基層醫(yī)院開展微血管減壓治療面肌痙攣的手術(shù)配合和體會(huì)

周亮

【中圖分類號(hào)】R651 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-3783（2018）10-03--01

面肌痙攣（hemifacial spasm，HFS）又稱面肌抽搐、半側(cè)顏面痙攣，臨床表現(xiàn)為一側(cè)面部肌肉發(fā)作性、節(jié)律性的不自主抽動(dòng)。抽動(dòng)一般先從一側(cè)眼周開始，后逐漸加重?cái)U(kuò)展至半側(cè)面部、口角，嚴(yán)重者可累及同側(cè)頸部[1]。雖然目前臨床治療方法很多如：口服藥物治療、肉毒素治療、射頻溫控?zé)崮委?、顯微血管減壓術(shù)等，但顯微血管減壓術(shù) （ MVD ） 是治療面肌痙攣公認(rèn)的經(jīng)典手術(shù)方式[1]。本院2015年3月-2018年3月運(yùn)用微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性面肌痙攣17例，取得滿意療效，現(xiàn)將手術(shù)配合及體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者共17例，男14例，女7例。年齡47-72歲，平均57.6歲。均為單側(cè)，右側(cè)8例，左側(cè)9例。病程15月-11年，平均7.9年。術(shù)前均經(jīng)長(zhǎng)期卡馬西平、維生素B1、針灸、封閉等治療，其中2例經(jīng)過肉毒素注射療法，但都無效。術(shù)前均行MRI檢查排除繼發(fā)性因素可能，術(shù)前均行MRTA（磁共振橫斷血管成像）檢查了解面神經(jīng)與周圍血管情況。

1.2 手術(shù)操作方法

均采用經(jīng)鼻氣管插管全身麻醉。取健側(cè)向下側(cè)臥位，頭部下垂150并向健側(cè)旋轉(zhuǎn)100，頸部稍前屈，使下頜距胸骨約2橫指，患側(cè)乳突與手術(shù)臺(tái)面大致平行并位于最高位置，便于保持顯微鏡光軸與手術(shù)入路相一致。耳后發(fā)際內(nèi)0.5cm與發(fā)際平行的斜豎切口，長(zhǎng)約4-

5cm。鉆孔并擴(kuò)大骨窗2.5 cm×3 cm，前緣至乙狀竇后，下緣至顱底水平，骨臘徹底封閉暴露的乳突氣房，硬腦膜作“T”形剪開，并懸吊硬膜，引入顯微鏡下操作，顯微吸引器緩慢吸出釋放橋池腦脊液， 腦壓板無張力牽拉拉開小腦半球，顯微剪刀銳性剪開橋池蛛網(wǎng)膜，待小腦充分塌陷后，尋找與面神經(jīng)根接觸的責(zé)任血管，充分游離責(zé)任血管后在責(zé)任血管及面神經(jīng)出腦干區(qū)之間墊入Teflon棉，要明確Teflon棉墊人位置確實(shí)可靠。術(shù)畢反復(fù)用生理鹽水置換手術(shù)腔，嚴(yán)密縫合硬腦膜，對(duì)硬膜缺損較大患者用人工硬膜修補(bǔ)，骨瓣回覆并用連接片固定。皮膚各層嚴(yán)密縫合預(yù)防腦脊液漏[2]。

1.3 結(jié)果

17例患者術(shù)后即刻治愈13例，2例明顯緩解，1例部分緩解，1例無效。其中1例出現(xiàn)術(shù)側(cè)遲發(fā)性面癱，隨訪3個(gè)月后消失。1例術(shù)側(cè)聽力下降，隨訪2月逐漸緩解，其余病例無明顯并發(fā)癥。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前訪視

術(shù)前1天麻醉醫(yī)生及巡回護(hù)士訪視患者。后顱窩手術(shù)麻醉對(duì)麻醉醫(yī)師是個(gè)挑戰(zhàn)，因此麻醉醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)了解患者術(shù)前狀況、基礎(chǔ)疾病等，提前做好麻醉規(guī)劃，降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)；巡回護(hù)士對(duì)患者及家屬進(jìn)行心理護(hù)理，評(píng)估患者心理狀態(tài)，同時(shí)對(duì)患者面肌痙攣情況、皮膚情況、體表靜脈情況、患者的體形及頸部長(zhǎng)短進(jìn)行了解，以便于配合手術(shù)時(shí)選擇合適的體位及用物，做到心中有數(shù)。

