不同血液保護方案對肝癌患者術(shù)后異體輸血量及預(yù)后的影響

董瑩瑩

肝癌為臨床上常見的一種惡性腫瘤，具有較高的發(fā)病率及死亡率，在各類型惡性腫瘤中病死率高居第3位[1]。目前，肝部分切除術(shù)仍然是肝癌的主要根治手段，但受腫瘤特性、肝臟狀態(tài)、手術(shù)類型、手術(shù)失血等諸多因素的影響，肝癌患者遠(yuǎn)期預(yù)后不甚理想[2]。如何降低術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率、有效提升患者術(shù)后無瘤生存率及總體生存率仍然是臨床工作人員關(guān)注的熱點[3-5]。術(shù)中出血是肝臟外科手術(shù)常面臨的棘手問題，為了保障手術(shù)的進行，臨床上常需輸注大量庫存血，而輸注異體血為影響患者預(yù)后的一項獨立危險因素，不但可能帶來病毒感染、免疫抑制、輸血反應(yīng)等潛在風(fēng)險，且會增加術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率[6]。因此，為了減少圍術(shù)期異體輸血量，改善患者預(yù)后，需采取有效的血液保護方案干預(yù)。本院重點探討了肝門阻斷法、控制性低中心靜脈壓技術(shù)與肝門阻斷法+控制性低中心靜脈壓技術(shù)三種保護方案對肝癌根治術(shù)患者預(yù)后的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月-2013年6月本院收治的96例行肝癌根治術(shù)治療的患者為研究對象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查、實驗學(xué)檢查及病理學(xué)檢查確診，且均符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》中有關(guān)肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，按肝癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)評估為Ⅱ～Ⅲ期；按美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級標(biāo)準(zhǔn)評定為Ⅰ～Ⅱ級；既往無肝臟手術(shù)史；均知情同意。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心肺腎等重要臟器疾病者；合并認(rèn)知功能障礙而無法配合臨床治療者；自動退出研究或者失訪者。按照隨機數(shù)字表法將其分為A、B、C組，各32例。本研究已獲院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 A組采取肝門阻斷法：手術(shù)過程中，充分游離肝臟，處半肝后于第二肝門暴露右肝靜脈與中肝靜脈間的間隙。若腫瘤位于右半肝，解剖下腔靜脈韌帶后切斷，并游離暴露肝右靜脈后置阻斷帶；若腫瘤位于左半肝，解剖和切斷肝中/左靜脈共干周圍的靜脈韌帶，暴露肝中/左靜脈共干后置阻斷帶。B組采取控制性低中心靜脈壓技術(shù)：術(shù)中肝實質(zhì)斷離時控制中心靜脈壓處于3～5 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）水平，當(dāng)中心靜脈壓＞5 cm H2O，靜脈注射硝酸甘油降低中心靜脈壓；術(shù)中當(dāng)收縮壓≤90 mm Hg或平均動脈壓≤60 mm Hg，靜脈滴注多巴胺；術(shù)中有大出血現(xiàn)象，且出血量≥自身血液總?cè)莘e的25%，或血紅蛋白水平≤70 g/L，輸注異體紅細(xì)胞。C組采取肝門阻斷法+控制性低中心靜脈壓技術(shù)，方法同A、B組。

1.3 觀察指標(biāo) （1）記錄三組術(shù)中出血量及異體輸血量。（2）檢測三組術(shù)前及術(shù)后7 d血小板參數(shù)指標(biāo)變化情況，包括血小板計數(shù)（PLT）、平均血小板體積（MPV）、血小板分布寬度（PDW）及大血小板比率。（3）術(shù)后隨訪5年，術(shù)后每2～3個月復(fù)查1次，復(fù)查指標(biāo)包括B超/CT/MRI、甲胎蛋白（AFP）、肝功能等，以B超/CT/MRI等檢查顯示有新腫瘤生長為復(fù)發(fā)，統(tǒng)計三組術(shù)后1、3、5年無瘤生存率及總生存率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用F檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組基線資料比較 三組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 三組一般資料比較

2.2 三組術(shù)中出血量及異體輸血量比較 C組術(shù)中失血量及異體輸血量均明顯少于A、B組（P＜0.05），B組術(shù)中失血量及異體輸血量均明顯少于A組（P＜0.05）。見表 2。

表2 三組術(shù)中出血量及輸血量比較[mL，（±s）]

表2 三組術(shù)中出血量及輸血量比較[mL，（±s）]

*與B組比較，P＜0.05；#與C組比較，P＜0.05。

組別 術(shù)中失血量 異體輸血量A 組（n=32） 690.86±35.12*# 350.48±23.86*#B 組（n=32） 498.81±28.69# 200.57±20.64#C 組（n=32） 330.42±20.95 75.98±13.61 F值 1 251.280 1 536.190 P值 0.000 0.000

2.3 三組手術(shù)前后血小板參數(shù)指標(biāo)變化情況比較 術(shù)前，三組各血小板參數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，A組各血小板參數(shù)均低于術(shù)前（P＜0.05），B組PLT、MPV水平均低于術(shù)前（P＜0.05），PDW及大血小板比率與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），C組手術(shù)前后各血小板參數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，C組各血小板參數(shù)均明顯高于A組（P＜0.05），C組PLT、MPV水平均明顯高于B組（P＜0.05），但兩組PDW及大血小板比率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 3。

