絲線掛線法在低位單純性肛漏中的應用和療效

王美釵

肛漏指肛管、直腸與肛門周圍皮膚相通的一種病理性管道，肛旁腫痛、流膿、瘙癢反復發(fā)作。由原發(fā)性內口、漏管和繼發(fā)性外口三部分組成[1]。低位肛漏，內口在肛隱窩，肛漏漏管通過在外括約肌皮下部或淺部[1]。筆者從事肛腸科十余年，低位單純性肛漏手術先是遵循傳統術式“肛漏切開術”，發(fā)現傳統術式切開內口至外口之間的組織，齒線附近因黏膜下血管豐富致創(chuàng)面容易出血，為了有效止血，手術時間久，且術后愈合慢。掛線法，多適用于高位復雜性肛漏，目前多采用橡皮筋掛線法[1]。將前輩的經驗與多年的臨床實踐相結合，將“掛線法”常用的橡皮筋改用10號絲線，巧妙地運用絲線掛線法，使患者術中出血少，手術時間縮短，縮短傷口愈合時間。報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2017年12月我院所收的60例低位單純性肛漏患者，在患者知情同意和經醫(yī)院倫理委員會批準下，隨機分為治療組和對照組。治療組30例，男性17例，女性13例，年齡22～55歲，平均年齡（38.00±9.79）歲，病程0.5～3.0年，平均病程（1.50±0.83）年；對照組30例，男性15例，女性15例，年齡在21～60歲，平均年齡（37.00±14.80）歲，病程0.5～3.0年，平均病程（1.50±0.88）年。所有患者術前生理生化指標及心電圖常規(guī)檢查均未顯示明顯異常，均未發(fā)現其他肛門直腸疾患。兩組患者在性別、年齡、病史等方面比較，均差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。排除標準：高位肛瘺、復雜性肛瘺不在此列。

1.2 治療方法

術前準備：所有患者手術的當天清淡飲食，予肛周備皮，常規(guī)予兩支開塞露40 ml納肛，若患者術晨有自行排便，可只予開塞露20 ml納肛，以清潔腸道。

手術步驟：患者取截石位，以碘伏常規(guī)消毒肛周皮膚，鋪無菌巾，取2%利多卡因10 ml、0.9%生理鹽水15 ml的混合液25 ml行肛周局部浸潤麻醉。在局部麻醉時，穿刺點最好選后正中尾骨前區(qū)，即肛尾區(qū)溝的中點進行，先在該部位皮下浸潤少許，然后向深層邊注藥邊進針。一般進針10 ml，浸潤深度可達括約肌深部及肛尾韌帶，這樣可阻滯第四骶神經會陰支、肛尾神經和陰部神經分支，對使肛門松弛有重要作用。然后由后正中向肛門左右兩側注藥。兩側注藥后，再由肛緣向前正中注藥[2]。然后在瘺管走形方向重點給藥。局部浸潤麻醉起效后，使用球頭探針從瘺管外口輕緩地探入，從肛管齒線附近找到內口，另一手食指插入肛管，引導探針從內口探出。注意在探尋內口時，切忌使用暴力，以免形成假道。若因病程長，瘺管壁組織硬，且瘺管狹小，探針不易通過，內口不確定，可借助1%亞甲藍（美藍）來探尋內口。

對照組患者采用傳統的術式肛漏切開法，是在探針引導下，切開探針表面的組織，即皮膚、皮下組織和瘺管外壁、直至內口，使瘺管完全敞開。剔除管壁壞死組織及部分肉芽組織，盡可能保留有生機的結締組織，以防創(chuàng)口過大，延長治愈的時間，修剪切口兩側皮膚及皮下組織，使切口呈底小口寬的V形[3-4]，使引流通暢。仔細止血，創(chuàng)面填塞凡士林紗布，外墊棉花，寬膠布壓迫固定。

治療組患者巧妙地運用絲線掛線法，是在探針引導下，即皮膚、皮下組織和瘺管外壁、直至接近內口約0.5 cm，使瘺管部分敞開。然后將一根10號絲線取中間位置綁在探針上，接著將探針完全拉出，此時10號絲線形成雙股經過內口，將雙股絲線合并打結收緊，打外科結。修剪創(chuàng)面，使引流通暢。仔細止血，創(chuàng)面填塞凡士林紗布，外墊棉花，寬膠布壓迫固定。內口掛線的10號絲線約在術后7～10天會自行掉落。

兩組患者術后每日便后1：5 000高錳酸鉀液坐浴，以免糞渣殘留并刺激傷口而加重疼痛，然后創(chuàng)面常規(guī)換藥。

研究表明，生活緊張不規(guī)律，長期食用辛辣厚味之品，大量吸煙，大量飲酒等不良生活習慣是導致肛腸疾病發(fā)生的重要因素[5]。故治療期間囑咐患者禁食辛辣食物，多食果蔬，保持大便通暢。

