀發(fā)生明顯改變時(shí)，椎體上下緣往往不能同時(shí)持平，此時(shí)應(yīng)根據(jù)手術(shù)操作需要將病變椎體上緣或下緣持平，在個(gè)別情況下，病變椎體的上下緣完全不能分辨，此時(shí)可將相鄰椎體的上緣或下緣持平以判斷骨水泥的灌注情況。③術(shù)前以病變椎體棘突為中心，在CT圖像上測量經(jīng)椎弓根途徑穿刺旁開的距離及角度，根據(jù)測量數(shù)值，在正位透視下，實(shí)施逐層浸潤麻醉，在正位透視下雙側(cè)椎弓根對稱清晰顯像，狀如“牛眼”，然后穿刺針于雙側(cè)“牛眼”時(shí)鐘1點(diǎn)鐘方向和11點(diǎn)鐘方向以合適但不同的角度穿刺通過椎弓根進(jìn)入椎體，1支穿刺針穿刺角度較大，使穿刺針針尖到達(dá)病變椎體下終板，另1支穿刺針穿刺角度較小，使穿刺針針尖到達(dá)病變椎體上終板。同時(shí)側(cè)位透視，確保穿刺針不穿破椎體前緣。最后經(jīng)正側(cè)位透視，可見2支穿刺針針尖一高一低位于椎體中線附近，側(cè)位透視，2支穿刺針針尖最好到達(dá)椎體的前1/3。④調(diào)制骨水泥，然后將高壓注射器與一側(cè)穿刺針連接，在透視下緩慢灌注，若發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏到周圍組織，特別流向椎管方向時(shí)立即停止灌注，然后連接另外一側(cè)穿刺針，必要時(shí)調(diào)整穿刺針的深度，以同樣的方法灌注。⑤緩慢旋轉(zhuǎn)拔針，必要時(shí)側(cè)位透視拔針，穿刺點(diǎn)局部壓迫后包扎術(shù)畢。

1.2.2.2 多針多平面法：多針多平面法與雙針雙平面法相比，區(qū)別在于，術(shù)中根據(jù)骨水泥的灌注情況，精準(zhǔn)的再次建立穿刺通道，使穿刺針到達(dá)骨水泥稀少區(qū)，使骨水泥充分的充填病椎，加固椎體，緩解疼痛。

1.2.2.3 保留通道法及補(bǔ)針法：無論采取單針法或雙針雙平面法或多針多平面法，當(dāng)灌注骨水泥時(shí)，骨水泥滲漏到周圍組織或有這種傾向時(shí)，立即停止灌注，然后在側(cè)位透視下將穿刺針針芯插入穿刺內(nèi)，緩慢推盡穿刺針內(nèi)殘余的骨水泥，必要時(shí)向后退針減壓，推盡后，用聚維酮碘紗布擦凈針芯上殘余的骨水泥，然后用針芯多次插入穿刺針內(nèi)以排凈針內(nèi)的骨水泥，保持針道通暢。骨水泥堵塞針道，影響骨水泥灌注，從而再次建立穿刺通道。灌注骨水泥后，發(fā)現(xiàn)水泥未覆蓋病變椎體某一區(qū)域，此時(shí)會通過椎弓根途徑或者椎旁途徑進(jìn)針，使穿刺針到達(dá)骨水泥缺少區(qū)，然后按照以上原則灌注骨水泥。（圖1、2）

圖1 L2椎體壓縮骨折患者手術(shù)影像資料

圖2 同一患者手術(shù)過程及術(shù)前術(shù)后比較

1.2.3 療效評價(jià) 對手術(shù)患者隨訪1年，采用視覺模擬評分（VAS）及 Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）評價(jià)患者術(shù)前和術(shù)后 1 d，1、6和12個(gè)月臨床狀況。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用IBM SPSS Statistics 22統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件統(tǒng)計(jì)分析。比較術(shù)前與術(shù)后 VAS、ODI的變化，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

所有患者均在DSA引導(dǎo)下局麻順利完成手術(shù)，A組患者每節(jié)椎體骨水泥注入量為2～8 mL，平均（4.75±0.85）mL，B組患者每節(jié)骨水泥注入量為 1～7 mL，平均（4.23±1.16）mL，骨水泥病灶填充效果良好，技術(shù)成功率100%。A組患者81節(jié)椎體（23.9%）發(fā)生骨水泥滲漏，B組患者36節(jié)椎體（34.6%）發(fā)生骨水泥滲漏，未引起明顯不適，術(shù)后監(jiān)測生命體征，未給予特殊處理。

2.2 療效

所有患者隨訪時(shí)間為1年。A組181例（98.9%）患者疼痛評分及臨床功能較術(shù)前好轉(zhuǎn)，1例（0.55%）患者相關(guān)評價(jià)指標(biāo)較術(shù)前未見明顯好轉(zhuǎn)，1例（0.55%）患者相關(guān)指標(biāo)較術(shù)前加重；B組患者44例（97.8%）患者疼痛評分及臨床功能較術(shù)前好轉(zhuǎn)，1例（2.22%）患者相關(guān)指標(biāo)較術(shù)前加重。兩組VAS、ODI及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)見表2、表3。

表2 手術(shù)前后臨床評估數(shù)據(jù)

表3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理相關(guān)數(shù)據(jù)

