胡軍 段浩清 呂玉良 李紹員 羅俊峰
近年來隨著對脾臟生理功能的深入研究,保脾手術(shù)日益受到重視,目前主要用于外傷、良性腫瘤病變[1],而肝硬化門脈高壓癥行脾次全切除術(shù)報道較少,主要是風(fēng)險高,難度大。本科采用脾次全切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療肝硬化門脈高壓癥,療效滿意,報告如下。
1.1 一般資料 本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn),患者及家屬簽署知情同意書?;仡櫡治霰驹?012年1月-2017年12月肝硬化并門靜脈高壓失代償期患者60例,根據(jù)不同處理方式隨機分為兩組,每組各30例,觀察組采用脾次全切除+賁門周圍血管離斷術(shù),對照組采用脾切除+賁門周圍血管離斷術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn):肝硬化門脈高壓癥、脾腫大脾亢診斷明確;胃鏡檢查胃底靜脈中-重度曲張;肝功能A或B級。排除標(biāo)準(zhǔn):肝功能C級,肝惡性腫瘤,急診手術(shù),合并嚴(yán)重心腦血管疾病或肝腎功能障礙、糖尿病者。
1.2 方法 觀察組患者全麻,取左肋緣下斜切口入腹,經(jīng)胃網(wǎng)膜右靜脈置管測門靜脈壓力,分離顯露脾動脈主干并結(jié)扎,游離脾胃韌帶和脾膈韌帶,保留脾結(jié)腸韌帶,將脾托出到切口。在脾門處將脾上、中極的血管分支小心分離顯露并結(jié)扎,注意保留脾臟下極血管,左手壓迫脾切緣控制出血,沿著脾表面出現(xiàn)的缺血線用電刀切開,殘留脾臟創(chuàng)面電凝止血,保留殘脾10 cm×5 cm×4 cm,2-0微蕎連續(xù)縫合殘脾斷面止血,殘脾固定于網(wǎng)膜防止扭轉(zhuǎn),然后行賁門周圍血管離斷,脾窩放置引流管。對照組行全脾切除,其余與觀察組相同。
1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄手術(shù)時間、出血量、住院時間、并發(fā)癥等,術(shù)后注意觀察引流管,術(shù)后第10天比較兩組免疫指標(biāo)、血小板和白細胞計數(shù)變化。
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行分析,計量資料用(±s)表示,比較采用獨立樣本t檢驗,計數(shù)資料采用率(%)表示,比較采用字2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 兩組基線資料比較 觀察組男18例,女12例;年齡24~69歲,平均52.17歲;脾1度腫大3例,2度腫大17例,3度腫大10例;肝功能A級18例,B級12例。對照組男17例,女13例;年齡27~67歲,平均51.37歲;脾1度腫大3例,2度腫大15例,3度腫大12例;肝功能A級16例,B級14例。兩組患者的性別、年齡、Child-Pugh分級等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
2.2 兩組治療一般情況比較 兩組患者治療期間無死亡及大出血,順利出院。觀察組1例術(shù)中殘脾缺血行脾切除,其余均成功行脾次全切除術(shù),3例出現(xiàn)并發(fā)癥,其中1例左膈下積液,2例輕度腹水,經(jīng)對癥治療好轉(zhuǎn),無脾梗死和脾膿腫。對照組6例出現(xiàn)并發(fā)癥,其中1例左膈下積液,3例輕度腹水,2例門靜脈血栓形成,經(jīng)對癥處理好轉(zhuǎn)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率比對照組低,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。隨訪3個月,無消化道出血及再入院患者,復(fù)查彩超殘脾見血流信號。兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表 1。
2.3 兩組手術(shù)前后白細胞和血小板比較 兩組術(shù)前血小板和白細胞比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后白細胞、血小板比術(shù)前有升高,且對照組顯著高于觀察組,比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表 2。
表1 兩組治療一般情況比較
表2 兩組手術(shù)前后白細胞和血小板改變[×109/L,(s)]
表2 兩組手術(shù)前后白細胞和血小板改變[×109/L,(s)]
組別 白細胞計數(shù)血小板計數(shù)治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值觀察組(n=29) 3.43±1.32 9.61±1.89 8.722 0.000 52.33±19.02 275.12±40.18 10.123 0.000對照組(n=30) 3.29±1.24 14.03±2.01 5.561 0.000 52.73±16.24 439.61±50.13 8.324 0.000 t值 0.287 3.143 0.222 4.102 P值 0.776 0.009 0.826 0.000