2.2 術(shù)前用物準(zhǔn)備

常規(guī)開顱器械：雙極電凝、電刀頭、開顱動(dòng)力系統(tǒng)、磨鉆、乳突牽開器、扁嘴咬骨鉗。顯微操作使用器械：顯微鏡、顯微器械（包括內(nèi)徑1mm顯微吸引器顯微剪刀、顯微球頭膝狀剝離子等）。特殊材料：Teflon棉、止血紗、顱骨連接板等。

2.3 術(shù)中配合

2.3.1 麻醉術(shù)中配合

麻醉均采用氣管插管全身麻醉。延遲拔管可以讓組織水腫逐漸消退，因此我們選擇經(jīng)鼻氣管插管，提高患者麻醉蘇醒后帶管的舒適性。麻醉必需維持一定的深度，術(shù)中麻醉醫(yī)生需要密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)展，在進(jìn)行面神經(jīng)周圍操作時(shí)嚴(yán)密關(guān)注心率與血壓的變化，做好應(yīng)對(duì)措施[3]。

2.3.2 巡回護(hù)士配合

巡回護(hù)士應(yīng)保持溫和熱情態(tài)度，避免患者緊張。認(rèn)真核對(duì)后將患者接入手術(shù)間，及時(shí)建立靜脈通路?；颊呷闅夤懿骞芎?，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作下給予留置導(dǎo)尿，眼睛涂金霉素眼膏，貼上眼貼，耳朵用消毒棉球填塞，防止消毒液流入，整個(gè)耳朵用皮膚小貼膜向前粘住，更好的暴露手術(shù)野。協(xié)助醫(yī)師擺放體位，使手術(shù)區(qū)位于最高點(diǎn)。手術(shù)開始后協(xié)助術(shù)者將各種管道連接好。巡回護(hù)士還應(yīng)監(jiān)督臺(tái)下人員減少走動(dòng)，拒絕無關(guān)人員參觀，保持手術(shù)室內(nèi)絕對(duì)安靜，避免外界因素影響手術(shù)操作，并根據(jù)手術(shù)進(jìn)展隨時(shí)調(diào)節(jié)雙極電凝的功率、吸引器功率，以確保手術(shù)安全、順利地進(jìn)行[4]。術(shù)中隨時(shí)觀察患者生命體征，注意輸液是否通暢，嚴(yán)格監(jiān)督手術(shù)臺(tái)上人員的無菌操作。

2.3.3 器械護(hù)士配合

1器械護(hù)士于手術(shù)開始前30分鐘刷手。準(zhǔn)備器械臺(tái)，各種物品擺放整齊并詳細(xì)清點(diǎn)記錄。洗手護(hù)士及時(shí)配合手術(shù)醫(yī)生消毒手術(shù)區(qū)域、鋪巾固定。2手術(shù)采用枕下乙狀竇后入路直切口，骨孔形成后，巡回護(hù)士協(xié)助助手手術(shù)醫(yī)生上顯微鏡套。在進(jìn)行顯微操作前，洗手護(hù)士撤出臺(tái)面上所有器械，更換尖刀及小圓針，遞細(xì)長(zhǎng)棉片及顯微吸引器頭，幫助術(shù)者更換細(xì)吸引器頭。3止血過程中只要使用明膠海綿，就應(yīng)當(dāng)是半干明膠海綿，明膠海綿使用后立即遞棉片壓迫，手術(shù)中遞棉片應(yīng)當(dāng)放置手背，線頭朝向自身方向，不可提著棉片遞棉片。器

