目標(biāo)導(dǎo)向液體治療對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知和術(shù)后恢復(fù)的影響

張 鵬 葉 霞 楊巧艷 張雅楠 李 婭

西安交通大學(xué)第二附屬院麻醉科，陜西西安 710004

作為一種強(qiáng)烈的刺激源，外科手術(shù)可激活免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致過(guò)量炎性細(xì)胞因子產(chǎn)生[1]，而中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥反應(yīng)的發(fā)生發(fā)展被認(rèn)為是引發(fā)術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）的重要因素[2]。老年患者心肺功能普遍較差，對(duì)手術(shù)及應(yīng)激耐受度不足，圍術(shù)期不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，液體治療不當(dāng)也可導(dǎo)致心力衰竭等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大幅上升[3]。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（GDFT）原則在于根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)評(píng)估心臟前負(fù)荷狀態(tài)指導(dǎo)液體治療[4]。此次研究觀察GDFT對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知及恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取2015年8月—2018年2月114例老年胃腸道手術(shù)患者，ASAⅡ～Ⅲ級(jí)，患者術(shù)前認(rèn)知功能正常[5]；排除合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、視力/聽(tīng)力障礙性疾病、心臟疾病者，以及入組前1個(gè)月內(nèi)有抗抑郁藥物、鎮(zhèn)靜劑使用史者。在征得患者及家屬知情同意后，使用隨機(jī)數(shù)字表法將114例患者分別納入觀察組、對(duì)照組，各57例。兩組患者年齡、性別、美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）麻醉危險(xiǎn)度分級(jí)、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等一般臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。此次研究已獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 治療方案

1.2.1 麻醉方案 術(shù)前常規(guī)禁食、水，麻醉誘導(dǎo)：依次給予鹽酸戊己奎醚0.5 mg、芬太尼3～4 μg/kg、異丙酚1.5～3.0 mg/kg、順阿曲庫(kù)銨0.2～0.4 μg/kg靜脈注射。行氣管插管機(jī)械通氣，通氣參數(shù)：潮氣量8～10 mL/kg，呼吸比1：2，通氣頻率10～14次/min，將呼氣末二氧化碳（PETCO2）維持在30～40 mmHg范圍內(nèi)，將氣道壓力維持在25 cmH2O以內(nèi)[6]。麻醉維持：異丙酚100～200 μg/（kg ·min）、瑞芬太尼 0.05 ～ 2.00 μg/（kg ·min）靜脈輸注，BIS30～60。

1.2.2 液體治療 對(duì)照組接受常規(guī)綜合液體治療，補(bǔ)液量根據(jù)代償性血管擴(kuò)張量、禁食期間液體缺失量、生理維持量、第三間隙缺失量、術(shù)中血液及體液丟失量決定，維持平均動(dòng)脈壓（MAP）在60～110 mmHg范圍內(nèi)、中心靜脈壓（CVP）在6～12 cmH2O范圍內(nèi)[7]。觀察組接受基于心臟指數(shù)（CI）、MAP、每搏輸出量指數(shù)（SVI）及每搏輸出量變異度（SVV）GDFT，液體治療目標(biāo)[8]：CI 2.5 ～ 4.0 L/（min ·m2），SVV 2%～13%，MAP 65～110 mmHg，SVI 35～47 mL/min2。液體治療方案[9-10]：1）CI＞ 2.5 L/（min·m2）、SVV ＜ 13%、MAP＞65 mmHg時(shí)，減緩或暫停液體治療；2）當(dāng)CI＜2.5 L/（min·m2）、SVV ＞ 13%、MAP ＜ 65 mmHg、SVI＜ 35 mL/m2時(shí)，給予復(fù)方電解質(zhì)液或130/0.4羥乙基淀粉溶液250 mL快速輸注，30 min內(nèi)輸注完畢，若SVV下降＞2%或SVI明顯變化，可再給予250 mL液體輸注，反之則給予1 mg/mL多巴酚丁胺靜脈輸注，速率10 mL/h；3）若CI＜2.5 L/（min·m2）、SVV ＜ 13%、MAP ＜ 65 mmHg、SVI＜ 35 mL/m2，給予多巴酚丁胺靜脈輸注，用法用量同前；4）若CI＞ 2.5 L/（min ·m2）、SVV ＞ 13%、SVI＜ 35 mL/min2，給予復(fù)方電解質(zhì)液或130/0.4羥乙基淀粉溶液250 mL快速輸注，30 min內(nèi)輸注完畢，若SVV和SVI變化不明顯，可延緩液體輸注；5）當(dāng)CI＞2.5 L/（min·m2）、SVV＜13%、SVI＞35 mL/m2、MAP＜65 mmHg時(shí)，給予4 mg/100 mL去甲腎上腺素靜脈輸注，劑量10 mL/h，同時(shí)延緩或暫停液體輸注。GDFT期間每隔1 h取動(dòng)脈血樣行血?dú)夥治?，若?jiàn)血紅蛋白（Hb）低于80 g/L，即給予紅細(xì)胞輸注。