2.4 三組術(shù)后1、3、5年無瘤生存率及總生存率比較 術(shù)后1、3年，C組無瘤生存率均高于A組（P＜0.05），B組與A、C組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后5年，三組無瘤生存率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1、3年，三組生存率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后5年，C組生存率明顯高于A組（P＜0.05），B組與A、C組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表3 三組手術(shù)前后血小板參數(shù)指標(biāo)變化情況比較（±s）

表3 三組手術(shù)前后血小板參數(shù)指標(biāo)變化情況比較（±s）

*與術(shù)前比較，P＜0.05；#與C組比較，P＜0.05。

術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后A 組（n=32） 163.29±26.12 125.64±19.86*# 9.80±1.42 8.62±0.81*# 15.40±1.26 11.81±0.97*# 17.86±6.51 14.30±4.20*#B 組（n=32） 164.34±25.63 134.61±21.58*# 9.71±1.53 8.76±1.27*# 15.63±1.30 15.01±1.21 17.93±6.58 16.31±6.42 C 組（n=32） 165.39±24.86 159.87±23.64 9.47±1.39 9.49±1.42 15.57±1.28 15.32±1.22 17.74±6.60 18.00±6.68 F值 0.050 21.310 0.440 4.890 0.280 93.110 0.010 3.180 P值 0.947 0.000 0.643 0.010 0.758 0.000 0.993 0.046組別 PLT ×109/L MPV fL PDW %大血小板比率 %

表4 三組術(shù)后1、3、5年無瘤生存及總生存情況比較 例（%）

3 討論

肝臟作為參與凝血的重要器官，擁有復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)與血管系統(tǒng)，肝切除術(shù)中存在大出血的風(fēng)險[8]。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，圍術(shù)期輸血率達(dá)14%～42%[9]。另有研究發(fā)現(xiàn)，大量失血可引發(fā)組織缺血缺氧以及全身炎癥反應(yīng)等病理生理改變，而圍術(shù)期異體血輸注是影響肝癌切除術(shù)患者預(yù)后的一項獨立危險因素[10-12]。最新研究證實，圍手術(shù)期輸血可增加病毒感染率、死亡率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及腫瘤復(fù)發(fā)率[13-15]。隨著對異體輸血弊端認(rèn)知的不斷深化以及血液制品的日趨緊缺，血液保護方案受到了臨床的普遍關(guān)注及重視。

肝臟血液供應(yīng)主要來源于肝動脈與門靜脈，肝門阻斷法在既往的血液保護方案中是傳統(tǒng)和經(jīng)典的方法，雖然減少了入肝血流及部分肝臟斷面出血，但存在肝靜脈回流肝臟血液的特性，因而單一肝門阻斷法無法完全控制肝臟斷面出血。相關(guān)研究證實，肝臟斷面出血量與肝靜脈血管的半徑及壓力差存在正相關(guān)的關(guān)系，而肝靜脈壓與中心靜脈壓相關(guān)，故通過控制中心靜脈壓，很大程度上能夠減少肝靜脈引起的肝臟斷面出血[16]。術(shù)中，中心靜脈壓＞5 cm H2O時，肝臟斷面存在失血量顯著增加的現(xiàn)象，而通過靜脈泵注硝酸甘油來降低中心靜脈壓，即使損傷直徑相同大小的肝靜脈，出血也會顯著減少。而將肝門阻斷法與控制性低中心靜脈壓技術(shù)聯(lián)合具有增效作用，能夠顯著控制出血，減少異體輸血量，與本研究結(jié)果一致，結(jié)果顯示，C組術(shù)中失血量及異體輸血量均明顯少于A、B組（P＜0.05），B組術(shù)中失血量及異體輸血量均明顯少于A組（P＜0.05）。王學(xué)智等[17]對80例肝切除術(shù)患者進行血液保護的研究表明，采取半肝阻斷聯(lián)合控制性低中心靜脈壓的患者在控制出血和輸血方面明顯優(yōu)于單純給予半肝阻斷法的患者，且術(shù)后肝功能恢復(fù)效果更理想，與該研究結(jié)果基本類似。結(jié)果顯示，術(shù)后，C組各血小板參數(shù)均明顯高于A組（P＜0.05），C組PLT、MPV水平均明顯高于B組（P＜0.05）。提示，肝門阻斷法聯(lián)合控制性低中心靜脈壓技術(shù)對血小板組織破壞小，有效維持了血小板的免疫結(jié)構(gòu)。分析其中的原因主要為在選擇合適異體血的過程中只對已知部分主要紅細(xì)胞抗原抗體進行匹配，并未對血小板進行匹配，故在輸注了異體血之后，患者有發(fā)生部分抗原抗體免疫反應(yīng)的風(fēng)險，從而對自身血小板產(chǎn)生特異性損傷，且異體血輸注量越多，風(fēng)險越大[18]。在對患者進行為期5年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1、3年，C組無瘤生存率均高于A組（P＜0.05），術(shù)后5年，C組生存率明顯高于A組（P＜0.05）。提示，采取肝門阻斷法+控制性低中心靜脈壓技術(shù)的血液保護方案對患者預(yù)后更有利，該研究結(jié)果基本與文獻(xiàn)[19-20]結(jié)論類似。分析其中的原因為異體輸血量大者，特異性與非特異性免疫均會受到抑制，T細(xì)胞功能減弱，殺傷細(xì)胞活性降低，從而增加了腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率。

綜上所述，以肝門阻斷法聯(lián)合控制性低中心靜脈壓技術(shù)為血液保護方案有利于減少肝癌患者術(shù)中失血量及異體輸血量，且對血小板組織破壞小，對患者預(yù)后更有利。