隱源性機(jī)化性肺炎誤診為社區(qū)獲得性肺炎21例臨床探討

洪瑞蘭 鄭玲 蘭國(guó)翠

隱源性機(jī)化性肺炎（cryptogenic organizing pneumonitis，COP）是特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的亞型之一，屬于少見(jiàn)病，亞急性起病，多數(shù)患者病情較重，對(duì)糖皮質(zhì)激素治療效果好，臨床表現(xiàn)及影像學(xué)缺乏特異性，需要結(jié)合臨床-影像-病理特點(diǎn)，同時(shí)排除繼發(fā)性機(jī)化性肺炎，才能作出診斷，與肺炎有許多相似之處，臨床上極易相互誤診誤治。我院2013年2月—2017年2月收治的21例COP患者，開(kāi)始均被誤診為社區(qū)獲得性肺炎，經(jīng)過(guò)抗感染治療無(wú)效后才行肺組織活檢做出診斷，為提高對(duì)該疾病的診治準(zhǔn)確率，現(xiàn)對(duì)這21例COP患者的臨床診療過(guò)程進(jìn)行回顧性分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

21例中男12例，女9例；年齡27～72歲，平均年齡（48.5±10.2）歲，其中40～60歲18例，占85.7%。

1.2 臨床表現(xiàn)

21例患者均有咳嗽，血痰2例，發(fā)熱18例，其中38.5℃以下5例，38.5℃以上13例，活動(dòng)后氣喘15例，肺部爆裂音17例、濕性啰音4例。其中合并呼吸衰竭15例，病情較危重。

1.3 影像檢查

胸CT檢查及治療前后改變見(jiàn)圖1、圖2，以肺實(shí)變、磨玻璃影及占位性病變?yōu)橹鳎?例肺部病變游走，13例伴有支氣管充氣征，累及雙肺18例，合并胸腔積液5例。確診后予糖皮質(zhì)激素治療1周后復(fù)查胸CT：21例病灶均有吸收。2周后復(fù)查：18例病灶明顯吸收。6周復(fù)查：全部病例均有明顯吸收。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查

外周血白細(xì)胞總數(shù)正常17例，大于10×109/L 4例。降鈣素原（PCT）正常19例。免疫全套：抗核抗體（ANA）陽(yáng)性1例，滴度為1∶80。 合并胸腔積液的5例，多為少量胸腔積液，其中1例胸水較多行穿刺抽液檢查示滲出液，未培養(yǎng)出細(xì)菌。7例接受支氣管鏡檢查，支氣管肺泡灌洗液抗酸桿菌涂片、真菌、培養(yǎng)結(jié)果均為陰性。15例患者血?dú)夥治鍪劲裥秃粑ソ摺?/p>