2.4 兩組免疫指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)前CD3+、CD4+、IgM比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后兩組患者均有所降低,但對照組下降更明顯,比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。
表3 兩組手術(shù)前后免疫指標(biāo)比較(±s)
表3 兩組手術(shù)前后免疫指標(biāo)比較(±s)
組別 CD3+ CD4+ IgM(g/L)觀察組(n=29) 術(shù)前 58.3±3.5 35.7±19 1.2±0.2術(shù)后 53.2±2.6 30.8±2.9 1.1±0.1對照組(n=30) 術(shù)前 58.5±4.1 36.0±3.2 1.3±0.2術(shù)后 41.9±3.3 25.1±3.8 0.7±0.1 t值(兩組術(shù)前) 0.682 0.853 0.535 P值(兩組術(shù)前) 0.500 0.400 0.616 t值(兩組術(shù)后) 3.022 3.199 3.171 P值(兩組術(shù)后) 0.005 0.004 0.003
肝硬化并門脈高壓癥手術(shù)目的是預(yù)防和治療上消化道大出血,消除脾亢[2]。既往術(shù)式主要是脾完全切除+斷流術(shù)或分流術(shù)[3]。通過斷流術(shù)可以阻斷食管胃底曲張靜脈的血供而止血,但常因再形成側(cè)支循環(huán),有一定的再出血率;分流術(shù)則減少肝血流量,加重肝功能損害,誘發(fā)肝性腦病[4]。文獻[5]表明脾亢時脾臟血流量占門靜脈60%~70%,切除脾臟能明顯降低門靜脈壓力,消除脾亢,但喪失脾臟免疫功能,導(dǎo)致并發(fā)癥增加。保留部分脾臟,既解決脾亢,又保留其免疫功能,是更為有利的選擇[6]。然而患者術(shù)前血小板減少,凝血功能障礙[7],加之殘脾出血和梗死風(fēng)險方面的顧忌,存在一定風(fēng)險[8-10],因此尚未得到普及。
本研究觀察組30例患者,成功實施脾次全切除29例,成功率96.7%,術(shù)后無大出血及脾梗死等發(fā)生,這與術(shù)中適當(dāng)?shù)奶幚碛嘘P(guān)。脾臟血管的葉、段性分布的特點,為脾部分切除提供了形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)[11]。術(shù)中靠近脾門分離結(jié)扎擬切除脾臟部分的血管,保留脾結(jié)腸韌帶完整,避免損傷脾下極的血管,以保證殘脾血供,通過脾臟表面缺血線指導(dǎo)切除。術(shù)者適當(dāng)擠壓擬保留的脾臟斷面減少出血,但需避免捏碎脾組織,保留約10 cm×5 cm×4 cm即可,不宜過大或過小[12]。斷面連續(xù)縫合可降低術(shù)后出血風(fēng)險。本研究中觀察組雖然出血量比對照組稍多,手術(shù)時間稍長,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但并發(fā)癥發(fā)生率更低(P<0.05)。隨訪3個月未發(fā)生消化道再出血,殘脾無壞死,提示脾次全切除與脾切除一樣是安全的,并且可以降低并發(fā)癥發(fā)生率,這與國內(nèi)其他研究一致[13]。手術(shù)結(jié)束前再次檢查脾臟血運,如血運欠佳,則果斷切除殘留脾臟。本組1例患者殘脾缺血,考慮進入下極的血管破壞過多有關(guān),但因及時發(fā)現(xiàn),沒有造成不良后果。
本研究中兩組患者術(shù)后白細胞、血小板計數(shù)均較術(shù)前明顯升高,比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),表明脾次全切除可以消除脾功能亢進,國內(nèi)相關(guān)研究也得出了類似結(jié)論[14]。觀察組血小板接近正常值,而對照組血小板較正常值明顯升高,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。血小板升高本身不具有明顯的破壞性,但它所導(dǎo)致的門靜脈血栓則對機體可能造成致命性的影響[15-16]。觀察組無門靜脈血栓事件發(fā)生,對照組出現(xiàn)2例門靜脈血栓,考慮與血小板升高有關(guān)[17]。全脾切除后,因血小板破壞減少,導(dǎo)致機體處于高凝狀態(tài)[18],保留部分脾臟有助于減少圍手術(shù)期血小板過于升高以及由此造成的不良后果。
T淋巴細胞是免疫監(jiān)視系統(tǒng)中的主要功能細胞,CD3+、CD4+是T淋巴細胞主要標(biāo)志物;IgM主要來源于脾臟,可以反映體液免疫。脾臟是人體重要的免疫器官,是免疫應(yīng)答發(fā)生的重要場所。本研究中手術(shù)后兩組患者免疫功能均有所降低,但術(shù)后觀察組CD3+、CD4+和IgM明顯高于對照組(P<0.05),提示全脾切除后機體的細胞免疫和體液免疫功能降低更為顯著。通過保留部分脾臟,比全脾切除可以維持或改善部分免疫功能[19]。國內(nèi)謝鵬舉[20]研究也提示保留部分脾臟可以有效維持患者免疫功能,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。
綜上所述,脾次全切除聯(lián)合離斷術(shù)治療肝硬化并門靜脈高壓癥,手術(shù)安全有效,而且保留了部分免疫功能,近期效果滿意,需進一步觀察研究遠期療效。