136例心房顫動(dòng)病人抗凝治療效果及安全性分析

心房顫動(dòng)是臨床上的常見(jiàn)疾病，隨著年齡的增長(zhǎng)，其發(fā)病率上升，根據(jù)2004年所發(fā)表的數(shù)據(jù)，我國(guó)30歲～85歲居民心房顫動(dòng)患病率為0.77%[1-2]。心房顫動(dòng)易導(dǎo)致血栓形成，增加腦卒中及動(dòng)脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。在非瓣膜性心房顫動(dòng)病人中，缺血性卒中的年發(fā)生率約5%，是非心房顫動(dòng)病人的2倍～7倍[3-4]。因此，心房顫動(dòng)病人的抗凝治療就顯得非常重要。房顫病人卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)分系統(tǒng)(CHADS2)評(píng)分系統(tǒng)是臨床應(yīng)用較為廣泛的預(yù)測(cè)非瓣膜性心房顫動(dòng)卒中風(fēng)險(xiǎn)以及決定是否進(jìn)行抗凝治療的危險(xiǎn)分層工具[5]。隨著CHADS2評(píng)分的增高，心房顫動(dòng)病人未來(lái)發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)也增高。若無(wú)禁忌證，所有CHADS2評(píng)分>2分的房顫病人均應(yīng)長(zhǎng)期口服抗凝藥進(jìn)行治療。若心房顫動(dòng)病人CHADS2評(píng)分為1分，可應(yīng)用華法林或阿司匹林(75 mg～100 mg)治療；如CHADS2評(píng)分為0分一般無(wú)須抗凝治療[6]。本研究對(duì)2014年5月—2016年6月在我院心內(nèi)科住院的心房顫動(dòng)病人136例進(jìn)行回顧性分析，探討抗凝治療的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年5月—2016年6月在我院心內(nèi)科住院的心房顫動(dòng)病人136例，其中男81 例，女55例；年齡45歲～88歲(70.0歲±3.5歲)。經(jīng)心臟聽(tīng)診及心電圖診斷為心房顫動(dòng)，心臟超聲排除瓣膜性心臟病。

1.2 方法 指南CHADS2評(píng)分系統(tǒng)是臨床應(yīng)用較為廣泛的評(píng)分工具，CHADS2評(píng)分分值增高，心房顫動(dòng)病人發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增高。CHADS2評(píng)分≥2分應(yīng)長(zhǎng)期口服抗凝藥物華法林進(jìn)行治療，也可選擇口服阿司匹林；CHADS2評(píng)分1分，口服阿司匹林100 mg，每日1次；CHADS2評(píng)分0分可以選擇口服阿司匹林，也可以不服藥。高危病人予華法林2.5 mg口服，每日1次，5 d后復(fù)查凝血時(shí)間及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)；若INR<1.5，增加0.625 mg；若INR>1.5，暫不加量，1周后復(fù)查INR；若INR為2.0～3.0，維持此量口服，每個(gè)月復(fù)查1次凝血時(shí)間及INR，觀(guān)察病人的臨床癥狀。選用阿司匹林的病人，予阿司匹林100 mg口服，每日1次。出血風(fēng)險(xiǎn)使用心房顫動(dòng)抗凝治療出血評(píng)分系統(tǒng)(HAS-BLED)評(píng)分。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察病人血栓(腦栓塞、心房血栓、脾梗塞、腸系膜動(dòng)脈栓塞、下肢動(dòng)脈栓塞)及出血(皮下紫斑、血尿、嘔血、黑便、牙齦出血、顱內(nèi)出血)的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 CHADS2評(píng)分≥2分的心房顫動(dòng)病人抗凝治療的療效及安全性分析 CHADS2評(píng)分≥2分的心房顫動(dòng)病人87例，其中29例口服華法林，52例口服阿司匹林，6例未接受任何抗凝治療。29例口服華法林的病人中，皮下出血1例，消化道出血1例，牙齦出血1例，腦出血1例(死亡)，腦梗死2例；52例口服阿司匹林治療的病人中，牙齦出血1例，皮下出血1例，腦梗死3例，脾栓塞1例，腸系膜栓塞1例。6例未接受任何抗凝治療的病人中，腦梗死2例，下肢動(dòng)脈栓塞1例?？梢?jiàn)，CHADS2評(píng)分≥2分時(shí)，心房顫動(dòng)病人口服華法林較阿司匹林可以明顯降低栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，但會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。詳見(jiàn)表1。

表1 CHADS2評(píng)分≥2分的心房顫動(dòng)病人抗凝治療的療效 例(%)