械護(hù)士應(yīng)根據(jù)手術(shù)需要事先將明膠海綿、棉片剪成大小與形狀不等以備用，傳遞時(shí)用生理鹽水浸濕后遞與顯微鏡視野下以便于手術(shù)時(shí)醫(yī)師使用[5]。4洗手護(hù)士在手術(shù)中，應(yīng)當(dāng)及時(shí)擦凈雙極電凝鑷備用。撕墊棉時(shí)用彎鉗逐層撕，形成棉花狀備用。要使用明膠海綿應(yīng)當(dāng)先將明膠海綿見水，放手背壓干，另一手壓明膠海綿一側(cè)，術(shù)者根據(jù)需要裁取合適大小。6術(shù)者需要在眼睛不離開顯微鏡視野下接顯微器械，因此洗手護(hù)士應(yīng)當(dāng)根據(jù)術(shù)者手的位置及方向?qū)@微器械以正確的位置、準(zhǔn)確的方向，輕柔的遞到術(shù)者手中，避免操作動(dòng)作太大，導(dǎo)致術(shù)者或手術(shù)臺(tái)晃動(dòng)。

3 體會(huì)

3.1 良好的麻醉配合及效果

規(guī)范專業(yè)的麻醉操作，精準(zhǔn)、適度的麻醉深度，術(shù)中對(duì)血壓和心率的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，是保證手術(shù)成功的重要前提。

3.2 正確擺放體位

手術(shù)的成功與手術(shù)室護(hù)士的配合有著密切的關(guān)系，合理的擺放手術(shù)體位是手術(shù)成功的基本保證。本組患者手術(shù)采取標(biāo)準(zhǔn)的健側(cè)平臥位，患側(cè)向上，頭下墊一頭圈，頭部下垂150并向健側(cè)旋轉(zhuǎn)100，頸部稍前屈，使下頜距胸骨約2橫指，患側(cè)乳突與手術(shù)臺(tái)面大致平行并位于最高位置。同時(shí)將患者肩部用固定帶牽拉向后方使頸部繃緊拉直，有利于手術(shù)野顯露。該體位便于術(shù)者坐位操作，具有良好的視角，不易產(chǎn)生疲勞，由于手術(shù)野暴露清楚，操作順利，使得手術(shù)時(shí)間相應(yīng)縮短。

3.3 手術(shù)室護(hù)士配合

手術(shù)室護(hù)士應(yīng)具備神經(jīng)外科相關(guān)專業(yè)知識(shí)，對(duì)該疾病的手術(shù)方式、手術(shù)流程應(yīng)掌握學(xué)習(xí)。同時(shí)對(duì)于顯微神經(jīng)外科手術(shù)儀器和貴重精細(xì)器械應(yīng)有專人保管和維護(hù)，建立使用登記制度。顯微器械使用時(shí)應(yīng)輕拿輕放、避免碰撞，用后與普通器械分開清洗，并放于專用器械盒內(nèi)打包消毒。顯微鏡使用完畢后，先將燈光亮度調(diào)至最低，關(guān)閉光源開關(guān)，再將顯微鏡調(diào)至功能位，然后切斷電源。開顱系統(tǒng)需要精心保養(yǎng)，使用后要清洗徹底，用專用保養(yǎng)油保養(yǎng)

綜上所述，顯微血管減壓術(shù)是非常精細(xì)的手術(shù)，屬于神經(jīng)外科甲類手術(shù)。在基層醫(yī)院開展面肌痙攣微血管減壓手術(shù)，除了術(shù)者要有良好的基本功外，更需要的是來自手術(shù)室麻醉及護(hù)理各個(gè)環(huán)節(jié)的配合。合適的麻醉、體位的擺放和貴重儀器、精密器械的保養(yǎng)及術(shù)中正確的使用對(duì)手術(shù)能否順利進(jìn)行有著密切的關(guān)系，因此要求麻醉醫(yī)生掌握該類手術(shù)的麻醉方式和術(shù)中監(jiān)測(cè)重點(diǎn)，同時(shí)要求手術(shù)室護(hù)士應(yīng)具有較高的素質(zhì)和熟練的操作技能。

參考文獻(xiàn)

上海交通大學(xué)顱神經(jīng)疾病診治中心.面肌痙攣診療中國專家共識(shí) [J]. 中國微侵襲神經(jīng)外科雜志， 2014， 19（11）：528， 插 5-插 8.

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