縱隔功能性副神經(jīng)節(jié)瘤1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

張宏都 方 瑩 關(guān)潔芳 艾小紅 韓軍平

(蘭州大學(xué)附屬白銀醫(yī)院 甘肅省白銀市第一人民醫(yī)院胸外科，白銀 730900)

副神經(jīng)節(jié)瘤是一種罕見(jiàn)的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，起源于腎上腺外交感神經(jīng)節(jié)內(nèi)的嗜鉻細(xì)胞。90%的嗜鉻細(xì)胞瘤起源于腎上腺髓質(zhì)，其余10%為腎上腺外腫瘤，稱為副神經(jīng)節(jié)瘤[1]。目前國(guó)內(nèi)尚缺乏該病發(fā)病率或患病率的數(shù)據(jù)[2]。Stenstr?m等[3]1986年報(bào)道1958～1981年瑞典國(guó)家癌癥登記數(shù)據(jù)，每年每百萬(wàn)人中有2～8例副神經(jīng)節(jié)瘤。由于尸檢顯示出更高的患病率，相當(dāng)數(shù)量副神經(jīng)節(jié)瘤患者生前并未能得到明確診斷[4]。副神經(jīng)節(jié)瘤根據(jù)其產(chǎn)生和釋放兒茶酚胺的能力分為功能性和非功能性。副神經(jīng)節(jié)瘤可在腹部(80%～95%)、骨盆和頭頸部(5%)、胸腔(10%)中發(fā)現(xiàn)[1,5]，縱隔內(nèi)發(fā)生的副神經(jīng)節(jié)瘤極為罕見(jiàn)，僅占所有副神經(jīng)節(jié)瘤的1%～2%[6,7]。2018年2月，我們收治1例后縱隔功能性副神經(jīng)節(jié)瘤，術(shù)前未能診斷，胸腔鏡術(shù)中發(fā)生劇烈血壓波動(dòng)，經(jīng)有效降壓、擴(kuò)容治療，行胸腔鏡輔助小切口手術(shù)完整切除。現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)，對(duì)副神經(jīng)節(jié)瘤的臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)后進(jìn)行總結(jié)。

1 臨床資料

患者女，64歲。因“右胸背部隱痛5年，發(fā)現(xiàn)縱隔腫物20余天”入院。體檢無(wú)陽(yáng)性體征。胸部CT示胸10～11椎體右旁見(jiàn)4.9 cm×4.5 cm×3.6 cm軟組織密度影，邊界清晰，表面光滑，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化(圖1)。臨床診斷“右后縱隔神經(jīng)源性腫瘤”。既往有高血壓病史5年，口服硝苯地平及阿司匹林治療，血壓140/90 mm Hg；糖尿病史3年，注射胰島素控制血糖，空腹血糖10.2 mmol/L。入院后控制血壓并使用胰島素泵基礎(chǔ)量14 U三餐前各加3 U治療，2周后血壓、血糖控制良好(血壓<125/80 mm Hg，空腹血糖<6.5 mmol/L)。2018年3月5日在全麻下行胸腔鏡縱隔腫瘤切除術(shù)。于第5肋間腋前線置胸腔鏡，第7肋間腋中線、腋后線置腔內(nèi)操作器械。術(shù)中見(jiàn)腫瘤位于右肋脊角平第11肋間，質(zhì)硬，血供豐富(圖2)。探查分離腫瘤時(shí)血壓高達(dá)230/110 mm Hg，心率(HR)110次/min，脈搏氧飽和度(SpO2)96%，加深麻醉同時(shí)靜脈推注地爾硫20 mg，血壓恢復(fù)至140/86 mm Hg，HR 90次/min，再次分離腫瘤時(shí)血壓驟升至256/115 mm Hg，HR 120次/min，暫停手術(shù)，排除監(jiān)測(cè)系統(tǒng)及麻醉機(jī)故障后，考慮為縱隔副神經(jīng)節(jié)瘤。另建一液體通路，泵入硝酸甘油0.5～5 μg/(kg·min)，維持血壓130～150/80～85 mm Hg，HR 75～90次/min，SpO292～96%，同時(shí)擴(kuò)容。延長(zhǎng)第7肋間切口長(zhǎng)約6 cm，胸腔鏡輔助下完整切除腫瘤，創(chuàng)面出血用氬氣刀電凝止血。腫瘤切除前停硝酸甘油，并降低吸入麻醉藥物濃度，七氟烷由7%降至3.5%。腫瘤切除后血壓驟降至85/50 mm Hg，HR 74次/min，SpO292%。泵入去甲腎上腺素0.15～0.3 μg/(kg·h)，維持血壓100～110/60～70 mm Hg，調(diào)節(jié)輸液速度。術(shù)畢血壓120/70 mm Hg，HR 82次/min，SpO2100%，停去甲腎上腺素。術(shù)后第2天血壓120/75 mm Hg，空腹血糖6.2 mmol/L(未使用降壓、降糖藥)，術(shù)后3天拔出胸管，10天出院。術(shù)后病理示：(右縱隔)副神經(jīng)節(jié)瘤(圖3)。免疫組化:Ki67核陽(yáng)性指數(shù)>3%，CgA(+)(圖4)，Syn(+)，NSE(+)，CD56(+)，S-100(+)，NapsinA(-)。出院后3個(gè)月門診隨訪，胸部CT檢查腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)，血壓120/80 mm Hg，空腹血糖5.5 mmol/L(未使用降壓、降糖藥)。

