骨瓣開顱與微創(chuàng)手術治療基底節(jié)區(qū)大出血量的高血壓腦出血

黃斌 廖智 譚智靈 白桂斌 姜志遠 羅忠平 鄧仁富 陳家玉

高血壓性腦出血是高血壓較為嚴重的并發(fā)癥[1]，相關統(tǒng)計資料表明，腦出血患者中95.0%左右存在高血壓疾病史，現(xiàn)階段我國高血壓腦出血發(fā)病率在50.6～80.7/（10萬）[2]?；颊甙l(fā)病后需要及時進行搶救治療，高血壓性腦出血約50%發(fā)生在基底節(jié)區(qū)出血形成血腫，其中出血量較少患者可采用內(nèi)科保守治療，但是對于出血量較大患者，則需要采取手術治療方法，通過手術治療解除腦受壓，促進腦部正常功能恢復[3-5]。本文結合本院2012年3月-2017年3月期間收治的213例出血量大于60 mL的基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者，探討骨瓣開顱與微創(chuàng)手術對其治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為本院2012年3月-2017年3月期間收治的213例出血量大于60 mL的基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者，按照治療方法不同分組并分為觀察組與對照組，其中觀察組為105例微創(chuàng)手術（顱骨鉆孔血腫穿刺置軟管引流術）治療患者，對照組為108例常規(guī)開顱術（骨瓣開顱血腫清除術）治療患者。納入標準：（1）患者經(jīng)顱腦CT確診為高血壓性腦出血；（2）腦出血量＞60 mL；（3）該研究已經(jīng)倫理學委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書；（4）有完整的治療和隨訪資料。排除標準：（1）繼發(fā)性腦出血患者；（2）嚴重的認知功能障礙；（3）合并呼吸系統(tǒng)疾病、血液病、惡性腫瘤以及肝腎心肺功能不全患者；（4）中途退出研究或者轉(zhuǎn)院患者。

1.2 方法 （1）對照組所有患者實施骨瓣開顱血腫清除術治療，全麻下取額顳頂頭皮“？”形或反“？”形或顳頂部頭皮弧形切口，實施骨瓣開顱，在顯微鏡下經(jīng)外側(cè)裂入路或顳中、顳上回入路切口腦皮質(zhì)2.0～2.5 cm，逐漸深入到血腫腔，從血腫中心逐漸清除血腫，徹底止血，放置硬膜下、硬膜外引流管，剪一筋膜擴大縫合硬腦膜，視術前有無腦疝及術中腦組織膨脹情況決定還納骨瓣或去骨瓣減壓。術后常規(guī)抗生素預防感染、活血擴管、降血壓、脫水利尿降顱壓消腦水腫、護胃、神經(jīng)營養(yǎng)護腦、對癥支持治療、高壓氧療及康復治療。術后定期實施CT或者MRI檢查，了解患者病情發(fā)展[6]。（2）觀察組所有患者實施微創(chuàng)顱骨鉆孔血腫穿刺置軟管引流術治療，根據(jù)顱腦CT片血腫的大小、形狀來決定定位于從顳部或額部方向穿刺，按照孫樹杰教授的“定向軟通道”微創(chuàng)救治高血壓腦出血新技術的頭部方體畫線定位法標出穿刺點和穿刺方向，局麻下切開穿刺點頭皮長0.5～0.6 cm，用大小“14”號或“16”號軟管配置鉆頭的電動鉆，在顳部或額部顱骨鉆孔，硬腦膜針刺破硬腦膜，顱骨探棒尺擴張硬腦膜切口，再用“14”號或“16”號大小帶針芯的軟管按標出方向進行血腫穿刺到已測量的深度，一般可見褐色未凝固的血液流出，拔出針芯，用20 mL注射器在稍低負壓狀態(tài)下抽吸血腫，當時可以抽出血腫量的30%～50%，反復用生理鹽水沖洗血腫腔又可抽出部分血腫，固定引流管，接一次性使用腦科引流袋。復查顱腦CT進一步證實軟管在血腫腔后用生理鹽水5 mL+尿激酶（3～4）萬經(jīng)雙腔引流管軟管注入血腫腔夾閉2～3 h溶解血腫再開放引流管，頻次q8～q12 h。定期復查顱腦CT了解血腫清除情況，一般2～4 d可以清除血腫，4～5 d拔除引流管。術后常規(guī)抗生素預防感染、活血擴管、降血壓、脫水利尿降顱壓消腦水腫、護胃、神經(jīng)營養(yǎng)護腦、對癥支持治療、高壓氧療及康復治療[7]。兩組患者均在術后采取優(yōu)質(zhì)護理，并對患者治療效果進行隨訪，隨訪時間為3個月～2年。