1.3 觀察指標

對3項指標（術中出血、手術時間、術后恢復指標）進行觀察。

1.4 癥狀、體征評分標準

為更準確判斷臨床療效，將術中、術后出血癥狀根據輕重進行量化，以評定分值，然后根據前后分值進行統計，判斷療效。結合1975年全國中西醫(yī)結合肛腸外科會議制定的標準及臨床實際情況，將各項指標量化如下：術中出血，0分：出血量＜10 ml。2分：10 ml≤出血量＜20 ml。4分：20 ml≤出血量＜50 ml。6分：出血量≥50 ml。

1.5 療效標準

療效評定標準參照國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標準》[6]再結合臨床而制定。治愈：癥狀及體征消失，創(chuàng)面愈合。好轉：癥狀及體征改善，創(chuàng)面未愈。無效：癥狀與體征均無變化[7]。

1.6 統計學方法

用SPSS 19.0統計軟件。計量資料采用兩獨立樣本t檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

比較兩組的術中出血積分，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療組的手術時間為（16.00±1.66）min，對照組的手術時間為（26.00±2.69）min，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療組的創(chuàng)面愈合時間為（18.00±1.89）d，對照組的創(chuàng)面愈合時間為（23.00±2.21）d，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者最后均治愈。見表1，2，3。

3 討論

對于低位單純性肛漏的手術治療，對照組在齒線處內口直接切開，增大了出血的風險，因要處理創(chuàng)面出血而減緩了手術的速度，增加了手術時間，但治療組用10號絲線在齒線處掛線，打外科結，就大大地降低了創(chuàng)面出血的風險。因此治療組與對照組相比，術中出血少、手術時間短。再者，對照組齒線處內口直接切開，因為切開后肌纖維的彈性回縮，無形中使創(chuàng)面面積增大，增加了創(chuàng)面恢復的時間，而治療組用10號絲線掛線，起著慢性切割的作用，因此治療組與對照組相比，術后創(chuàng)面愈合的時間大大縮短。

長期以來，肛漏的治愈需要手術治療，低位單純性肛漏手術對于肛腸專科醫(yī)生而言，并非難點。但是如何在醫(yī)療技術上精益求精，使患者在術中出血少、術后恢復更快，需要不斷地鉆研學習。掛線法是采用普通絲線或藥制絲線，或紙裹藥線，或橡皮筋等來掛斷瘺管或竇道的治療方法。適于瘺管或竇道瘡口過深，或生于血絡叢處，而不宜采用切開手術者[1]。掛線法有以線帶刀的說法，為我國傳統中醫(yī)的特有療效[8]。所以掛線法做為傳統的中醫(yī)療法，備受臨床醫(yī)師的推崇。

表1 兩組病例手術中出血積分分布

表2 兩組病例手術時間比較（min）

表3 兩組病例創(chuàng)面愈合時間比較（d）

肛門直腸部位的手術常為開放傷口[8]，切口超過齒線以上，從黏膜層到黏膜下層和肌層之間，此處血管極為豐富，如處理不當容易導致出血[8]。

治療肛漏的方法主要是手術為主，手術治療的原則是：祛除病灶、通暢引流，保護肛門功能[4]。術后促進創(chuàng)面愈合為治療中的關鍵環(huán)節(jié)[9]，術后傷口引流通暢顯得尤為重要。低位單純性肛漏的患者多是選擇在門診局部麻醉下手術，少部分患者依從性差，傷口無出血、無疼痛就自認為傷口無大礙，就不繼續(xù)換藥觀察，致使內口處引流不暢，很可能造成手術失敗，引發(fā)復發(fā)的風險，增加醫(yī)患矛盾的風險。而10號絲線掛線法，能保證引流通暢，避免了上述的風險，有效地促進患者內口處的引流，增加手術成功率。直腸肛門異常感覺對心理因素影響明確存在[10]，鑒于此點，掛線法也符合現代醫(yī)學模式“生物-心理-社會醫(yī)學”，在醫(yī)學創(chuàng)新上也突出對患者的人文關懷。

所以，從臨床實踐結合理論分析來看，都能發(fā)現絲線掛線法在低位單純性肛漏的應用能有效地減少術中出血，且能有效地起到引流的作用，加快傷口恢復的速度。掛線法是一種充滿智慧和發(fā)展?jié)摿€很大的一種術式。如果全部了解掛線法的各種功能，就會發(fā)現掛線法還有許多不同用途[11]。

綜上所述，絲線掛線法在低位單純性肛漏術中止血效果好，使手術時間縮短，術后恢復時間短，是一種安全有效的治療方法。