脾次全切除與脾切除在治療肝硬化門(mén)靜脈高壓癥的對(duì)比研究*

胡軍 段浩清 呂玉良 李紹員 羅俊峰

近年來(lái)隨著對(duì)脾臟生理功能的深入研究，保脾手術(shù)日益受到重視，目前主要用于外傷、良性腫瘤病變[1]，而肝硬化門(mén)脈高壓癥行脾次全切除術(shù)報(bào)道較少，主要是風(fēng)險(xiǎn)高，難度大。本科采用脾次全切除聯(lián)合賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)治療肝硬化門(mén)脈高壓癥，療效滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書(shū)?；仡櫡治霰驹?012年1月-2017年12月肝硬化并門(mén)靜脈高壓失代償期患者60例，根據(jù)不同處理方式隨機(jī)分為兩組，每組各30例，觀察組采用脾次全切除+賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)，對(duì)照組采用脾切除+賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：肝硬化門(mén)脈高壓癥、脾腫大脾亢診斷明確；胃鏡檢查胃底靜脈中-重度曲張；肝功能A或B級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝功能C級(jí)，肝惡性腫瘤，急診手術(shù)，合并嚴(yán)重心腦血管疾病或肝腎功能障礙、糖尿病者。

1.2 方法 觀察組患者全麻，取左肋緣下斜切口入腹，經(jīng)胃網(wǎng)膜右靜脈置管測(cè)門(mén)靜脈壓力，分離顯露脾動(dòng)脈主干并結(jié)扎，游離脾胃韌帶和脾膈韌帶，保留脾結(jié)腸韌帶，將脾托出到切口。在脾門(mén)處將脾上、中極的血管分支小心分離顯露并結(jié)扎，注意保留脾臟下極血管，左手壓迫脾切緣控制出血，沿著脾表面出現(xiàn)的缺血線用電刀切開(kāi)，殘留脾臟創(chuàng)面電凝止血，保留殘脾10 cm×5 cm×4 cm，2-0微蕎連續(xù)縫合殘脾斷面止血，殘脾固定于網(wǎng)膜防止扭轉(zhuǎn)，然后行賁門(mén)周?chē)茈x斷，脾窩放置引流管。對(duì)照組行全脾切除，其余與觀察組相同。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、并發(fā)癥等，術(shù)后注意觀察引流管，術(shù)后第10天比較兩組免疫指標(biāo)、血小板和白細(xì)胞計(jì)數(shù)變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 觀察組男18例，女12例；年齡24～69歲，平均52.17歲；脾1度腫大3例，2度腫大17例，3度腫大10例；肝功能A級(jí)18例，B級(jí)12例。對(duì)照組男17例，女13例；年齡27～67歲，平均51.37歲；脾1度腫大3例，2度腫大15例，3度腫大12例；肝功能A級(jí)16例，B級(jí)14例。兩組患者的性別、年齡、Child-Pugh分級(jí)等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療一般情況比較 兩組患者治療期間無(wú)死亡及大出血，順利出院。觀察組1例術(shù)中殘脾缺血行脾切除，其余均成功行脾次全切除術(shù)，3例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中1例左膈下積液，2例輕度腹水，經(jīng)對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)，無(wú)脾梗死和脾膿腫。對(duì)照組6例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中1例左膈下積液，3例輕度腹水，2例門(mén)靜脈血栓形成，經(jīng)對(duì)癥處理好轉(zhuǎn)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率比對(duì)照組低，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。隨訪3個(gè)月，無(wú)消化道出血及再入院患者，復(fù)查彩超殘脾見(jiàn)血流信號(hào)。兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表 1。

2.3 兩組手術(shù)前后白細(xì)胞和血小板比較 兩組術(shù)前血小板和白細(xì)胞比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后白細(xì)胞、血小板比術(shù)前有升高，且對(duì)照組顯著高于觀察組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 2。

表1 兩組治療一般情況比較

表2 兩組手術(shù)前后白細(xì)胞和血小板改變[×109/L，（s）]

表2 兩組手術(shù)前后白細(xì)胞和血小板改變[×109/L，（s）]

組別 白細(xì)胞計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù)治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值觀察組（n=29） 3.43±1.32 9.61±1.89 8.722 0.000 52.33±19.02 275.12±40.18 10.123 0.000對(duì)照組（n=30） 3.29±1.24 14.03±2.01 5.561 0.000 52.73±16.24 439.61±50.13 8.324 0.000 t值 0.287 3.143 0.222 4.102 P值 0.776 0.009 0.826 0.000

2.4 兩組免疫指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)前CD3+、CD4+、IgM比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后兩組患者均有所降低，但對(duì)照組下降更明顯，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)前后免疫指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組手術(shù)前后免疫指標(biāo)比較（±s）

組別 CD3+ CD4+ IgM（g/L）觀察組（n=29） 術(shù)前 58.3±3.5 35.7±19 1.2±0.2術(shù)后 53.2±2.6 30.8±2.9 1.1±0.1對(duì)照組（n=30） 術(shù)前 58.5±4.1 36.0±3.2 1.3±0.2術(shù)后 41.9±3.3 25.1±3.8 0.7±0.1 t值（兩組術(shù)前） 0.682 0.853 0.535 P值（兩組術(shù)前） 0.500 0.400 0.616 t值（兩組術(shù)后） 3.022 3.199 3.171 P值（兩組術(shù)后） 0.005 0.004 0.003