1.5 肺功能檢查

17例接受肺功能檢查，2例通氣功能正常，15例為限制性通氣功能障礙。

1.6 病理結(jié)果

7例經(jīng)支氣管鏡肺活檢，14例經(jīng)皮肺活檢，21例肺活檢標(biāo)本病理見(jiàn)（圖3）：符合隱源性機(jī)化性肺炎改變。

圖1 一個(gè)患者激素治療前后胸部CT對(duì)比

圖2 另一個(gè)患者激素治療前后胸部CT對(duì)比

圖3 肺活檢標(biāo)本病理

1.7 誤診情況

21例患者中開(kāi)始均被誤診為社區(qū)獲得性肺炎，誤診時(shí)間1～3周不等。誤診1周17例，2周3例，3周1例。

2 結(jié)果

21例患者入院后均按肺炎給予抗生素治療1周以上，臨床癥狀無(wú)緩解，肺部CT示病灶進(jìn)展，治療無(wú)效后行支氣管鏡檢查或經(jīng)皮肺穿刺病理明確診斷，確診COP后，均接受糖皮質(zhì)激素治療并停止抗菌藥物，15例呼吸衰竭，病情危重，先予甲潑尼龍80～120 mg/d靜脈滴注，1周后改用潑尼松口服序貫治療。其余直接予以潑尼松口服治療，起始劑量為1 mg/（kg·d），每4周減半，最后以5～10 mg/d維持，療程6～12個(gè)月。所有患者進(jìn)行隨訪(fǎng)，18例患者隨訪(fǎng)至12個(gè)月，3例患者隨訪(fǎng)至9個(gè)月，21例均對(duì)糖皮質(zhì)激素反應(yīng)良好，病灶明顯吸收，癥狀消失或減輕，無(wú)死亡病例。1例患者出院2個(gè)月后自行停用糖皮質(zhì)激素，肺部病灶復(fù)發(fā)，再次使用潑尼松30 mg/d，3周后病灶吸收。

3 討論

3.1 發(fā)病情況及臨床表現(xiàn)

COP發(fā)病率男女比例相當(dāng)，多發(fā)生在50～60歲，亞急性起病，表現(xiàn)為發(fā)熱、刺激性咳嗽、食欲減低、乏力，上述臨床癥狀在數(shù)周內(nèi)進(jìn)展。體檢時(shí)聽(tīng)診可聞及散在的濕性啰音及雙肺爆裂音。肺通氣功能測(cè)定主要為輕中度限制性通氣功能障礙，少數(shù)可出現(xiàn)阻塞性通氣功能障礙或混合性通氣功能障礙。外周血白細(xì)胞總數(shù)大多正常，中性粒細(xì)胞可輕度增高，C反應(yīng)蛋白明顯增高，而血降鈣素原正常[1]。影像學(xué)表現(xiàn)主要有肺泡實(shí)變影、磨玻璃影、結(jié)節(jié)團(tuán)塊影、網(wǎng)狀影、支氣管擴(kuò)張等，大多分布在周邊部及雙肺，可伴有游走現(xiàn)象[2-3]。而CAP起病相對(duì)較急，主要有咳嗽、咳痰、發(fā)熱等癥狀，肺部可聞及濕性羅音，也可表現(xiàn)為不同程度的通氣功能障礙，影像學(xué)主要以肺泡實(shí)變及磨玻璃滲出為主。總之早期COP臨床表現(xiàn)與急性或亞急性肺部感染相似，極易誤診為社區(qū)獲得性肺炎。

COP的診斷需要結(jié)合臨床-影像-病理特點(diǎn)，同時(shí)需排除繼發(fā)性機(jī)化性肺炎才能作出診斷，確診需要取得病理學(xué)的依據(jù)。本研究7例患者經(jīng)支氣管鏡肺活檢、14例經(jīng)皮肺活檢，根據(jù)病理結(jié)果結(jié)合臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特點(diǎn)得以確診，經(jīng)支氣管鏡或經(jīng)皮肺穿刺肺活檢病理檢查方法操作簡(jiǎn)便，費(fèi)用低，創(chuàng)傷較小，并發(fā)癥少，活檢成功率高，可重復(fù)性高，是確診COP的重要手段。

糖皮質(zhì)激素是目前治療COP的首選藥物，常在用藥后幾天或幾周內(nèi)起效。大部分患者預(yù)后良好，但有以下情況預(yù)后較差：以間質(zhì)改變?yōu)橹鞯牟∽?；肺泡灌洗液?xì)胞分類(lèi)中淋巴細(xì)胞少；組織學(xué)見(jiàn)瘢痕改變[4]。由于COP對(duì)糖皮質(zhì)激素治療較敏感，因此病死率很低[5]。目前對(duì)于糖皮質(zhì)激素的使用劑量及療程尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般初始劑量為潑尼松0.75 mg/（kg·d），2～4周后減量，激素減量或停藥后可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)，病情較重者，治療初期可給予激素沖擊治療，文獻(xiàn)報(bào)道給予甲潑尼龍每日240 mg靜脈注射3天效果好[6]，建議總療程為6～12個(gè)月。本研究21例患者確診COP后均接受糖皮質(zhì)激素治療并停止抗菌藥物，全部對(duì)糖皮質(zhì)激素反應(yīng)良好，癥狀明顯緩解，肺部病灶大部分吸收，其中1例過(guò)早停藥后復(fù)發(fā)，再次予潑尼松治療后，仍有效。復(fù)發(fā)與延遲治療可能有關(guān)，但與結(jié)局無(wú)關(guān)，不影響患者預(yù)后，不會(huì)增加死亡率[7]。近年也有文獻(xiàn)報(bào)道，使用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素治療部分COP也有一定療效[8]。對(duì)糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效的COP患者，利妥昔單抗（Rituximab）有較好的療效[9]?？傊缭\斷，早治療，合理使用糖皮質(zhì)激素，盡量減少糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)的發(fā)生是影響預(yù)后的重要因素[10]。

