Child-Pugh 與Rockall 評分評估肝硬化失代償期上消化道出血短期預(yù)后價值比較

劉治智 李 巍

作者單位：浙江臺州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）路橋醫(yī)院消化內(nèi)科（臺州318050）

肝硬化是一種或多種病因反復(fù)或長期作用在肝臟，而導(dǎo)致的慢性進(jìn)行性彌漫性肝病，其中失代償期主要是指肝功能降低以及門靜高壓引發(fā)的臨床癥狀與體征[1]。而上消化道出血是其最常見的并發(fā)癥之一，患者癥狀主要包括嘔血、黑便，通常伴有血容量減少，易導(dǎo)致急性周圍循環(huán)衰竭[2]。如出血量過大、出血不止或治療不及時易導(dǎo)致失血性休克，直接危及患者生命安全，預(yù)后較差。因此，尋找有效的方式對肝硬化失代償期上消化道出血患者進(jìn)行預(yù)后評估顯得尤為重要。其中Child-Pugh 分級是既往臨床上應(yīng)用較為廣泛的評估肝硬化患者預(yù)后的手段之一，但隨著近年來時代的不斷發(fā)展，該評估手段逐漸顯露出一定的局限性[3]。而Rockall 評分系統(tǒng)則是臨床上用以評價急性上消化道出血的手段之一，在臨床上應(yīng)用較為廣泛[4]。本文研究Child-Pugh 分級與Rockall評分評估肝硬化失代償期上消化道出血短期預(yù)后價值并進(jìn)行分析，旨在為有效評估肝硬化失代償期上消化道出血短期預(yù)后提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選取浙江臺州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）路橋區(qū)院2015 年2 月—2016 年8 月收治的肝硬化失代償期上消化道出血患者100 例作為研究對象進(jìn)行前瞻性分析。所有患者均知情并簽署了同意書，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)病史、臨床癥狀及影像學(xué)檢查結(jié)果確診為肝硬化；（2）符合2000年全國傳染病與寄生蟲病學(xué)和肝病學(xué)術(shù)會議所制定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）臨床及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有原發(fā)性肝癌者；（2）合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；（3）死亡原因與肝硬化并發(fā)癥無關(guān)者；（4）治療依從性較差者。

1.3 隨訪及分組 所有患者均給予常規(guī)水電解質(zhì)維持平衡、防止并發(fā)癥及糾正低蛋白血癥等臨床治療。所有患者均隨訪4 個月，根據(jù)患者生存狀態(tài)分為兩組，分別為死亡組，33 例；存活組，67 例。記錄并比較兩組患者年齡、性別比、肝硬化病因等臨床指標(biāo)。

1.4 臨床生化指標(biāo) 所有患者入院后均進(jìn)行血清膽紅素（TBIL）、白蛋白（Alb）、肌酐（Cr）水平的檢測，同時計算所有患者的Child-Pugh 分級與Rockall 評分情況。

1.5 Child-Pugh 分級判定標(biāo)準(zhǔn) Child-Pugh 分級判定標(biāo)準(zhǔn)[5]主要根據(jù)患者肝性腦病、腹水、膽紅素、白蛋白以及凝血酶原時間五項指標(biāo)進(jìn)行：無肝性腦病記為1 分，Ⅰ～Ⅱ肝性腦病記為2 分，Ⅲ～Ⅳ期肝性腦病記為3 分；無腹水記為1 分，腹水易消退記為2 分；腹水難消退記為3 分；膽紅素低于34μmol/L 記為1分，膽紅素在34～51μmol/L 范圍內(nèi)記為2 分，大紅素＞51μmol/L 記為3 分；白蛋白高于35g/L 記為1分，白蛋白在28～35g/L 記為2 分，白蛋白低于28g/L記為3 分；凝血酶時間在14 秒之內(nèi)記為1 分，凝血酶時間在15～17 秒之間記為2 分，凝血酶時間高于18 秒記為3 分。五項總得分5～8 分記為A 級，9～11分記為B 級，11～15 分記為C 級。

1.6 Rockall 評分判定標(biāo)準(zhǔn) Rockall 評分判定標(biāo)準(zhǔn)主要是根據(jù)患者的年齡、休克情況、收縮壓、脈搏、伴發(fā)疾病、內(nèi)鏡診斷結(jié)果以及活動性出血等情況進(jìn)行綜合評價[6]：其中年齡＜60 歲記為0 分，年齡在60～79歲記為1 分，年齡≥80 歲為2 分；無休克記為0 分；收縮壓≥100mmHg（1mmHg=0.133kPa）記為1 分，＜100mmHg 記為2 分；脈搏＜100 次/min 記為0 分，≥100 次/min 記為1 分；無明顯合并疾病記為0 分，合并心功能不全、缺血性心臟病或其他合嚴(yán)重合并癥記為2 分，合并腎、肝功能不全或轉(zhuǎn)移性腫瘤記為3分；內(nèi)鏡檢查結(jié)果顯示賁門黏膜撕裂綜合征記為0分，所有其他診斷記為1 分，上消化道腫瘤記為2分；無活動性出血記為0 分，存在活動性出血記2分?？偡?2 分。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料數(shù)值以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用成組t 檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，兩組間比較采用χ2檢驗。應(yīng)用受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）分析Child-Pugh 分級與Rockall 評分系統(tǒng)對短期預(yù)后的預(yù)測價值。設(shè)定檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪情況及兩組一般情況的比較 100 例患者其中男59 例，女41 例，年齡39～77 歲，平均（61.3±8.3）歲。均隨訪4 個月，隨訪結(jié)果患者死亡33 例，存活67 例，存活率33%。與死亡組相比，存活組年齡、性別比、肝硬化病因等臨床指標(biāo)無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組肝硬化代償期上消化道出血患者一般情況比較