2.2 CHADS2評(píng)分為1分的心房顫動(dòng)病人抗凝治療的療效及安全性分析 CHADS2評(píng)分為1分的心房顫動(dòng)病人29例，其中9例口服華法林，10例口服阿司匹林，10例未接受抗凝治療。9例口服華法林的病人中，牙齦出血1例，皮下出血1例，腦梗死1例；10例口服阿司匹林病人中，皮下出血1例，疑似肺栓塞1例；10例未接受抗凝治療的病人中，腦梗死1例，心房血栓1例?？梢?jiàn)，CHADS2評(píng)分=1分時(shí)，阿司匹林和華法林在抗凝療效方面均可有效預(yù)防血栓形成。

2.3 CHADS2評(píng)分0分的心房顫動(dòng)病人抗凝治療的療效及安全性分析 CHADS2評(píng)分為0分的心房顫動(dòng)病人共20例。2例口服阿司匹林治療的病人無(wú)栓塞或出血發(fā)生；18例未服藥病人中有1例發(fā)生心房血栓，無(wú)出血發(fā)生。

3 討 論

心房顫動(dòng)是血栓性疾病的主要危險(xiǎn)因素[7-8]，并且已成為人類(lèi)致殘和致死的主要原因之一[9]。心房顫動(dòng)隨著病人年齡的增長(zhǎng)，發(fā)病率提高?？鼓委煂?duì)心房顫動(dòng)病人非常重要，在華法林抗凝治療的同時(shí)，如果檢測(cè)凝血時(shí)間及INR不及時(shí)，會(huì)有出血風(fēng)險(xiǎn)，因此，抗凝治療效果及安全性分析就顯得非常重要。本研究中，CHADS2評(píng)分≥2分的高危病人有87例，其中29例選擇華法林治療，52例選擇口服阿司匹林。大量的臨床研究已證實(shí)非瓣膜性心房顫動(dòng)病人口服華法林抗凝治療是安全、有效的，指南也進(jìn)一步明確了華法林使用的必要性，但在我國(guó)阿司匹林在非瓣膜性心房顫動(dòng)病人中的使用率明顯高于華法林[10]。本研究中29例CHADS2評(píng)分≥2分口服華法林治療的病人中，出血4例，其中1例因腦出血死亡。具有高血栓及高出血風(fēng)險(xiǎn)的老年心房顫動(dòng)病人容易發(fā)生“雙向事件”[11]，CHADS2評(píng)分與HAS-BLED出血評(píng)分重疊的危險(xiǎn)因子較多，如高血壓、高齡、既往卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)，可能影響在高危病人中對(duì)“雙向事件”高血栓、高出血風(fēng)險(xiǎn)的判別[12]。

阿司匹林能顯著抑制血小板的聚集和激活，華法林能有效抑制凝血活酶的形成。兩者均能有效降低心房顫動(dòng)，尤其是高栓塞風(fēng)險(xiǎn)心房顫動(dòng)病人缺血性腦卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，并且通過(guò)合理的劑量調(diào)整和監(jiān)測(cè)，出血的風(fēng)險(xiǎn)也是可控制和可接受的[13]。本研究中，心房顫動(dòng)病人華法林使用率較低，與病人過(guò)度擔(dān)心出血和不愿意定期化驗(yàn)?zāi)獣r(shí)間、INR有關(guān)。有研究指出，華法林應(yīng)用不足的可能原因?yàn)椋杭韧毖宰渲小IA史和慢性心力衰竭是目前較易接受的風(fēng)險(xiǎn)因素，罹患者更多地使用了華法林抗凝，而其他因子如年齡、性別、高血壓、糖尿病史的危害被低估[14]?？诜⑺酒チ钟绕涫俏唇邮芸鼓委煹牟∪藳](méi)有意識(shí)到抗凝不足帶來(lái)的中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)。

目前利伐沙班、達(dá)比加群等新型抗凝藥物的推廣使用，為改善華法林的出血風(fēng)險(xiǎn)起到了重要作用[15]。然而由于經(jīng)濟(jì)原因，目前華法林、阿司匹林仍是基層醫(yī)院就診病人抗凝治療的首選。抗凝治療是心房顫動(dòng)治療的核心策略之一，個(gè)體化治療是關(guān)鍵，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病人的病情對(duì)血栓及出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面評(píng)估，并結(jié)合病人的依從性及經(jīng)濟(jì)能力等實(shí)際情況與病人共同制定抗凝策略，使病人的獲益達(dá)到最大化[16]。本研究病例數(shù)量較少，存在一定的局限性，以后還要進(jìn)一步關(guān)注心房顫動(dòng)病人的有效抗凝治療，以減少出血風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，提高心房顫動(dòng)病人的生活質(zhì)量。