非腫瘤性大咯血介入栓塞術(shù)治療后復(fù)發(fā)原因分析

董紅建

廊坊市第四人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，河北廊坊 065700

非腫瘤性大咯血是臨床常見(jiàn)危急重癥，多由支氣管擴(kuò)張癥、支氣管動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺引發(fā)，患者24 h內(nèi)咯血量超過(guò)600 mL，易并發(fā)呼吸道阻塞、失血性休克，病死率極高[1]。藥物止血效果不理想、纖支鏡治療成功率也偏低[2]。近年來(lái)，介入栓塞在非腫瘤性大咯血的治療中得到了廣泛應(yīng)用，其安全性高、療效可靠的優(yōu)勢(shì)也已得到一致認(rèn)可，但患者短期復(fù)發(fā)率較高，有報(bào)道顯示，非腫瘤性大咯血介入栓塞術(shù)治療后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率可達(dá)15%～20%[3]。因此，本研究分析了183例患者的復(fù)發(fā)原因，現(xiàn)作報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 介入栓塞治療方案

行單側(cè)股動(dòng)脈穿刺置鞘，行微導(dǎo)管超選擇插管，將微導(dǎo)管尖端越過(guò)脊髓支開(kāi)口，置入病變供血?jiǎng)用}支內(nèi)，經(jīng)微導(dǎo)管再次造影，明確病變區(qū)域動(dòng)脈血供狀態(tài)、是否存在對(duì)比劑外溢，以及是否存在供血支氣管動(dòng)脈分支與肺靜脈間瘺道形成。于透視追蹤下，沿微導(dǎo)管緩慢、間歇性注入明膠海綿顆粒與聚乙烯醇顆粒，或于供血?jiǎng)用}支內(nèi)留置微彈簧圈栓塞[4]。栓塞完畢后，再次造影，明確病變供血?jiǎng)用}支血流停滯后，結(jié)束手術(shù)。

1.2 研究對(duì)象

抽取的183例非腫瘤性大咯血患者介入時(shí)間為2014年3月—2017年5月?；颊哂谖以航邮艹Ｒ?guī)止血治療無(wú)效后轉(zhuǎn)為介入栓塞術(shù)治療，術(shù)畢造影顯示病變血管網(wǎng)完全栓塞；所有患者臨床資料完整，隨訪(fǎng)時(shí)間1年以上。病因：支氣管擴(kuò)張癥109例，支氣管動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺46例，肺結(jié)核28例。

1.3 隨訪(fǎng)分析

復(fù)發(fā)判斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：咯血癥狀復(fù)現(xiàn)，單次咯血量超過(guò)50 mL或24 h咯血量超過(guò)200 mL。按照患者術(shù)后隨訪(fǎng)期間咯血復(fù)發(fā)情況，將其分別納入復(fù)發(fā)組、未復(fù)發(fā)組，整理兩組患者基線(xiàn)臨床資料、檢測(cè)指標(biāo)等進(jìn)行比較，采用SAS 9.4進(jìn)行分析，將單因素分析中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素納入Logistic多因素回歸分析，總結(jié)影響非腫瘤性大咯血介入栓塞術(shù)治療后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分組結(jié)果

183例患者中，共有68例于術(shù)后1年內(nèi)咯血復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為37.16%。復(fù)發(fā)者均經(jīng)再次介入栓塞治療后成功止血，此后隨訪(fǎng)未再見(jiàn)復(fù)發(fā)。

2.2 單因素分析

復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組供血?jiǎng)用}數(shù)量、動(dòng)-靜脈分流狀態(tài)、病灶肺葉分布狀態(tài)、支氣管擴(kuò)張狀態(tài)、空洞灶狀態(tài)、術(shù)后病灶進(jìn)展?fàn)顟B(tài)以及血尿酸水平、紅細(xì)胞分布寬度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 多因素分析

Logistic多因素回歸分析示，多支動(dòng)脈供血、動(dòng)-靜脈分流、病灶肺葉分布≥4葉、支氣管擴(kuò)張、空洞灶、術(shù)后病灶進(jìn)展以及血尿酸≥416.5 μmol/L、紅細(xì)胞分布寬度≥13.5%均為影響非腫瘤性大咯血介入栓塞術(shù)治療后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