2.2 兩組臨床生化指標(biāo)比較 死亡組患者血清TBIL 及Cr 水平分別為（94.5±11.3）μmol/L、（132.8±28.2）μmol/L，均高于存活組（89.6±12.8）μmol/L、（120.6±31.5）μmol/L，而Alb 水平為（24.1±5.3）g/L，低于存活組的（26.3±6.4）g/L，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

2.3 兩組不同評分系統(tǒng)比較 與存活組相比，死亡組Child-Pugh 分級C 級的比例較高（P＜0.001），而A級及B 級比例較低（P＜0.001）。死亡組患者的Rockall評分顯著高于存活組（P＜0.001），見表2。

表2 兩組肝硬化代償期上消化道出血患者不同評分系統(tǒng)比較

2.4 兩種評分系統(tǒng)預(yù)測短期死亡AUC 比較 Child-Pugh 分級及Rockall 評分系統(tǒng)預(yù)測短期死亡AUC 分別 為0.759（95%CI：0.702 ～0.818，P=0.018）、0.785（95%CI：0.735～0.836，P=0.011）；兩者聯(lián)合預(yù)測短期死亡的AUC 分別為0.879（95%CI：0.811～0.942，P=0.003），見圖1。

圖1 Child-Pugh 分級及Rockall 評分系統(tǒng)預(yù)測短期死亡的ROC 曲線圖

3 討 論

肝硬化根據(jù)患者病情進(jìn)展情況可分為代償期與失代償期，其中失代償期主要是指肝功能減退以及門靜脈高壓引發(fā)的癥狀與體征[2]。而上消化道出血是該病患者易出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，患者均存在不同程度的出血征象，且通常出血量較大，速度迅猛，短時間內(nèi)即可使患者出現(xiàn)休克，預(yù)后較差[7]。其中Child-Pugh 分級由于計算簡便，目前被廣泛應(yīng)用于臨床上對肝硬化患者的病情預(yù)后的評估[2]。但隨著時代發(fā)展，Child-Pugh 分級用以評估肝硬化患者病情預(yù)后暴露出較多的局限。其中主要包括區(qū)分力較低、部分參數(shù)存在一定的實驗誤差、研究對象較為單一、對病情多變的患者評估效果較差等[8]。而Rockall 評分是應(yīng)用于評估上消化道出血患者預(yù)后的方式之一，其主要內(nèi)容包括年齡、休克情況、伴發(fā)疾病、內(nèi)鏡診斷結(jié)果以及活動性出血五個方面，應(yīng)用較為廣泛且具有一定的效果[4]。既往研究者認(rèn)為，Rockall 評分并不適用于肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的死亡風(fēng)險預(yù)后評估，然而近年來有研究結(jié)果表明，Rockall 評分對肝硬化患者的再出血和死亡風(fēng)險同樣具有較好的判斷價值。但是目前尚未見臨床研究對Child-Pugh 分級和Rockall 評分在肝硬化失代償期上消化道出血患者的短期預(yù)后預(yù)測價值進(jìn)行比較，同時臨床對此爭議也較大，因此本研究對此進(jìn)行探討。

本研究結(jié)果顯示，死亡組血清TBIL 及Cr 水平高于存活組，而Alb 水平則低于存活組，但是均無顯著差異，這與國外研究報道一致，提示上述三項血清學(xué)指標(biāo)不能有效評估肝硬化失代償期上消化道出血的預(yù)后，因此需要尋找適宜的指標(biāo)為臨床早期治療提供指導(dǎo)作用[9]。進(jìn)一步分析顯示，死亡組Child-Pugh 分級C 級的比例高于存活組，但是A 級及B 級比例較低，這顯示不同預(yù)后結(jié)局患者Child-Pugh 分級存在差異，這與石玲燕等[10]的報道相似，說明隨著Child-Pugh 分級的不斷提高，肝硬化失代償期上消化道出血患者的死亡率也逐漸升高，預(yù)后更差。因此，臨床上可通過計算肝硬化失代償期上消化道出血患者的Child-Pugh 分級，對其預(yù)后進(jìn)行有效評價。同時死亡組患者的Rockall 評分顯著高于存活組，表明Rockall 評分可用以評估肝硬化失代償期上消化道出血患者的預(yù)后，且與王香莉等[11]的報道類似。應(yīng)用ROC 分析顯示，Child-Pugh 分級與Rockall 評分的AUC 均較高，并且兩種評分系統(tǒng)聯(lián)合評估的AUC更高，因此此兩種評分系統(tǒng)聯(lián)合評估可對上消化道出血患者的再出血以及死亡具有顯著的判斷性，有利于臨床區(qū)分再出血率以及死亡率較高的患者，從而制定早期具有針對性的治療方案，進(jìn)一步改善患者預(yù)后[12]。

綜上所述，Child-Pugh 分級與Rockall 評分評估肝硬化失代償期上消化道出血短期預(yù)后均有較高價值，聯(lián)合兩種評價方式可顯著提高對肝硬化失代償期上消化道出血的短期預(yù)后評估的準(zhǔn)確性，從而為臨床相關(guān)治療方案的制定提供指導(dǎo)作用。然而本研究的納入病例數(shù)較少，因此本研究結(jié)論仍需要大樣本多中心的臨床研究予以進(jìn)一步驗證。