1.3 觀察指標及判定標準 觀察指標：（1）手術治療指標，包括手術時間、術中出血量、神志恢復時間以及住院時間；（2）術后再出血與感染情況；（3）術后24 h評價患者治療效果；（4）隨訪結束后的生活質(zhì)量?；颊吲R床治療效果使用GOS預后評分進行評價，5分：恢復良好，恢復正常生活，存在輕度缺陷；4分：輕度殘疾但能夠獨立生活，在保護狀態(tài)下正常工作；3分：重度殘疾，患者清醒，有殘疾，日常生活需要照料；2分：植物生存狀態(tài)，存在小反應，比如隨著睡眠或者清醒周期眼睛可以睜開；1分：患者死亡[8]?；颊呱钯|(zhì)量評價采用生活質(zhì)量綜合評定問卷（Generic Quality of Life Inventory 74），主要從軀體功能、心理功能、社會功能、物質(zhì)生活狀四個維度方面進行評價，0～100分，分值高表明生活質(zhì)量好。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件，計量資料采用（±s），組間比較t檢驗，計數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用字2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較 觀察組男55例，女50例；年齡 47～76歲，平均年齡（58.54±4.79）歲；高血壓病程3～9年，平均（5.14±1.03）年；腦 出 血 量 62～95 mL， 平 均（74.64±4.21）mL。對照組男59例，女49例；年齡45～75歲，平均（58.61±4.62）歲；高血壓病程 3～10年，平均（5.23±1.08）年；腦出血量63～120 mL，平均（74.52±4.35）mL。兩組患者上述各項資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 手術指標 觀察組手術時間、術中出血量以及住院時間等均優(yōu)于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 觀察組和對照組手術指標對比分析（±s）

表1 觀察組和對照組手術指標對比分析（±s）

組別 手術時間（h） 術中出血量（mL） 術后神志恢復時間（d） 住院時間（d）觀察組（n=105） 1.03±0.09 15.53±2.05 4.72±0.73 18.33±2.66對照組（n=108） 3.18±0.45 89.25±10.48 10.52±1.29 45.45±3.81 t值 48.029 38.339 70.771 60.078 P值 0.001 0.000 0.000 0.000

2.3 術后再出血以及術后感染情況 觀察組術后感染發(fā)生率低于對照組，而觀察組術后再出血率大于對照組，但兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術后再出血以及術后感染情況比較 例（%）

2.4 兩組預后情況比較 觀察組微創(chuàng)術后再出血9例轉(zhuǎn)開顱，5例有腦疝形成跡象轉(zhuǎn)開顱。觀察組GOS 4分患者顯著高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；對照組GOS 1分患者多于觀察組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.5 兩組患者術后生活質(zhì)量對比 所有患者于術后隨訪（12.0±0.1）個月，對兩組患者術后生活質(zhì)量進行評價，觀察組各項生活質(zhì)量評價指標均高于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表3 兩組術后GOS評分比較 例（%）

表4 兩組患者術后生活質(zhì)量對比[分，（±s）]

表4 兩組患者術后生活質(zhì)量對比[分，（±s）]

組別 心理功能 生活狀態(tài) 軀體功能 社會功能觀察組（n=105） 24.51±5.54 20.20±6.31 21.05±4.88 23.34±5.59對照組（n=108） 20.23±6.48 15.59±6.97 16.36±5.94 16.41±6.05 t值 5.174 5.056 6.286 9.928 P值 0.037 0.039 0.034 0.028

3 討論

高血壓已經(jīng)成為影響我國人口生活質(zhì)量以及生存質(zhì)量的主要疾病，尤其是在血壓長期控制不合理或者血壓波動較為明顯的患者，很容易發(fā)生高血壓性腦出血。高血壓性腦出血治療需要依據(jù)患者個體差異實施治療方法[9]。對于腦出血量不超過30 mL可采用保守治療，但是對于腦出血量超過30 mL的患者則需要采取手術治療，具體治療中涉及的方法也較多，如穿刺引流治療、開顱清除血腫治療、立體定向碎吸等[10-12]。鑒于本研究中涉及的患者其腦出血量均超過60 mL，因而更需要采取手術治療。