3 討論

肝硬化并門(mén)脈高壓癥手術(shù)目的是預(yù)防和治療上消化道大出血，消除脾亢[2]。既往術(shù)式主要是脾完全切除+斷流術(shù)或分流術(shù)[3]。通過(guò)斷流術(shù)可以阻斷食管胃底曲張靜脈的血供而止血，但常因再形成側(cè)支循環(huán)，有一定的再出血率；分流術(shù)則減少肝血流量，加重肝功能損害，誘發(fā)肝性腦病[4]。文獻(xiàn)[5]表明脾亢時(shí)脾臟血流量占門(mén)靜脈60%～70%，切除脾臟能明顯降低門(mén)靜脈壓力，消除脾亢，但喪失脾臟免疫功能，導(dǎo)致并發(fā)癥增加。保留部分脾臟，既解決脾亢，又保留其免疫功能，是更為有利的選擇[6]。然而患者術(shù)前血小板減少，凝血功能障礙[7]，加之殘脾出血和梗死風(fēng)險(xiǎn)方面的顧忌，存在一定風(fēng)險(xiǎn)[8-10]，因此尚未得到普及。

本研究觀察組30例患者，成功實(shí)施脾次全切除29例，成功率96.7%，術(shù)后無(wú)大出血及脾梗死等發(fā)生，這與術(shù)中適當(dāng)?shù)奶幚碛嘘P(guān)。脾臟血管的葉、段性分布的特點(diǎn)，為脾部分切除提供了形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)[11]。術(shù)中靠近脾門(mén)分離結(jié)扎擬切除脾臟部分的血管，保留脾結(jié)腸韌帶完整，避免損傷脾下極的血管，以保證殘脾血供，通過(guò)脾臟表面缺血線指導(dǎo)切除。術(shù)者適當(dāng)擠壓擬保留的脾臟斷面減少出血，但需避免捏碎脾組織，保留約10 cm×5 cm×4 cm即可，不宜過(guò)大或過(guò)小[12]。斷面連續(xù)縫合可降低術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。本研究中觀察組雖然出血量比對(duì)照組稍多，手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但并發(fā)癥發(fā)生率更低（P＜0.05）。隨訪3個(gè)月未發(fā)生消化道再出血，殘脾無(wú)壞死，提示脾次全切除與脾切除一樣是安全的，并且可以降低并發(fā)癥發(fā)生率，這與國(guó)內(nèi)其他研究一致[13]。手術(shù)結(jié)束前再次檢查脾臟血運(yùn)，如血運(yùn)欠佳，則果斷切除殘留脾臟。本組1例患者殘脾缺血，考慮進(jìn)入下極的血管破壞過(guò)多有關(guān)，但因及時(shí)發(fā)現(xiàn)，沒(méi)有造成不良后果。

本研究中兩組患者術(shù)后白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)均較術(shù)前明顯升高，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明脾次全切除可以消除脾功能亢進(jìn)，國(guó)內(nèi)相關(guān)研究也得出了類(lèi)似結(jié)論[14]。觀察組血小板接近正常值，而對(duì)照組血小板較正常值明顯升高，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。血小板升高本身不具有明顯的破壞性，但它所導(dǎo)致的門(mén)靜脈血栓則對(duì)機(jī)體可能造成致命性的影響[15-16]。觀察組無(wú)門(mén)靜脈血栓事件發(fā)生，對(duì)照組出現(xiàn)2例門(mén)靜脈血栓，考慮與血小板升高有關(guān)[17]。全脾切除后，因血小板破壞減少，導(dǎo)致機(jī)體處于高凝狀態(tài)[18]，保留部分脾臟有助于減少?lài)中g(shù)期血小板過(guò)于升高以及由此造成的不良后果。

T淋巴細(xì)胞是免疫監(jiān)視系統(tǒng)中的主要功能細(xì)胞，CD3+、CD4+是T淋巴細(xì)胞主要標(biāo)志物；IgM主要來(lái)源于脾臟，可以反映體液免疫。脾臟是人體重要的免疫器官，是免疫應(yīng)答發(fā)生的重要場(chǎng)所。本研究中手術(shù)后兩組患者免疫功能均有所降低，但術(shù)后觀察組CD3+、CD4+和IgM明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），提示全脾切除后機(jī)體的細(xì)胞免疫和體液免疫功能降低更為顯著。通過(guò)保留部分脾臟，比全脾切除可以維持或改善部分免疫功能[19]。國(guó)內(nèi)謝鵬舉[20]研究也提示保留部分脾臟可以有效維持患者免疫功能，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，脾次全切除聯(lián)合離斷術(shù)治療肝硬化并門(mén)靜脈高壓癥，手術(shù)安全有效，而且保留了部分免疫功能，近期效果滿意，需進(jìn)一步觀察研究遠(yuǎn)期療效。