2 討論

2.1 縱隔副神經(jīng)節(jié)瘤的臨床表現(xiàn)、檢查及診斷

縱隔副神經(jīng)節(jié)瘤可起源于前縱隔和后縱隔，分別來(lái)自主動(dòng)脈旁和椎旁交感神經(jīng)節(jié)[8,9]。50%～80%的副神經(jīng)節(jié)瘤患者無(wú)癥狀，或臨床癥狀與腫瘤引起的壓迫有關(guān)[8,10,11]，診斷通常是偶然的。隨著胸部CT的廣泛應(yīng)用，這些“偶發(fā)瘤”顯著增加。探討腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤有效的檢查評(píng)估方法的文章很多[12～15]，但有關(guān)腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤確診的安全檢查方法報(bào)道較少?？v隔副神經(jīng)節(jié)瘤罕見(jiàn)，血清生化指標(biāo)(去甲腎上腺素、腎上腺素和嗜鉻粒蛋白A)的檢測(cè)是可疑嗜鉻細(xì)胞瘤或副神經(jīng)節(jié)瘤的首選檢查[13]?；顧z有潛在危險(xiǎn)，會(huì)引起活檢后血流動(dòng)力學(xué)改變并可危及生命；副神經(jīng)節(jié)瘤血液供應(yīng)非常豐富，活檢易導(dǎo)致腫瘤出血，并增加手術(shù)切除的難度[12～16]。Vanderveen等[12]報(bào)道嗜鉻細(xì)胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤活檢并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)70%。

圖1 胸部增強(qiáng)CT示腫物大小4.9 cm×4.5 cm×3.6 cm，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化(A.橫斷位；B.冠狀位；C.矢狀位) 圖2 胸腔鏡術(shù)中見(jiàn)腫物質(zhì)硬，血供豐富 圖3 術(shù)后病理見(jiàn)瘤組織呈巣團(tuán)狀、條索狀、腺樣排列，細(xì)胞大小不一，胞漿豐富，間質(zhì)血管密集。病理診斷：(縱隔)腎上腺外交感神經(jīng)副神經(jīng)節(jié)瘤(HE染色 ×100) 圖4 免疫組化CgA(+)(EnVision法 ×100)