3 討論

脊柱的穩(wěn)定性一般是指脊柱維持自身平衡位置的能力，指在正常生理荷載下，脊柱功能單位無異常移位、無過度或異?；顒樱瑹o脊髓或脊神經(jīng)根刺激或損傷癥狀與體征，是脊柱承載和運(yùn)動的基礎(chǔ)，反映了脊柱生物力學(xué)的重要特征。脊柱不穩(wěn)定意味著脊柱在生理負(fù)荷下脊柱喪失其移位方式來避免最初和繼發(fā)神經(jīng)損傷、嚴(yán)重變形或難以忍受的疼痛的能力，在受很小的外力和/或內(nèi)部應(yīng)力作用時(shí)，椎體就會出現(xiàn)顯著移位，并可能產(chǎn)生不良的后果［7］。脊柱的不穩(wěn)定性可以表現(xiàn)在：①從力學(xué)角度看，脊柱不穩(wěn)定是脊柱運(yùn)動節(jié)段的結(jié)構(gòu)剛度下降，活動度增加，活動度增加與穩(wěn)定的脊柱相比，在同樣負(fù)荷作用下更容易發(fā)生更大的位移。②從醫(yī)學(xué)角度看，脊柱過度活動可以導(dǎo)致疼痛、潛在的脊柱變形和神經(jīng)受損［8］。

PVP實(shí)施過程中，最大的困擾就是骨水泥滲漏這一問題，有些學(xué)者認(rèn)為增大骨水泥的灌注量會大大增加骨水泥滲漏的概率，但Hong等［9］回顧性分析骨水泥滲漏的相關(guān)影響因素，認(rèn)為骨水泥注入量不是引起滲漏的原因。通過分析很多學(xué)者發(fā)現(xiàn)由于病變性質(zhì)、病變椎體節(jié)段、病變椎體壓縮程度這些指標(biāo)均有明顯個(gè)體差異，骨水泥滲漏不能單純地只關(guān)注術(shù)中骨水泥的灌注量，提出了骨水泥-椎體體積比［10］。 Nieuwenhuijse 等［11］研究表明，當(dāng)灌注的骨水泥-椎體體積比高于22%時(shí)，需警惕骨水泥滲漏的發(fā)生。

為了達(dá)到解剖學(xué)上的修復(fù)即最大恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性，往往要求盡可能的灌注骨水泥，因?yàn)橹挥谐浞值墓嘧⒐撬噙_(dá)到（至少使椎體前柱達(dá)到）“頂天立地”的效果，才能恢復(fù)病變椎體的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，增加病變椎體的穩(wěn)定性，起到抗壓、固定及緩解臨床癥狀的作用［12］，同時(shí)骨水泥是否充分覆蓋病灶，特別是腫瘤患者，會嚴(yán)重影響患者的術(shù)后臨床效果。為解決這一問題，術(shù)前評估患者病變椎體特點(diǎn)，如椎體骨皮質(zhì)是否破壞，周圍血供情況等。本研究在術(shù)中采用分期注射法，根據(jù)不同的病變特點(diǎn)采取不同的手術(shù)方法如雙針雙平面法、多針多平面法或保留通道法。當(dāng)患者病變椎體骨皮質(zhì)破壞或中斷，會大大增加骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致術(shù)者減少骨水泥的灌注量，但是對于腫瘤患者和大部分骨折患者，如果骨水泥不能完全覆蓋病灶，會嚴(yán)重影響的術(shù)后臨床效果，采取分期注射法首先注入一定量的骨水泥，等待一定時(shí)間后通過骨水泥稍凝固封堵骨水泥滲漏通道，然后退針到達(dá)合適的椎體內(nèi)深度，或者通過另外穿刺針灌注骨水泥，這樣會大大降低骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也會增加骨水泥的灌注量，從而充分覆蓋病灶。我們的研究數(shù)據(jù)顯示：A組患者每節(jié)椎體骨水泥注入量平均（4.75±0.85）mL，B組患者骨水泥注入量平均（4.23±1.16）mL，A組患者81節(jié)椎體（23.9%）發(fā)生骨水泥滲漏，B組患者36節(jié)椎體（34.6%）發(fā)生骨水泥滲漏，A組即達(dá)到了充分填充骨水泥的目的且骨水泥滲漏率較B組低，即在安全的前提下，術(shù)中做到骨水泥的充分灌注。統(tǒng)計(jì)證實(shí)，分期注射法可以在安全的前提下實(shí)現(xiàn)骨水泥的充分灌注，從而以很快速度及程度實(shí)現(xiàn)患者的臨床癥狀緩解，也防止病變病變椎體病情進(jìn)展和復(fù)發(fā)，比如最大程度殺死病變椎體腫瘤細(xì)胞，控制或減緩病變椎體腫瘤進(jìn)展；防止骨折椎體術(shù)后疼痛不緩解或病變椎體再次骨折。Liebschner等［13］認(rèn)為單、雙側(cè)入路的不同影響了術(shù)后椎體剛度和強(qiáng)度的恢復(fù)效果，在恢復(fù)椎體穩(wěn)定性等方面單側(cè)入路PVP不如雙側(cè)入路，即在單軸壓力邊界條件下，未獲得支撐或支撐力差的一側(cè)優(yōu)先變形。Chen等［14-15］的研究表明雙側(cè)入路組與單側(cè)入路組相比椎體高度恢復(fù)更好。

綜上所述，許多研究表明PVP是治療椎體病變安全有效的治療方法，為達(dá)到解剖學(xué)上的修復(fù)，從而最大程度及最快速度恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性，緩解癥狀，分期注射法是一種安全及有效的手術(shù)方法，可提高患者的生活質(zhì)量。