王魏偉
作者單位:1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)(杭州310053);2 浙江省立同德醫(yī)院康復(fù)科(杭州310012)
吞咽障礙是人體所需的營養(yǎng)物質(zhì)不能安全、有效地經(jīng)口攝入胃內(nèi)[1]。腦卒中是最常見的引起吞咽障礙的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一[2]。近年來,吞咽訓(xùn)練已在臨床上廣泛開展。本研究在常規(guī)吞咽訓(xùn)練基礎(chǔ)上強(qiáng)化呼吸控制訓(xùn)練,觀察其對腦卒中吞咽障礙患者療效,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 選取2016 年6 月—2017 年12 月在浙江省立同德醫(yī)院康復(fù)科、神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科接受康復(fù)治療的腦卒中吞咽障礙患者60 例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組和對照組,每組30 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),患者均簽署吞咽評估與訓(xùn)練知情同意書。
1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)《中國腦血管疾病分類(2015)》腦血管疾病診斷要點(diǎn)[3],且經(jīng)CT 或MRI 檢查存在腦出血或腦梗死;(2)意識清楚,生命體征平穩(wěn),無認(rèn)知障礙或失語,可配合相關(guān)評估與治療;(3)經(jīng)“臨床吞咽功能評估表”[4]評估存在吞咽障礙。
1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡小于18 歲或大于85 歲;(2)有重要臟器功能不全、嚴(yán)重肺部感染、惡性腫瘤、精神類疾病等。
2.1 治療方法 兩組患者均給予一般吞咽訓(xùn)練,具體方法為:(1)頭頸部放松訓(xùn)練。包括低頭-抬頭、頭左右偏、左右轉(zhuǎn)頭,各做5~10 次;(2)間接攝食訓(xùn)練。頜面、唇、舌、腭的感覺和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,以及空吞咽練習(xí);(3)對舌骨上吞咽肌群行低頻電刺激訓(xùn)練;(4)對可部分經(jīng)口進(jìn)食患者,及時(shí)跟進(jìn)直接攝食訓(xùn)練。包括進(jìn)食環(huán)境、體位、進(jìn)食衛(wèi)生和安全的宣教,進(jìn)食技巧的學(xué)習(xí),吞咽輔助和代償方法訓(xùn)練。訓(xùn)練每天1 次,每次30~45min,每周5 天。
觀察組在上述吞咽訓(xùn)練基礎(chǔ)上增加強(qiáng)化呼吸控制能力的訓(xùn)練:(1)腹式呼吸。吸氣時(shí)引導(dǎo)氣流使腹部隆起,呼氣時(shí)腹部自然回復(fù),對習(xí)慣胸式呼吸患者,先嘗試仰臥位練習(xí);(2)深呼吸與鼻吸口呼縮唇呼吸。鼻子吸氣使腹式呼吸充分,再收攏嘴唇緩緩呼氣放松;(3)模擬吹蠟燭或吹紙條,達(dá)到控制呼吸氣流的作用;(4)咳嗽控制訓(xùn)練3~5 次。呼吸控制的訓(xùn)練在每次吞咽訓(xùn)練開始時(shí)進(jìn)行,每次10~15min,每天1 次,每周5 天。
2.2 觀察指標(biāo)及方法 分別于治療前和治療4 周后,采用洼田“飲水試驗(yàn)”和藤島“吞咽障礙臨床療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”評估患者吞咽功能。(1)洼田“飲水試驗(yàn)”[5]:共5 級,觀察患者飲30mL 溫開水的完成情況。Ⅰ級:能一次性喝完,且無嗆咳;Ⅱ級:分2 次或以上喝完,且無嗆咳;Ⅲ級:能一次性喝完,但發(fā)生嗆咳;Ⅳ級:分次喝完且有嗆咳;Ⅴ級:不能全部喝完,有嗆咳。級數(shù)越高表示吞咽功能越差。(2)藤島“吞咽障礙臨床療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”[6]:1~10 分直觀陳述患者當(dāng)前攝食吞咽水平。1 分:不能經(jīng)口進(jìn)食,也不能進(jìn)行任何吞咽訓(xùn)練;2 分:僅可進(jìn)行間接吞咽訓(xùn)練;3 分:可進(jìn)行攝食吞咽訓(xùn)練,但不能經(jīng)口進(jìn)食;4 分:安慰性進(jìn)食,需其他方式補(bǔ)充營養(yǎng);5 分:可經(jīng)口進(jìn)食1~2 種食物,不充分,需其他方式補(bǔ)充營養(yǎng);6 分:可經(jīng)口進(jìn)食3 種食物,部分仍需其他方式補(bǔ)充營養(yǎng);7 分:可經(jīng)口進(jìn)食3 種食物,滿足營養(yǎng);8 分:除外特別難吞咽食物,均可經(jīng)口進(jìn)食;9 分:經(jīng)口進(jìn)食,僅需臨床觀察和指導(dǎo);10 分:正常攝食。得分越高表示吞咽功能越好。