1.3 觀察指標(biāo)分析

記錄兩組患者手術(shù)情況。分別于術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d使用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)分，以國(guó)際術(shù)后認(rèn)知功能障礙研究組織（ISPOCD）推薦的Z計(jì)分法為標(biāo)準(zhǔn)，若患者Z分≥1.96則判定為發(fā)生認(rèn)知功能障礙（POCD）[11]；記錄術(shù)后住院時(shí)間、氣管拔管時(shí)間、首次排氣時(shí)間及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進(jìn)行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

觀察組晶體液用量、膠體液用量、總輸液量及尿量低于對(duì)照組，其血管活性藥物使用率高于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

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2.2 認(rèn)知狀態(tài)變化

對(duì)照組術(shù)后3 d MMSE評(píng)分較術(shù)前降低，觀察組術(shù)后POCD發(fā)生率為19.30%（11/57），低于對(duì)照組的40.35%（23/57），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分變化比較（分，

表2 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分變化比較（分，

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

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2.3 恢復(fù)情況

觀察組術(shù)后住院時(shí)間、首次排氣時(shí)間及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者恢復(fù)情況比較

表3 兩組患者恢復(fù)情況比較

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3 討論

胃腸道手術(shù)液體管理即在于尋求最適合的液體補(bǔ)液量[12]，全身有效灌注、對(duì)抗手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)的應(yīng)激損害，并為循環(huán)管理中藥物運(yùn)用提供介質(zhì)[13]。

常規(guī)液體治療方案多以體重估算補(bǔ)液量，未考慮到心肺功能和機(jī)能狀態(tài)，對(duì)于心肺功能較差的老年患者，其治療效果不佳且安全性有待提高[14]。GDFT屬圍手術(shù)期液體管理優(yōu)化治療方案，其關(guān)鍵在于滿足患者圍術(shù)期液體治療的個(gè)體化需求，以改善機(jī)體微循環(huán)及組織灌注，最大限度實(shí)現(xiàn)機(jī)體氧合狀態(tài)的優(yōu)化與預(yù)后質(zhì)量的改善。研究發(fā)現(xiàn)，以SVV作為胃腸手術(shù)患者監(jiān)測(cè)參量，其靈敏度及特異性均較高，能夠有效避免潛在容量不足或過(guò)量風(fēng)險(xiǎn)[15]。

此次研究觀察組接受基于CI、MAP、SVI及SVV的GDFT，結(jié)果顯示，其總輸液量、尿量均低于接受常規(guī)液體治療的對(duì)照組，說(shuō)明GDFT能夠避免過(guò)度補(bǔ)液所致容量超負(fù)荷風(fēng)險(xiǎn)[16]。同時(shí)，觀察組更高的血管活性藥物使用率意味著該方案能夠有效增強(qiáng)患者心功能、提高外周血管阻力，從而在達(dá)到快速補(bǔ)液目標(biāo)的同時(shí)，避免心臟前負(fù)荷的增加，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)亦具有積極意義[17]。因此觀察組術(shù)后住院時(shí)間、首次排氣時(shí)間及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組。

既往研究顯示，非心臟手術(shù)老年患者術(shù)后1周POCD發(fā)生率高達(dá)25.8%，其原因與手術(shù)應(yīng)激及圍術(shù)期腦氧代謝變化有關(guān)[18]。本研究觀察組患者接受GDFT后，其術(shù)后POCD發(fā)生率為19.30%，低于對(duì)照組的40.35%，顯現(xiàn)出這一治療方法在預(yù)防認(rèn)知功能下降方面的積極意義，這是由于術(shù)中心排量的優(yōu)化能夠有效改善腦氧代謝，同時(shí)，血管活性藥物的應(yīng)用亦可使血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)達(dá)到目標(biāo)范圍，對(duì)于減輕中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥反應(yīng)、避免手術(shù)應(yīng)激與炎癥反應(yīng)所致腦損傷亦有著積極作用。

綜上所述，老年患者胃腸道術(shù)后POCD發(fā)生率較高，而GDFT能夠調(diào)節(jié)容量負(fù)荷、優(yōu)化血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、改善腦氧代謝，從而在降低術(shù)后POCD發(fā)生率的同時(shí)促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。