3.2 誤診原因分析

（1）本組患者病初大多有咳嗽、咳痰、發(fā)熱、氣短等呼吸道和感染中毒癥狀，肺部可聞及濕性羅音及肺泡爆裂音，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，并有不同程度的通氣功能障礙，與急性或亞急性肺部感染相似，臨床表現(xiàn)缺乏特異性。（2）COP在胸部影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜多變也是導(dǎo)致誤診漏診的主要原因，部分患者病灶呈游走性[11]，本組患者胸部CT主要表現(xiàn)為肺實(shí)變及磨玻璃樣變的混合病灶，13例伴有支氣管充氣征，以實(shí)變及滲出病灶為主，與肺炎表現(xiàn)相似，故易誤診為肺炎。（3）COP確診需要取得病理學(xué)依據(jù)，肺活檢是有創(chuàng)檢查，開(kāi)始患者往往不易接受，本組大部分患者經(jīng)治療后無(wú)效才同意支氣管鏡檢查或經(jīng)皮肺穿刺，所以早期患者不配合有創(chuàng)檢查亦是誤診原因之一。（4）臨床醫(yī)生診斷思維局限，對(duì)COP這個(gè)疾病認(rèn)識(shí)少，未能及時(shí)做活檢取得病理檢查，往往在使用抗生素治療無(wú)效后才考慮此診斷。（5）未動(dòng)態(tài)觀察胸部影像的變化，部分醫(yī)師對(duì)COP的診斷經(jīng)驗(yàn)不足或綜合分析不夠全面，單純依賴(lài)影像學(xué)報(bào)告即作出肺炎的診斷。

3.3 防范誤診的對(duì)策

（1）應(yīng)提高對(duì)COP的認(rèn)識(shí)，對(duì)于診斷為肺炎的危重患者，如果血白細(xì)胞不高，PCT正常，痰及支氣管肺泡灌洗液、血液檢查未能獲得病原學(xué)證據(jù)者，需要?jiǎng)討B(tài)觀察短期內(nèi)胸部影像學(xué)變化，在抗生素治療無(wú)效時(shí)，須考慮COP的可能性，應(yīng)盡早行支氣管鏡肺活檢或經(jīng)皮肺活檢，明確診斷。（2）既往健康，無(wú)免疫功能受損背景的患者，病初胸CT即表現(xiàn)為多葉段廣泛的陰影，應(yīng)考慮非感染性疾病，尤其是COP。（3）患者一般狀況好，而肺部影像表現(xiàn)相對(duì)重，經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間抗感染治療，病灶不吸收，不能用肺炎延遲吸收解釋者也應(yīng)考慮COP可能。（4）對(duì)于支氣管肺泡灌洗液中淋巴細(xì)胞及嗜酸粒細(xì)胞增多，支氣管肺泡灌洗液及痰培養(yǎng)未找到致病菌，經(jīng)多種抗生素治療無(wú)效，不能用肺炎解釋者也應(yīng)考慮COP的可能。（5）診斷為肺炎者，動(dòng)態(tài)復(fù)查胸部影像，如果肺內(nèi)病變呈游走性，排除結(jié)締組織性疾病，應(yīng)考慮COP可能，及早行肺組織活檢病理以明確診斷。