2.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈:“飲水試驗(yàn)”達(dá)到Ⅰ級;顯效:“飲水試驗(yàn)”提高2 級及以上;有效:“飲水試驗(yàn)”提高1 級;無效:級數(shù)無提高。以顯效率比較吞咽功能改善情況,顯效率=[(治愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。
2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS15.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差() 表示,計(jì)量資料比較采用t 檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
表1 兩組腦卒中吞咽障礙患者一般資料比較
3.1 兩組腦卒中吞咽障礙患者基礎(chǔ)資料比較 兩組患者的性別、年齡、卒中類型、病程長短及洼田“飲水試驗(yàn)”分級比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。
3.2 兩組腦卒中吞咽障礙患者療效比較 治療4 周后,洼田“飲水試驗(yàn)”結(jié)果顯示,觀察組30 例中治愈10 例,顯效13 例,有效4 例,無效3 例,顯效率76.67%。對照組30 例中治愈7 例,顯效8 例,有效10 例,無效5 例,顯效率50.00%。兩組比較,觀察組顯效率高于對照組(χ2=4.54,P<0.05)。
3.3 治療前后兩組患者攝食吞咽評分比較 治療后兩組患者藤島“吞咽障礙臨床療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”評分均較治療前明顯提高(t=3.94,P<0.05);組間比較,觀察組攝食吞咽評分提高優(yōu)于對照組評分(t=2.65,P<0.05),見表2。
表2 兩組腦卒中吞咽障礙患者藤島攝食吞咽評分比較(分)
表2 兩組腦卒中吞咽障礙患者藤島攝食吞咽評分比較(分)
注:與本組治療前比較,*P<0.05;與對照組治療后比較,△P<0.05;對照組給予一般吞咽訓(xùn)練;觀察組在一般吞咽訓(xùn)練基礎(chǔ)上增加強(qiáng)化呼吸控制能力訓(xùn)練
組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組302.98±1.618.11±0.87*△對照組303.01±0.976.32±1.42*
腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生率報(bào)道不一,急性期平均可高達(dá)50%以上。真性或假性球麻痹導(dǎo)致吞咽相關(guān)的神經(jīng)、肌肉活動(dòng)異常,使兼具呼吸與吞咽功能的動(dòng)作執(zhí)行出現(xiàn)不協(xié)調(diào),更易誘發(fā)誤吸等后果[7]。
洼田“飲水試驗(yàn)”是經(jīng)典的吞咽功能篩查和評估工具,安全便捷;藤島“吞咽障礙臨床療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”通過1~10 分客觀、細(xì)致標(biāo)記出患者當(dāng)前的經(jīng)口進(jìn)食能力,已較多被應(yīng)用于臨床吞咽功能評估。
呼吸和吞咽關(guān)系密切,咽是其共同通道。在動(dòng)作時(shí)相上,吞咽動(dòng)作應(yīng)在吸氣結(jié)束后、呼氣開始前完成。常規(guī)的吞咽訓(xùn)練圍繞攝食吞咽的基本生理活動(dòng),對頭頸、下頜、唇、面、舌、腭、咽肌等器官進(jìn)行感覺刺激和運(yùn)動(dòng)練習(xí),選擇適宜的食物和輔助技術(shù)訓(xùn)練吞咽能力,并為患者尋找個(gè)體化的代償技巧,從而改善吞咽狀況[8-9]。這些是對吞咽動(dòng)作的直接訓(xùn)練。而在呼吸控制訓(xùn)練中,腹式呼吸鞏固呼吸深度和力度,使呼吸高效且提高肺功能;深呼吸不僅可改善全身氧供,也可訓(xùn)練呼吸動(dòng)作的控制,為一些吞咽輔助和代償技術(shù)提供良好的生理基礎(chǔ)。鼻吸口呼、縮唇呼吸、模擬吹氣可以促進(jìn)呼吸的口鼻分離和對呼氣氣流的控制,也通過唇部動(dòng)作的配合使吞咽從口腔期到咽期更加順暢完成??人允侨梭w最基礎(chǔ)的反射動(dòng)作之一,需要患者具備一定的肺活量、咽部力量等。同時(shí),有效利用咳嗽也是吞咽功能的重要體現(xiàn)[10]。所有訓(xùn)練均通過自下而上地促進(jìn)大腦皮質(zhì)功能重組和延髓吞咽中樞功能重建,從而改善患者吞咽功能。本組資料顯示,觀察組30 例患者顯效率(76.67%)和攝食吞咽評分(8.11±0.87)分明顯優(yōu)于對照組,說明呼吸控制訓(xùn)練的強(qiáng)化能較好促進(jìn)卒中后吞咽障礙的療效,與已有的研究[11-12]基本一致。
本研究的評估與訓(xùn)練方式較易開展,且相對安全,患者依從性好。存在的不足是限于儀器評估的不完善,未能運(yùn)用吞咽造影這項(xiàng)評估“金標(biāo)準(zhǔn)”來進(jìn)行療效評定,力爭在今后續(xù)研究中改進(jìn)。