PiCCO監(jiān)測在肺水腫患者救治中的應(yīng)用

解金洪 姜衛(wèi)東 錢小雷 劉亞軍

南通市中醫(yī)院急診內(nèi)科，江蘇南通 226000

肺水腫是由液體自毛細血管滲透至肺間質(zhì)或肺泡引發(fā)的呼吸系統(tǒng)疾病，以心源性肺水腫和腎源性肺水腫最為常見，具有臨床癥狀兇險、病情變化快、病死率高的特點，屬內(nèi)科危急重癥[1]。糾正缺氧、降低肺毛細血管通透性、消除肺水腫液是各類肺水腫的通用治療原則，過往臨床常根據(jù)肺動脈嵌頓壓（PAWP）及中心靜脈壓（CVP）指導(dǎo)容量管理，但上述指標受血容量、右房壓、心臟射血功能等因素影響明顯，往往難以為液體容量管理提供準確參考[2-3]。脈搏指示連續(xù)心輸出量（PiCCO）監(jiān)測是近年來新興的監(jiān)測手段，已在ICU重癥患者的血流動力學(xué)監(jiān)測及液體治療指導(dǎo)方面得到了廣泛應(yīng)用[4-5]。本研究分析PiCCO監(jiān)測在肺水腫救治中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

征得患者知情同意后將2015年3月—2017年5月救治的126例肺水腫患者納入此次前瞻性對照研究。使用隨機數(shù)字表法分為觀察組、對照組，各63例，兩組患者年齡、性別、基礎(chǔ)病因等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 救治方案

患者入院后均立即接受常規(guī)生命體征監(jiān)測及對癥治療，包括機械通氣、保持氣道通暢、清除呼吸道分泌物、預(yù)防肺部感染、降低毛細血管通透性、保護胃粘膜、營養(yǎng)支持等，酌情使用血管活性藥物[6]。觀察組于右側(cè)鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管主腔接溫度傳感器、換能器，連接PC80150 PiCCO監(jiān)測儀（德國PULSION公司）并于股動脈置入PiCCO容量監(jiān)測導(dǎo)管，接壓力傳感器并連接至監(jiān)測儀。每次測量時，自中心靜脈置管處快速注入三次2～8℃生理鹽水15 mL以進行校正，生理鹽水流動方向：上腔靜脈—右心房—右心室—肺動脈—肺靜脈—左心房—左心室—升主動脈—腹主動脈—股動脈—PiCCO導(dǎo)管接收端，計算機根據(jù)溫度傳感器熱敏電阻測量的溫度變化自動繪制熱稀釋曲線并分析曲線波形，連續(xù)測量3次，取平均值為校正值，一般每隔8 h校正1次，若患者存在明顯循環(huán)動力學(xué)變化則及時增加測量與校正次數(shù)[7]。對照組行常規(guī)頸內(nèi)靜脈置管，監(jiān)測CVP變化。觀察組與對照組分別根據(jù)PiCCO監(jiān)測結(jié)果及CVP變化指導(dǎo)液體容量管理。

1.3 分析方法

記錄比較兩組患者治療前、治療后1 d、治療后3 d血流動力學(xué)參數(shù)變化，機械通氣時間、住ICU時間、治療后3 d急性生理與慢性健康評分（APACHE Ⅱ評分）以及乳酸及氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）。此外，記錄觀察組全心舒張末期容積指數(shù)（GEDVI）、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)（ITBVI）及血管外肺水含量指數(shù)（EVLWI）變化并對比兩組患者28 d病死率，分析PiCCO監(jiān)測在肺水腫患者救治中的應(yīng)用價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進行分析，計數(shù)資料以（n/%）表示，χ2檢驗，計量資料以（s）表示，t檢驗或F檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組患者血流動力學(xué)參數(shù)及血氣分析指標變化比較（