隨著對高血壓性腦出血手術治療研究，微創(chuàng)治療方法已經(jīng)成為高血壓性腦出血治療的重要發(fā)展方向，國內(nèi)文獻中關于這一方面的研究較多。熊國文等[13]對高血壓腦出血患者應用定向軟通道微創(chuàng)（觀察組）與開顱清除血腫（對照組）治療方法，研究結果認為觀察組患者治療后神經(jīng)功能缺損評分、格拉斯哥昏迷評分、顱內(nèi)壓、日常生活能力評分均優(yōu)于對照組，同時手術時間、術中出血量、血腫消失時間、住院時間以及并發(fā)癥率均優(yōu)于對照組，研究認為定向軟通道微創(chuàng)術在高血壓腦出血治療中具有創(chuàng)傷小、恢復好、治療有效率高、并發(fā)癥少等優(yōu)勢。鄭偉杰等[14]對高血壓腦出血患者應用采取立體定向軟通道微創(chuàng)血腫穿刺外引流術治療，研究結果認為應用立體定向軟通道微創(chuàng)血腫穿刺外引流術治療高血壓腦出血可以有效改善患者的日常生活能力，縮短住院時間，獲得良好的臨床療效。綜合上述研究報道均顯示軟通道微創(chuàng)術在高血壓性腦出血治療中具有重要明顯的應用優(yōu)勢。

鑒于國內(nèi)高血壓性腦出血患者采用不同方法治療的研究報道結果存在不一致，本文對比了出血量大于60 mL的高血壓腦出血患者采用骨瓣開顱與微創(chuàng)手術治療效果，研究結果認為微創(chuàng)手術治療較骨瓣開顱對應的手術治療過程符合微創(chuàng)優(yōu)勢，手術時間短、術中出血少，以及住院時間短，并發(fā)癥少，加速患者術后神志恢復，這主要是因為對照組需要骨瓣開顱后再在顯微鏡下清除血腫，創(chuàng)傷較大，因而所需時間延長。雖然在顯微鏡下清除血腫，但術中對腦組織結構牽拉仍然會產(chǎn)生損傷，造成術后恢復更慢。采用GOS評分對患者預后分析，觀察組總體治療效果優(yōu)于對照組，尤其是在GOS評分4分患者方面，微創(chuàng)顱骨鉆孔血腫穿刺置軟管引流術治療較骨瓣開顱治療有明顯優(yōu)勢。遠期治療效果方面，觀察組患者總體生活質(zhì)量評分高于對照組，提示微創(chuàng)手術治療后患者的遠期效果也較好，患者有較高的生活質(zhì)量。黃春剛等[15]在治療高血壓腦出血研究中應用定向軟通道微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術，研究報道均認為定向軟通道微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術在高血壓腦出血治療方面療效較佳，具有微創(chuàng)優(yōu)勢，這與本文研究存在一致性。

結合本文研究結果以及國內(nèi)相關的文獻[16-20]報道，大量研究認為微創(chuàng)治療高血壓性腦出血期間具有明顯的優(yōu)勢，采用的孫樹杰教授的“定向軟通道”微創(chuàng)救治高血壓腦出血技術，配合尿激酶溶血引流達到清除血腫，整個手術操作具有微創(chuàng)優(yōu)勢，手術具有高度靈活性，便于提高治療的個性化，基于上述優(yōu)勢，高血壓腦出血患者采用微創(chuàng)顱骨鉆孔血腫穿刺置軟管引流術治療可取得較好效果，且術后生活質(zhì)量較高。

綜上所述，出血量大的高血壓腦出血微創(chuàng)手術治療較傳統(tǒng)骨瓣開顱治療方法，具有明顯的微創(chuàng)治療優(yōu)勢，患者術后恢復較快，治療效果好且術后生活質(zhì)量高，在滿足適應證情況下可優(yōu)先考慮微創(chuàng)手術治療方法，微創(chuàng)手術后再出血、腦出血有腦疝形成或有腦疝形成跡象的患者選擇開顱治療更有優(yōu)勢。