本例術(shù)前考慮為后縱隔神經(jīng)纖維瘤，未能診斷副神經(jīng)節(jié)瘤，原因在于縱隔副神經(jīng)節(jié)瘤少見(jiàn)，患者雖然伴有高血壓、高血糖，但由于對(duì)副神經(jīng)節(jié)瘤缺乏認(rèn)識(shí)，經(jīng)驗(yàn)不足，常規(guī)輔助檢查無(wú)特征性診斷價(jià)值，忽視了對(duì)罕見(jiàn)病的鑒別。如果術(shù)前考慮到縱隔副神經(jīng)節(jié)瘤，應(yīng)該做血去甲腎上腺素、腎上腺素和嗜鉻粒蛋白A檢測(cè)。預(yù)防誤漏診措施主要在于提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，在縱隔腫瘤合并高血壓、高血糖時(shí)，鑒別診斷中應(yīng)想到本癥的可能性。所幸術(shù)前對(duì)高血壓、高血糖給予了充分的治療控制，避免術(shù)中高血壓危象的發(fā)生。

2.2 縱隔副神經(jīng)節(jié)瘤的治療及預(yù)后

由于副神經(jīng)節(jié)瘤有潛在惡性可能，同時(shí)其對(duì)化療、放療不敏感，外科切除仍然是治療副神經(jīng)節(jié)瘤最理想的方法[8]。對(duì)于腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤或腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤，腔鏡微創(chuàng)手術(shù)作為一種可行、安全的手術(shù)方法越來(lái)越受到重視[17]。近20年來(lái)，胸腔鏡已廣泛應(yīng)用于胸部疾病的治療，包括縱隔神經(jīng)源性腫瘤[18]。雖然胸腔鏡手術(shù)在少數(shù)后縱隔功能性副神經(jīng)節(jié)腫瘤中得到了成功的應(yīng)用，但大多數(shù)功能性縱隔副神經(jīng)節(jié)瘤均采用經(jīng)后外側(cè)開(kāi)胸術(shù)切除。

本例雖然術(shù)前對(duì)高血壓、高血糖給予了有效的控制，但術(shù)中探查分離腫瘤時(shí)血壓驟升，我們及時(shí)考慮到副神經(jīng)節(jié)瘤可能，立即停止探查分離，并進(jìn)行有效降壓處理，同時(shí)擴(kuò)容。鑒于腫瘤血液供應(yīng)豐富，及時(shí)延長(zhǎng)手術(shù)切口，在胸腔鏡輔助小切口下完整切除腫瘤。切除瘤體后血壓降低，及時(shí)輔以去甲腎上腺素，血壓平穩(wěn)回升。術(shù)后恢復(fù)順利，血壓、血糖正常(未使用降壓及降糖藥)。術(shù)后病理證實(shí)后縱隔副神經(jīng)節(jié)瘤的診斷。

2.3 小結(jié)

縱隔副神經(jīng)節(jié)瘤非常罕見(jiàn)，術(shù)前確診是一個(gè)挑戰(zhàn)。因此，對(duì)于性質(zhì)不明的縱隔腫瘤，尤其是后縱隔腫瘤合并高血壓、高血糖者，應(yīng)將副神經(jīng)節(jié)瘤列為鑒別診斷，在任何活檢或手術(shù)之前，先進(jìn)行血去甲腎上腺素、腎上腺素和嗜鉻粒蛋白A水平的生化篩查，以避免意外并發(fā)癥。術(shù)前充分降壓、擴(kuò)容，選擇經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)團(tuán)隊(duì)和麻醉師，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)改變，有效維持循環(huán)穩(wěn)定。術(shù)中探查分離腫瘤時(shí)避免擠壓腫瘤，以盡量減少血壓變化。如腫瘤血供豐富，及時(shí)改變術(shù)式，行胸腔鏡輔助小切口或后外側(cè)開(kāi)胸手術(shù)是明智的選擇。由于功能性副神經(jīng)節(jié)瘤都是潛在惡性腫瘤，術(shù)后需要定期隨訪。