表1 兩組患者血流動力學(xué)參數(shù)及血氣分析指標變化比較（

注：與觀察組同時期比較，*P＜0.05；與同組治療前比較，#P＜0.05

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2 結(jié)果

2.1 血流動力學(xué)參數(shù)及血氣分析指標

兩組患者治療后3 d HR、CVP、乳酸均較治療前下降，CI、PaO2/FiO2均較治療前上升，觀察組治療后3 d上述指標變化較對照組更為明顯，且其治療后1 d血流動力學(xué)參數(shù)、血氣分析指標已出現(xiàn)顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 PiCCO監(jiān)測指標

觀察組治療后1 d、治療后3 d GEDIV、ITBVI均較治療前上升，EVLWI均較治療前下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組PiCCO監(jiān)測指標變化s）

表2 觀察組PiCCO監(jiān)測指標變化s）

注：與治療前比較，#P＜0.05

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2.3 治療情況及恢復(fù)情況

觀察組機械通氣時間（5.10±0.99）d、住ICU時間（4.28±1.07）d、治療后3 d APACHE Ⅱ評分（20.25±3.42）分 均 低 于 對 照 組 的（8.71±2.43）d、（6.37±1.55）d、（25.26±2.16）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組28 d病死率為1.59%（1/63），低于對照組的7.94%（5/63），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

肺水腫患者血管通透性升高，盲目開展液體管理可能導(dǎo)致毛細血管流體靜力壓上升，并引發(fā)有效循環(huán)血量進一步下降，從而加重肺水腫程度、延長呼吸機使用時間[8]?；诔Ｒ?guī)監(jiān)測方法的不足之處一方面體現(xiàn)在PAWP、CVP易受多種因素影響，導(dǎo)致判斷出現(xiàn)偏差；另一方面，上述指標也無法為肺水腫范圍和嚴重程度的量化評估提供可靠參考[9-10]。近年來PiCCO監(jiān)測在急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、心源性休克患者的液體管理中得到了廣泛應(yīng)用[11-12]，亦有報道顯示，基于PiCCO監(jiān)測設(shè)定的治療方案，可使失血性休克合并肺水腫患者機械通氣時間得到明顯縮短[13-14]。

此次研究就PiCCO監(jiān)測在肺水腫患者救治中的價值與傳統(tǒng)CVP監(jiān)測方法進行了對比，結(jié)果顯示，觀察組患者治療后1 d血流動力學(xué)參數(shù)及血氣分析指標即見明顯改善，且治療后3 d觀察組血流動力學(xué)參數(shù)及血氣分析指標較對照組改善更為理想，顯現(xiàn)出PiCCO監(jiān)測在控制肺水腫病情進展方面的積極作用。PiCCO監(jiān)測能夠通過獲取心臟前負荷指標，指導(dǎo)容量管理和血管活性藥物的使用，故能夠在確保臟器正常灌注的基礎(chǔ)上，有效避免容量負荷過重所致肺水腫加劇，并提高機體對正性肌力及血管收縮藥物治療的反應(yīng)性[15]。

研究證實，較傳統(tǒng)壓力指標而言，PiCCO監(jiān)測的容量指標如ITBVI、GEDVI較傳統(tǒng)指標能夠更為準確地反映患者容量反應(yīng)性，而EVLWI不僅能夠為肺水腫的診斷提供參考，還可作為肺水腫嚴重程度及預(yù)后的評價指標[16-17]。本研究觀察組患者治療后EVLWI較治療前下降，患者病情得到有效改善。觀察組較對照組患者機械通氣時間、住ICU時間更短，且治療后3 d APACHE Ⅱ評分更低，證明了其指導(dǎo)價值。同時，機械通氣時間的縮短，亦可有效避免因長期機械通氣所致回心血量減少、血壓不穩(wěn)，以及過量補液所致肺水腫加劇[18]。得益于上述優(yōu)勢，觀察組患者病死率被控制在1.59%，亦明顯低于對照組的7.94%，說明以PiCCO作為肺水腫患者的液體容量管理監(jiān)測手段，能夠確保治療效果、提高病情控制率，從而縮短患者恢復(fù)時間、降低病死率。