咯血的發(fā)生機(jī)制主要包括三個(gè)方面，一是炎癥侵蝕動(dòng)脈管壁所致肺動(dòng)脈閉塞、支氣管動(dòng)脈擴(kuò)張出血，二是病灶壞死形成空洞、周?chē)鷦?dòng)脈壁薄弱形成假性動(dòng)脈瘤并在劇烈咳嗽或體位改變時(shí)破裂出血，三是肺循環(huán)高壓及各類(lèi)先天性血管發(fā)育異常所致肺部出血[6-7]。而介入栓塞可在避免支氣管與肺組織壞死的前提下，有效阻斷來(lái)自支氣管循環(huán)與肺循環(huán)的動(dòng)脈出血，達(dá)到治療目的[8]。

表1 復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組基線(xiàn)臨床資料對(duì)比（n/%）

表2 影響非腫瘤性大咯血介入栓塞術(shù)治療后復(fù)發(fā)的多因素回歸分析結(jié)果

然而，患者術(shù)后咯血復(fù)發(fā)仍較為常見(jiàn)，如何有效預(yù)防咯血復(fù)發(fā)以改善患者預(yù)后質(zhì)量，仍是目前臨床關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題[9]。此次結(jié)果顯示，患者術(shù)后1年復(fù)發(fā)率高達(dá)37.16%，與過(guò)往報(bào)道數(shù)據(jù)一致[10-11]，雖然患者經(jīng)二次介入栓塞治療后均未見(jiàn)復(fù)發(fā)，但咯血復(fù)發(fā)及二次介入治療帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)不容忽視。

通過(guò)多因素回歸分析，可以發(fā)現(xiàn)，多支動(dòng)脈供血可導(dǎo)致患者術(shù)后咯血復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)上升3.497倍，其原因與非支氣管動(dòng)脈易在栓塞過(guò)程中遺漏有關(guān)，同時(shí)，在支氣管動(dòng)脈栓塞后，非支氣管動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的形成也可使其成為新的出血源，進(jìn)而在短期內(nèi)造成咯血復(fù)發(fā)[12]。因此，在介入栓塞術(shù)中，除重視雙側(cè)支氣管動(dòng)脈造影外，強(qiáng)調(diào)患側(cè)肋間動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈等非支氣管動(dòng)脈的造影也同樣重要。動(dòng)-靜脈分流的存在意味著支氣管動(dòng)脈在呼吸性支氣管水平與肺動(dòng)脈吻合，術(shù)中為避免栓子進(jìn)入肺靜脈，往往需選取較大的栓塞材料，可能造成末梢小血管栓塞不徹底，為咯血復(fù)發(fā)埋下了隱患[13]。

病灶肺葉分布≥4葉、空洞灶均意味著肺損毀程度大，此時(shí)嚴(yán)重纖維化和鈣化的病變區(qū)域血供極為豐富，在介入栓塞術(shù)后可迅速建立側(cè)支循環(huán)，成為新的出血源，此外，支氣管擴(kuò)張可加劇血管增生、擴(kuò)張及破裂出血，而栓塞后胸痛所引發(fā)的呼吸急促、咳嗽，也是造成血管再次破裂的重要內(nèi)在因素[14-15]。

最新研究發(fā)現(xiàn)，血尿酸和紅細(xì)胞分布寬度與多種肺部疾病的病情嚴(yán)重程度、預(yù)后質(zhì)量密切相關(guān)[16]。本研究中血尿酸≥416.5 μmol/L、紅細(xì)胞分布寬度≥13.5%者有著更高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，血尿酸水平與右心功能亦具有密切關(guān)聯(lián)，復(fù)發(fā)組較高的血尿酸水平往往伴隨著右心室增大、左心室相對(duì)變小等病理改變，此時(shí)其局部血管收縮能力增強(qiáng)，血管破裂風(fēng)險(xiǎn)也隨之上升[17]。紅細(xì)胞分布寬度的增加也伴隨著肺血管緊張度的上升[18]，而介入栓塞術(shù)難以有效控制源于肺動(dòng)脈的出血，也是造成患者咯血復(fù)發(fā)率居高不下的重要原因。

綜上所述，介入栓塞術(shù)治療非腫瘤性大咯血效果確切，但患者咯血復(fù)發(fā)率較高且原因復(fù)雜，在全面觀察患側(cè)肺葉動(dòng)脈血供的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)肺外體循環(huán)供血支、病變病理血管床的栓塞，并根據(jù)患者病變特點(diǎn)、危險(xiǎn)因素設(shè)定個(gè)體化治療策略，對(duì)于保證治療成功率、控制術(shù)后復(fù)發(fā)率有著重要意義。